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Manejo médico de pacientes con

síndrome diarreico

Dr. Jacinto Santiago Mejía

Depto. de Farmacología, Facultad de Medicina, UNAM.

Abril de 2010

Caso clínico…

Caso clínico… Bebé con diarrea y: • Orina, poca o nada, • Pérdida de peso •

Bebé con diarrea y:

Orina, poca o nada, Pérdida de peso Boca seca, Ojos hundidos, sin lágrimas. Fontanela anterior deprimida (mollera hundida). Irritación, letargo, ... • Disnea, tiros intercostales… • Pulso débil, sed intensa

Fisiopatología de la diarrea:

Fisiopatología de la diarrea: Al dañarse la pared intestinal: - Daña la absorción - Se pierden

Al dañarse la pared intestinal:

  • - Daña la absorción

  • - Se pierden líquidos, en grandes cantidades - Ocurre hipotensión, choque y daño renal

  • - Finalmente la muerte de más de 2 mill de niños en América Latina, Asia y Africa.

Manejo médico estándar

1. Terapia de hidratación vía oral

  • 2. Manejo nutricional

  • 3. Antibióticoterapia

  • 4. Médidas generales y comunitarias

La estrategia mejor:

Reposición de líquidos y electrolitos

Plan A, hidratación vía oral:

El líquido ofrecido debe tener las sales que se pierden en mayor proporción durante la diarrea.

Administrar en cantidad adecuada al volumen de pérdida (1 tasa por c/evacuación, con

una cucharita).

Debe ser administrado desde el comienzo y mientras continúe la diarrea.

La estrategia mejor: Reposición de líquidos y electrolitos • Plan A, hidratación vía oral: – El
La estrategia mejor: Reposición de líquidos y electrolitos • Plan A, hidratación vía oral: – El
La estrategia mejor: Reposición de líquidos y electrolitos • Plan A, hidratación vía oral: – El

Solución oral:

Para prevenir y tratar la deshidratación por diarrea de

cualquier etiología y a cualquier

edad.

La OMS, UNICEF y todos los servicios de salud recomiendan hidratación con fórmula a base de:

agua, electrolitos (sodio, potasio,

 

cloro, bicarbonatos, citratos) y glucosa (como facilitador del transporte de sodio),

En México: Vida Suero Oral. Existe la capacidad para que

todas las personas tengan

acceso.

En caso contrario, para un litro de agua hervida:

½ cucharadita de sal

½ cucharadita de bicarbonato

3-4 cucharadas soperas de azúcar

Jugo de dos limones o naranjas (fuente de citrato)

Solución oral: • Para prevenir y tratar la deshidratación por diarrea de cualquier etiología y a

Transportar al niño a ver un médico

si. .

.

Existen Signos Graves:

  • 1. No puede o no quiere tomar líquidos.

  • 2. Si está vomitando bastante.

  • 3. Ausencia de orina durante 6 horas.

  • 4. Presencia de sangre en la diarrea, y fiebre alta.

  • 5. Si la diarrea dura más de 2 días.

Hay muchas causas de diarrea. Si el niño sigue mal, debe ver a un

médico, en forma urgente.

Transportar al niño a ver un médico si. . . Existen Signos Graves: 1. No puede
Transportar al niño a ver un médico si. . . Existen Signos Graves: 1. No puede

Ejercicio sobre síndrome diarreico, principalmente

infeccioso

Causa?

Tipos de diarrea?

Cuáles son susceptibles a tratamiento antimicrobiano?

Qué opciones farmacológicas tenemos?

Qué medidas generales implementaría usted?

Alguna medida nutricional, vitaminas o minerales?

Cuál es el impacto que tiene este manejo, en particular la hidratación oral,

sobre la morbilidad y mortalidad?

Síndrome diarreico

Evacuaciones numerosas de baja consistencia,

generalmente líquidas. Tipos, según su mecanismo:

I. Diarrea acuosa aguda (no inflamatoria) II. Síndrome disentérico (inflamatoria)

III. Penetración, a través de la mucosa, al sistema

reticuloendotelial

Otras diarreas. Diarrea persistente

Tipos de diarrea

  • 1. Acuosa aguda (80%). Duración usual 7 días, en ocasiones hasta 14. Contenido acuoso, sin sangre visible: “agua de arroz”. La más asesina; el manejo adecuado puede prevenir el 100% de muertes. Un ej: cólera.

  • 2. Disentérica (10%). Causa: toxinas bacterianas (o parasitarias) dañan la mucosa intestinal. Capas de tejido dañado (moco), proteínas y sangre aparecen en las heces. Los síntomas incluyen pérdida de peso rápida, anorexia. Puede ser mortal. 80% prevenible. (ej., desintería por Shigellae, Entamoeba histolytica, etc).

  • 3. Persistente (10%), generalmente es parasitaria, otras causas: intestino irritable, hipertiroidismo, sx carcinoide, fármacos, etc. Inusualmente tarda largos periodos (al menos 14 días). Inicia como un cuadro agudo o disentérico, una vez iniciado es difícil de quitar. Se pierde peso de manera significante. La muerte es 80% prevenible (ej., Cryptosporidium parvum)

Tipos de diarrea 1. Acuosa aguda (80%). Duración usual 7 días, en ocasiones hasta 14. Contenido
Tipos de diarrea 1. Acuosa aguda (80%). Duración usual 7 días, en ocasiones hasta 14. Contenido

Causas infecciosas: ingestión de ciertos virus bacterias o

parásitos presentes en la comida o agua

Rotavirus

Causas infecciosas: ingestión de ciertos virus bacterias o parásitos presentes en la comida o agua •

Enterotoxigenic E. Coli Shigellae Salmonellae Vibrio Cholerae Campylobacter jejuni Cryptosporidium

Causas infecciosas: ingestión de ciertos virus bacterias o parásitos presentes en la comida o agua •

E.Coli

Protozoarios

Giardia

Entamoeba

Causas infecciosas: ingestión de ciertos virus bacterias o parásitos presentes en la comida o agua •
Causas infecciosas: ingestión de ciertos virus bacterias o parásitos presentes en la comida o agua •

Diarreas, Factores Predisponentes:

  • 1. Diseminar causas (virus, bacterias o parásitos) con utensilios, manos, moscas

  • 2. Manejo inadecuado de excretas. Favorece el contacto físico

  • 3. Alimentos sin refrigeración

  • 4. Lactancia inadecuada:

No cumplir con la lactancia

exclusiva en los primeros 4-6

meses Descontinuarla antes del año

– – Uso inadecuado de viverones

  • 5. Educación insuficiente

  • 6. Factores del hospedero

Inmunosupresión

Infecciones agudas (p.ej., sarampión)

Desnutrición

Distribución mundial de muertes (en miles) causadas en niños menores de 5 años en el año 2000

Amebiasis o amebosis

Como fundamento para la revisión del uso de:

1.Metronidazol

2.Quinfamida,

3.Yodohidroxiquinoleína

4.Nitazoxanida

5.Para casos de diarrea bacteriana, véase fármacos específicos

Amebiasis

Agente etiológico

Entamoeba histolytica Reservorio

hombre Elemento infectante

quiste tetrágeno Hábitat intestino grueso

Síndrome disentérico

Evacuaciones numerosas, compuestas por moco y sangre, acompañadas de fiebre, ataque al estado general, dolor abdominal (cólicos), pujo y tenesmo (sensación imperiosa de seguir haciendo).

Mecanismo: destrucción inflamatoria o citotóxica de la mucosa colónica, fundamento de su presentación clínica.

Síndrome disentérico • Evacuaciones numerosas, compuestas por moco y sangre, acompañadas de fiebre, ataque al estado
Síndrome disentérico • Evacuaciones numerosas, compuestas por moco y sangre, acompañadas de fiebre, ataque al estado

Pujo

Tenesmo

Formas clínicas

Asintomático, lo más común (portadores sanos ?)

Sintomático

Intestinal ( colon y recto)

síndrome diarreico disentérico ( diarrea con

sangre)

diarrea crónica no disentérica

Extraintestinal (metástasis vía sanguínea o linfática)

Hepático:” Absceso

hepático amebiano”

otros: pulmón, cerebro, corazón, piel , etc.

Amebiasis intestinal

dos tipos

disentería aguda

diarrea mucosa con sangre (amebas con glóbulos rojos), dolor abdominal, perdida de peso , pujo y tenesmo rectal

diarrea crónica no disentérica

Evolución en Px asintomáticos, la infección puede continuar sin síntomas clínicos por semanas o meses

puede resolverse espontáneamente (autolimitada)

Amebiasis intestinal

úlceras en colon (“botón

de camisa”)

bordes elevados, bien definidos, fondo limpio, linfocitos, células plasmaticas, neutrófilos ,

mayor compromiso

necrótico en submucosa

complicaciones

perforación (perinonitis)

amebomas fístulas (masa granulomatosa palpable)

megacolon tóxico

Amebiasis intestinal • úlceras en colon (“botón de camisa”) – bordes elevados, bien definidos, fondo limpio,

Fig 2. Amoebic colitis

Amebiasis intestinal, diagnóstico

Parasitológico

examen directo al fresco coproparasitológico de concentración

una o más muestras PAF y o Teleman

raspado de úlceras (trofozoítos) biopsias de úlceras (trofozoítos) antígenos en diversas muestras PCR en diversas muestras

Amebiasis Extraintestinal

Amebiasis hepática

hígado (absceso hepático

amebiano)

 

zona de lisis tisular

complicaciones del absceso hepático

 

ruptura a peritoneo, pleura, bronquio, pericardio, piel

Síntomas

 

Ataque al estado general (astenia, adinamia, anorexia)

dolor opresivo en hipocondrio derecho

signos

 

hepatomegaliadolorosa

tos, fiebre, leucocitosis

Amebiasis hepática • hígado (absceso hepático amebiano) – zona de lisis tisular • complicaciones del absceso

Absceso hepático amebiano roto a cavidad pleural

Amebiasis hepática, diagnóstico

Clínico

periferia de la lesión en zona de tejido sano

técnicas por imagen

ecografía, TAC punción hepática líquido achocolatado (tejido hepático necrotico) , en la

aparecentrofozoítos

serología

Ig G en suero ( ELISA, IET) importante en países de baja prevalencia, valor predictivo positivo del test (VPP) de dudosa interpretación en Chile

Amebiasis Cutánea

generalmente en zona perianal síntomas y signos

úlcera dolorosa de bordes bien definidos, con eritema alrededor

crecimiento rápido, de sangrado fácil

Fármacos útiles en el tratamiento de la

amibiasis

Amebicidas luminales Diyodohidroxiquinoleina (iodoquinol) Quinfamida Otras alternativas:

Paromomicina, eritromicina: amebicidas directos

Amebicidas tisulares (de acción sistémica, intestinal y extraintestinal)

nitroimidazoles: metronidazol, tinidazol, secnidazole Nitazoxanida

Farmacoterapia de la amibiasis

Infección

Fármaco

Dosis en adultos

Dosis en niños

Comentario

Colonización

Iodoquinol

  • 650 mg, tres veces

10 mg/kg 3 veces al

 

intestinal

al día por 20 días

día por 20 días

asintomática-

Portador

Quinfamida

Dosis única

Dosis única

 
 

Metronidazol,

 

35-50 mg/kg/día dividido en 3 tomas por

 

Colitis amebiana

500-750 mg 3 veces al día x 7-10 días

  • 10 d.

Continuar con un curso de emebicida luminal

Tinidazol

2 g una vez al día, mejor tolerado que metronidazol

  • 50 mg/kg una vez al día

 

Metronidazol,

  • 750 mg 3 veces al

35-50 mg/kg/d en 3

 

día x 7-10 días

Absceso hepático

tomas x 7-10 d

amebiano

Tinidazol

2g una vez al día por 5 días

   

Medidas comunitarias

Saneamiento ambiental: adecuada eliminación de excretas, red de agua potable… Control de alimentos, manipuladores de alimentos Terapia a portadores

Educación a grupos de alto riesgo (evitar transmisión fecal oral)

Farmacología del metronidazol

Derivado imidazólico, tiene efectos antibacterianos contra

anaerobios (bacteroides y clostridios)

Amplia distribución tisular (exudado vaginal, líquido vaginal) , llega a LCR; se metaboliza en el hígado, excreción renal.

Vía admón: oral (inmediatamente después de las comidas),

también disponible para vía IV, vaginal y tópica. RAF: nausea, diarrea, estomatitis no se debe tomar alcohol: efecto disulfiram (antabus) efecto teratogénico en animales

Otros nitroimidazoles: tinidazol, secnidazol

METRONIDAZOL, antecedentes

Es un profármaco que difunde a todas las células y sólo se activa en organismos y células anaerobios.

Fue desarrollado contra T. vaginalis (1959)

Metronidazol vs E. histolytica, 1966; G. lamblia, 1970s.

En 1962, Px tx por vaginitis por tricomona cura de una gingivitis bacteriana.

Extendió su uso contra bacterias anaerobias. 1970: G como bacteroides, G + como clostridios.

METRONIDAZOL, antecedentes • Es un profármaco que difunde a todas las células y sólo se activa
METRONIDAZOL, antecedentes • Es un profármaco que difunde a todas las células y sólo se activa

Metronidazol: agente bactericida, amebicida y

tricomoniacida.

A pH fisiológico es no ionizado, puede penetrar bacterias y células incluyendo a las hospedero.

En micoorganismos y células susceptibles, genera radicales libres (nitroreductasa tales como ferrodoxina) los cuales tiene efectos tóxicos (p.ej., daño al ADN, inhibición en la síntesis de ácidos nucléicos).

Su espectro de actividad incluye a la mayor parte de las las bacterias anaeróbicas obligadas y a muchos protozoarios. Organismos q’ se desarrollan en un ambientes anaerobios: lumen intestinal, vagina, abscesos tisulares

Grampositivos como Clostridios, Eubacterium, Peptococcus, y Peptostreptococcus.

Gramnegativos como Bacteroides fragilis, Fusobacterium y muchas otras.

Además de Helicobacter pylori, E. histolytica, (principalmente trofozoitos, limitada contra quistes). T vaginalis, G. lamblia, y Balantidium coli.

La mayoría de eucariontes y eubacterias, carecen de dicho sistema (base de su toxicidad selectividad).

Metronidazol

reduce su grupo nitro la enzima ferrodoxina del parásito radicales libres que interfiere en el transporte de electrones y rompe biomoléculas como el DNA.

Metronidazol, usos

  • 1. Amebiasis intestinal, combinar con amebicida luminal (como diloxanida)

  • 2. Tricomoniasis urogenital

  • 3. Vaginitis no específica

  • 4. Giardiasis

Metronidazol, usos 1. Amebiasis intestinal, combinar con amebicida luminal (como diloxanida) 2. Tricomoniasis urogenital 3. Vaginitis
Metronidazol, usos 1. Amebiasis intestinal, combinar con amebicida luminal (como diloxanida) 2. Tricomoniasis urogenital 3. Vaginitis
  • 5. Contra cocos G + anaerobios, bacilos G- , bacilos G+ anaerobios (colitis por Clostridium difficile, asociada a antibióticos),

  • 6. Es eficaz en el Tx de abscesos (hepáticos, cerebrales, etc) que estos protozoarios y bacterias ocasionan

  • 7. Combinado con subsalisilato de bismuto y amoxicilina, es útil contra Helicobacter pylori.

  • 8. Útil en la profilaxis de infecciones (abdominales y pélvicas) quirúrgicas, y endocarditis por B. fragilis.

Fig 2. Amoebic colitis

Absceso hepático amebiano roto a cavidad pleural

Clin Chest Med 2002;23(2):309-28.

Metronidazol, efectos adversos de un Tx estándar:

750 mg vía oral 1 1 1/día × 10 días

Frecuentes: GI leves, cefalea, náuseas, boca seca, sabor metálico, malestar epigástrico, cólicos,.

Administrar con las comidas

Poco frecuentes: moniliasis bucal (infección de la boca por levaduras), vómitos, diarrea, disuria, orina oscura, leucopenia.

Raros: neurotoxicidad (pero son motivo de interrupción):

Metronidazol, efectos adversos de un Tx estándar: • 750 mg vía oral 1 – 1 –

neuropatía periférica: adormecimiento o parestesias; SNC:

vértigo, irritabilidad, convulsiones. Cuidado en enfermos del SNC.

DESCONTINUAR

Aunque no se conoce efecto teratogénico, se recomienda no usar en embarazo.

Interacciones importantes

Alcohol: reacciones tipo disulfuram (bochornos, cefalea,

náusea, vómito, cólicos abdominales, sudoración, etc.)

Evitar hasta 3 d después de terminado el metronidazol

El Tx concomitante con:

inductores del sistema enzimático de la oxidasa, incrementa su metabolismo y disminuye su t ½, (fenitoína, fenobarbital);

al contrario, inhibidores del sistema prolongan su t ½ (cimetidina,) carbamazepina y ciclosporina aumenta su toxicidad

Otros: anticoagulantes orales, litio

Quinfamida

Amebicida luminal o de contacto. Activo con trofozoítos y formas quísticas. Mecanismo de

acción desconocido. Es útil en el tratamiento del estado de portador asintomático.

Administración en dosis única. RAF: molestias gastrointestinales.

Quinfamide more effective than secnidazole; 239 children with asymptomatic intestinal amebiasis

randomized to quinfamide 4.3 mg/kg single dose vs. secnidazole 30 mg/kg single dose, 85% vs. 73% had 3 serial negative stool exams (Clin Drug Invest 2000 Aug;20(2):89)

Diyodohidroxiquinoleína

Amebicida luminal o de contacto. Activo con trofozoítos y

formas quísticas. Mecanismo de acción desconocido. Es útil

en el tratamiento agudo y crónico de amibiasis intestinal, en el estado de portador asintomático e infecciones de

Blastocystis hominis.

Contraindicado en enfermedad hepática, riesgo en el

embarazo categoría C, se excreta en la leche materna.

RAF: molestias gastrointestinales, iodismo (forunculosis, erupciones cutáneas, urticaria). Tomar después de las comidas, si exceder 1.95 g/día.

Evitar uso crónico y dosis mayores, se asocia con neuropatía óptica y periférica

Puede interferir con las pruebas de la función tiroideas

Nitazoxanida

Nitazoxanida y su metabolito activo, tizoxanida, tienen actividad antiprotozoaria. Debido a la interferencia con el transporte de electrones del sistema ferrodoxina oxidoreductasa, esencial para el metabolismo energético anaeróbico.

In vitro, inhiben el crecimiento de esporozoitos y quistes de Cryptosporidium parvum y trofozoitos de Giardia lamblia. Otros organismos susceptibles incluyen E. histolytica, Trichomonas vaginalis,

ciertas bacterias anaeróbicas y microaerófilas grampositivas y gramnegativas (p.ej., H. pylori).

Es útil en el tratamiento de la diarrea por microorganismos susceptibles, principalmente C. parvum y G. lamblia y, como una alternativa, en la diarrea por Clostridium difficile.

RAF: molestias gastrointestinales.

Interacciones: no precisadas, pero serían las derivadas de su unión importante a proteínas plasmática.

Lecturas recomendadas

Canavan A, Arant BS Jr. Diagnosis and management of dehydration in children. Am Fam Physician 2009;80(7):692-6.

World Health Organization. 1998. The Epidemiology and Etiology of Diarrhea.

Petri et al. Enteric infections, diarrhea, and their impact on function and development. J Clinical Invest 2008;118:1277-99.

Guía de Farmacología y Terapéutica. Rodriguez-Carranza R, Vidrio-López H, Campos-Sepúlveda AE (editores), 2a Ed, MacGrawHill-Interamericana, 2009. Capítulos 39 (para enfermedades gastrointestinales y principios de quimioterapia), 43 (para antiamibianos) y 46 (para vitaminas).

Bercu TE, Petri WA, Behm BW. Amebic Colitis: New Insights into pathogenesis and treatment. Current Gastroenterology Reports 2007; 9:429433.