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El parto prematuro es la causa nica ms importante de morbilidad y mortalidad perinatal. Constituye, por lo tanto, el principal problema de salud pblica que un gineco-obstetra enfrenta en su prctica clnica.
Estudios en que se seala la incidencia de los partos pretrmino Autor Heinonen y cols., 1988 McGregor y cols., 1990a Rush y cols., 1976 McKenzie y cols., 1994 Hobel y cols., 1994 Lyon y cols,. 1994 Tucker y cols., 1991 Rush y cols., 1978 N 31.778 202 9.458 2.139 2.654 11.046 13.119 21.064 Pretrmino (%) 4,2 4,5 5,1 6,8 7,6 8,1 11,0 11,1 Poblacin estudiada Kuopio, Finlandia Denver, EE.UU. Oxford, Inglaterra Dundee, Escocia Los ngeles, EE.UU. Londres, Inglaterra Alabama, EE.UU. Ciudad del Cabo, Sudfrica
Total
91.460
7,5
Parto Prematuro EG 22 a 36 sem. 2000 11% 2001 10% 2002 12% 2003 14% 2004 13%
Parto Inmaduro
22 a 28 sem.
29 a 36 sem.
18%
82%
16%
84%
17%
73%
16%
84%
15%
85%
Si las
se
excluyen
las
congnitas, el 75% de las muertes perinatales y el 50% de anormalidades neurolgicas directamente a la prematurez, lo que ilustra la magnitud del
problema.
La MORBIMORTALIDAD NEONATAL de los prematuros es variable, dependiendo principalmente del peso y la EG al nacer y de las
Trastornos metablicos
Fibroplasia retrolental
2002 EG 22 a 24 25 a 28 29 a 32 33 a 36 Total N Nac vivos 65 128 290 1073 1556 N Fallec 65 103 126 85 379
RPM 33%
El parto prematuro se concibe hoy como un sndrome, es decir una condicin causada por mltiples patologas, cuya expresin ltima y comn denominador son las contracciones uterinas y dilatacin cervical iniciadas antes de las 37 semanas de gestacin.
Infeccin intraamniotica Isquemia tero-placentaria Malformaciones fetales Sobredistencion uterina Factores inmunolgicos Stress
Antecedentes de recin nacido de peso <2.500g Antecedentes de muerte fetal en embarazos previos Falta de control prenatal Talla menor que 1,50m Peso materno menor que 45kg Bajo nivel socioeconmico Etnia
Edad materna < 17 y > 35 Actividad fsica Tabaquismo / uso de drogas Perodo intergensico menor que un ao Anemia Hemorragia del primer trimestre Anomala uterina Miomatosis
Embarazo mltiple Polihidramnios Metrorragia del tercer trimestre Infecciones urinarias Diabetes Hipertensin Incompetencia stmico cervical Infeccin genital baja Ruptura prematura de membranas
Se basa en 3 pilares fundamentales: a) Edad gestacional entre 22 y 37 semanas b) Contracciones uterinas: 4 en 20 minutos c) Modificaciones cervicales:
El 35% de las madres que terminaron con un parto prematuro presentaron al momento de su ingreso a la maternidad un cuadro de amenaza en etapa inicial sin condiciones limitantes para intentar la detencin del parto.
En este grupo es factible el tratamiento antenatal con buenas posibilidades de xito.
Inicio de la enfermedad
Clnica
Nacimiento
Screening
AUD Estriol en saliva Vaginosis bacteriana Bacteriuria asintomtica Longitud cervical Fibronectina Reposo Cerclaje Antibiticos Progesterona
TTO. EFECTIVO?
Todas las intervenciones tienen los siguientes objetivos: Inhibir o reducir la fuerza y la frecuencia de las contracciones, retrasando el momento del parto, y Mejorar el estado fetal antes del parto pretrmino.
En los primeros estudios realizados en embarazos gemelares se sugiri que el reposo en cama poda ser til para prevenir el
Investigaciones recientes sugirieron que inyecciones semanales de 17 alfa hidroxiprogesterona seran efectivas para reducir el parto
Droga
Tratamiento de ataque
C/ampolla N amp/500ml 20 20 20
Isoxsuprina (Duvadilan) Etil-adrianol (Effortil) Orciprenalina (Alupent) Salbutamol (Ventolin) Fenoterol (Partusisten) Ritodrine (Ritopar)
3 amp/400ml 2
La evidencia terica y clnica disponible sugiere que en casos de refractariedad es preferible cambiar de medicamentos en vez de asociar un segundo tocoltico.
No existen bases tericas ni prcticas para el uso profilctico de beta agonistas orales en pacientes de riesgo o con trabajo de parto prematuro.
Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas (Indometacina) La indometacina es habitualmente utilizada por va oral o rectal, con una dosis inicial de 50 a 100mg sin superar los 200mg en las 24 horas. Cuando se administra indometacina se debe controlar el volumen del lquido amnitico, por ecografa, al inicio del tratamiento y a las 48-72 horas.
Algunos estudios han demostrado se asociacin con oligoamnios por disminucin del flujo renal fetal y cierre del ductus (50% por encima de las 32 semanas) cuando se utiliza por ms de 48 horas a dosis de 200mg. Debido a esto se desaconseja su uso por tiempo prolongado y se contraindica luego de las 32 semanas de edad gestacional.
Antagonistas de la oxitocina
ms.
El seguimiento a largo plazo de nios expuestos intratero a una dosis nica de corticoides demostr la ausencia de efectos adversos en el crecimiento. Los corticoides ms comnmente utilizados son betametasona administrando 12mg intramusculares cada 24 horas, con un total de 2 dosis y dexametasona (6mg intramuscular cada 12 horas: 4 dosis) Evidencias a nivel clnico y experimental han demostrado que los efectos beneficiosos de los corticoides se obtienen con un solo ciclo de administracin antes del nacimiento. La repeticin de los mismos se asocia con efectos adversos para el feto y el recin nacido. Entre stos se puede mencionar la restriccin del crecimiento uterino, alteraciones en el desarrollo cerebral, resistencia a la insulina y cambios en el eje hipotlamo-hipofisoadrenal.
Contraindicaciones para la inhibicin del parto prematuro Absolutas: - Infeccin ovular - bito fetal - Malformacin fetal incompatible con la vida - Patologa materna grave - Sufrimiento fetal - Trabajo de parto avanzado - Hemorragia grave
Contraindicaciones para la inhibicin del parto prematuro Relativas: - RPM - RCIU - Dilatacin mayor de 4cm - Sndrome hipertensivo severo - Madurez pulmonar fetal - Metrorragia
previos.
En pacientes con antecedentes de parto de pretrmino realizar tamizaje para vaginosis bacteriana y eventual tratamiento.
Utilizar la
uteroinhibidores, de
mimticos
indometacina y
para
postergar el parto 48 horas y administrar corticoides para reducir incidencia distress respiratorio hemorragia
intraventricular.
La evaluacin de niveles de fibronectina, y la medicin y las caractersticas del cuello uterino, seran buenos predictores para el parto pretrmino en pacientes con factores de riesgo con antecedentes.19