Agentes anestsicos y metabolismo cerebral

Dr. Mauro Roberto Hernndez Coutio Residente de Anestesiologa 3er ao

Agosto 2013

Antecedentes. Victor Horsley (1883).- ter

Objetivos de la clase. Revisin de:

Diferentes mtodos para medir el FSC y la TMC Efectos de los agentes anestsicos sobre el CMO2, Cmgl, FSC, autorregulacin y PIC

Tcnicas de medicin del FSC. Tcnica de marcacin y eliminacin residual. Tcnicas embolicas. Tcnicas autorradiogrficas. TEP Doppler transcraneal

Tcnicas de medicin del metabolismo cerebral. Diferencia del contenido arteriovenoso. Tcnica de la desoxigluosa

Los agentes anestsicos pueden afectar de manera dosis-dependiente la fisiologa cerebral, y producir un desacoplamiento entre la tasa metablica cerebral y el FSC, o influir a travs de cambios en la termorregulacin del FSC y de la PIC.

Isoflurano. Vasodilatacin cerebral No afecta el FSC entre 0.6 y 1.1 CAM (1.6 CAM FSC doble) CMRO2 disminuye en 23% a 1 CAM No efectos txicos sobre el metabolismo cerebral (ATP y fosforeatina normales)

Isoflurano. Aumento PIC dosis dependiente

EEG
Inicio: aumento de frecuencia (15 -30 Hz) 1 CAM: lento 1.5 CAM: periodos de supresin elctrica 2 CAM: plano

No produce actividad epileptoide ni alteraciones en los potenciales evocados

Desflurano. Comportamiento farmacolgico similar al isoflurano Bajo coeficiente de solubilidad (0.42)

Sevoflurano. Mas cercano al agente anestsico ideal

baja pungencia (0.5) baja solubilidad sangunea (coeficiente de particin sangre/gas 0.6) rpida captacin y rpida eliminacin fcil y predecible control del plano anestsico un perfil cardiovascular y hemodinmico similar al del isoflurano metabolismo de 1.9 a 5% es el nico que no produce hepatitis no tiene como metabolito al acido trifluoroacetico no causa nefrotoxicidad puede ser vaporizado en vaporizadores convencionales adecuado costo-beneficio se puede administrar en cualquier patologa quirrgica y en cualquier tipo de paciente, sin interaccin adversa con frmacos utilizados en anestesiologa.

Anestsicos halogenados y FSC.-

Potencia relativa de anestsicos inhalatorios e intravenosos sobre el FSC con PaO2, PCO2 y PAM estable

Barbituricos. Ocasionan disminucin de la actividad del SNC y reducen el CMO2 de manera dosis dependiente. Cuando la dosis del barbitrico es suficiente para abolir la reaccin a estmulos nociceptivos, el FSC y el CMO2 han disminuido de 25 a 30%.

Si se aumenta progresivamente la dosis del barbitrico, el FSC disminuye alrededor de un 50% y el CMO2 disminuye hasta 52% de los valores basales (EEG isoelctrico).
ATP, Pcr, lactato y piruvato normales.

Barbituricos. Efectos sobre la PIC

CMO2 VSC PIC

Efectos sobre el EEG

Premedicacin: Act. 20 a 25 Hz, Volt. 75 a 100 mvolt Perdida de la conciencia: Act. 12 a 5 Hz, Volt. 100 a 150 mvolt Apnea y dep. cardiovascular: Act. Supresion elctrica alternados con frec. 8-12 Hz.

Efectos sobre los potenciales evocados

Disminucin progresiva en forma mas tarda que las observadas en el EEG, pero pueden ser registradas por mucho ms tiempo

Barbituricos (Resumen). Disminucin del FSC por vasoconstriccin Disminucin de la PIC Disminucin del CMO2 por lo que evitan que el descenso del FSC produzca isquemia cerebral (protectores cerebrales). Anticonvulsivantes Indicaciones:
Induccin y mantenimiento de la anestesia en pacientes con PIC elevada. Control de la PIC en casos de traumatismo craneoenceflico severo (TCE) o sndrome de Reye cuando otras medidas (hiperventilacin, manitol, etc.) han fracasado

Dosis:

Induccin de la anestesia: tiopental de 2 a 5 mg/kg I.V. Mantenimiento: de 1 a 3 mg/kg I.V. cada 20 30 minutos. Proteccin cerebral y control de la PIC (coma barbitrico) 15 a 30 mg/kg bolo I.V

Etomidato. Efectos circulatorios y metablicos:

Propiedades farmacolgicas similares a los barbitricos con menor depresin cardiovascular. Mismas indicaciones

PIC
Dsminuye en 45 a 48% con 0.2 mg/kg I.V.

Etomidato. Cambios en el EEG (4 etapas)

Aumento de la amplitud de las ondas alfa y aparicin de actividad teta intercalada. 30 a 40 seg. Desaparicin de la actividad alfa, el registro muestra ondas teta mezcladas con ondas delta. Aparicin de ondas delta. Periodos de supresin elctrica

Etomidato. Complicaciones:
Infusin continua: Inhibicin de la ACTH Mioclonias y movs tnicos de extremidades (no se asocian con patrn convulsivo)

Propofol. Con dosis de 2 mg/kg se observa:

Disminucin del FSC (de 26 a 50%) El consumo de oxgeno cerebral disminuye 18 a 36% La PPC desciende 20% La RVC aumenta un 53%.

Mantiene conservada la autorregulacin cerebral, as como la respuesta vascular cerebral al CO2. Disminuye la PIC en 32%, especialmente en pacientes con PIC elevada

Propofol. Accin sobre la actividad elctrica cerebral: similar al trazo EEG producido por los barbitricos. Potenciales evocados somatosensitivos y auditivos: aumenta su latencia y disminuye la amplitud.

Benzodiacepinas. 2 a 3 min de sedacin y perdida del conocimiento. Posteriormente sueo e hipnosis profunda en relacin a la dosis. Amnesia. Midazolam Disminucion del consumo de oxigeno cerebral y del FSC dosis dependiente (mantiene el acoplamiento). Efecto techo. Efecto protector vs isquemia cerebral. Midazolam.

No protege vs el aumento de la PIC producido por la IET

Ketamina. EEG: aumento de la actividad excitatoria a nivel talamo-lmbico que no se propaga a zonas corticales. Actividad lenta (delta) en el EEG Disminuye la actividad de los potenciales evocados visuales y auditivos Potente vasodilatador. Aumenta FSC (60%) no dependiente de la PPC ni de la PA.

Contraindicada en el paciente neuroquirurgico. (eleva: FSC, CMO2 y PIC)

Eltanolona. Metabolito natural de la progesterona.

0.5 mg/Kg: induccin anestsica rpida y agradable, seguida de recuperacin entre los 5 a 7 min (15 a 20 min con 1 mg/Kg ).
Disminuye el FSC y el consumo de oxgeno cerebral. Mantiene la autorregulacin del FSC. Conserva el acoplamiento entre el FSC y el metabolismo cerebral.

SE REQUIEREN ESTUDIOS ADICIONALES.

Analgsicos opioides.Se acepta en general que en humanos, los analgsicos opioides no ocasionan modificaciones en el FSC, consumo de oxgeno cerebral y de la PIC. Sin embargo, en ausencia de hipoventilacin, los analgsicos opioides pueden disminuir el FSC y la PIC

Relajantes neuromusculares. No despolarizantes. No tienen acceso al SNC y por tanto no afectan la fisiologa cerebral. Atracurio:
Laudanosina: estimulacin del SNC a dosis muy grandes. Util en ptes neuroquirurgicos con IRC asociada.

Succinilcolina:
Eleva la PIC (interaccin con las clulas fusiformes del musculo en el cerebro) Desacoplamiento entre el FSC y la tasa metablica cerebral de orig. Neurgeno (mediado por el metab. Cerebral)