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MALARIA
Agentes etiolgicos
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Ciclo de Vida
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Esquizogonia sangunea con periodicidad tpica (48 o 72 horas), al final de las cuales se produce la rotura simultnea GR parasitados con liberacin de los parsitos y de los catabolitos acumulados al torrente circulatorio. Se produce una crisis febril tpica, que es el principal sntoma de la enfermedad.
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Epidemiologa - 1
Poblacin infectada: 300-500 millones Mortalidad anual:1.5-2.7 millones Casos nuevos anuales: 10.000.000 Zonas consideradas endmicas (100 pases, 40% poblacin mundial)
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Epidemiologa - 2
90.2 % rea malrica P.vivax 63.3 % P. falciparum 36.3 % P. malariae 0.025 % P. ovale 1/15 aos.
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Epidemiologa - 3
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Epidemiologa - 4
En 2003 (Sivigila):
124.077 casos en Colombia 76.217 (61.43%) P. vivax 45.344 (36.54%) P. falciparum 2.516 (2.02%) mixta
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Diagnstico
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Diagnstico - 1
Historia
Epidemiolgica Antecedentes de infeccin Residencia en o visita a zona endmica Tiempo de permanencia Tiempo hasta aparicin de sntomas Cuadro clnico Fiebre Escalofro Malestar general
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Diagnstico - 2
Directos
Indirectos
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Gota gruesa y Extendidos de sangre Microscopa de Fluorescencia - QBC Deteccin de Antgenos Reaccin en Cadena de la Polimerasa - PCR
Serologa
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GG y Extendido
An son el estndar de Oro en el Dx de malaria Tincin con Giemsa (Romanovsky) Diferencia especies y estadios en ciclo de vida Parasitemia cuantificable Lmites de deteccin Extendido: 100 parasitos/uL Gota gruesa: 5 -20 parasitos/uL Requiere: equipo, entrenamiento, reactivos y supervisin Simple, barato pero laborioso Depende de la pericia del laboratorista
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GG y Extendido:
Exigencias
Lminas nuevas, sin grasa, sin rayones Alcohol 70% Algodn Lanceta estril Colorante filtrado Buffer con el pH controlado Sangre fresca
Puncin dedo Puncin del lbulo de la oreja (Taln) Puncin venosa
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GG y Extendido:
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GG y Extendido:
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GG y Extendido:
Interpretacin
Gota Gruesa
GR lisados Mayor volmen 0.25 l sangre/100 campos Elementos sanguneos concentrados Buena para tamizaje Positiva o Negativa Densidad de parsitos Dx de especie (entrenamiento, microscopio, coloracin)
Extendido
GR fijados en monocapa Menor volmen 0.005 l sangre/100 campos Diferenciacin de especie Ms tiempo de lectura Determina % de GR parasitados No es bueno para parasitemias bajas
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GG y Extendido:
Qu se observa?
Citoplasma de color azul Ncleo o puntos de cromatina de color rojo o violeta Vacuola traslcida Pigmento malrico marrn o negro
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GG y Extendido:
Qu se observa?
Hay formas compatibles con parsitos de malaria? Qu especie est involucrada y qu estadios estn presentes? Cuntos parsitos hay por uL de sangre?
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Citoplasma Azul
Anillo
Cromatina Roja
Pigmento Caf
Trofozoito
Esquizonte
Gemtocito
G.R. infectado
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Apariencia en GG - 1
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Apariencia en GG - 2
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Plasmodium falciparum
GR Infectados: tamao normal
Anillos: doble punto de cromatina; fromas appliqu; Infecciones mltiples en la misma clula
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Plasmodium vivax
GR Infectados: agrandados hasta 2X; deformados; (granulaciones de Schffner)
Anillos
Gametocitos: redondos-ovales
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Plasmodium malariae
Trofozoito: compacto
Trofozoito: Esquizonte: Forma tpica en 6-12 merozoitos; banda Pigmento grueso y oscuro
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Apariencia en extendido
Clula Tamao del Glbulo infectado Granulaciones
P. falciparum
Normal
P. vivax
Aumentado
P. malarie
Normal o menor de lo normal Ziemann
P. ovale
Aumentado, puede ser oval Schffner
Maurer
Schffner
Maduros.
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Trofozoitos
Estadio Trofozoito joven
P. falciparum
Cromatina peq citoplasma delicado, algunas veces doble. Slidos, Irregularmente redondeados, cromatina indistinta.
P. vivax
Citoplasma irregular, vacuolado, cromatina nica grande. Citoplasma irregular, cromatina gral/ aislada, grnulos finos de pigmento.
P. malariae
Citoplasma regular, cromatina nica tamao medio, forma en banda. Gral/ pocos, citoplasma redondeado compacto, gral/ oculta cromatina; pigmento relativa/ abundante, formas en banda.
P. ovale
Anillo peq, regular y compacto; vacuolado, una cromatina. Compacto, cromatina prominente, Presencia de pigmento.
Trofozoito Tardo
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P. falciparum
P. vivax
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Trofozoitos
P. ovale
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P. malariae
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Esquizontes
Estadio Esquizonte maduro
P. falciparum
8-24 o ms merozoitos, raro em sangre perifrica, cromatina uniforme, pigmento en masa nica oscura
P. vivax
8-24 merozoitos, usual/ 12-14, relativa/ grande, vacuola visible, pigmento granular y en grumos, presentes otros estadios
P. malariae
6-12 merozoitos, usual/ 8, cromatina prpura intenso, ovoide, vacuola visible, pigmento en acmulo compacto de grnulos, merozoito en roseta.
P. ovale
6-12 merozoitos, ocupa 2/3 partes del eritrocito, pigmento en masa nica.
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P. falciparum
P. vivax
P. malariae
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P. ovale
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Gametocitos
Estadio Gametocitos
P. falciparum
En forma semilunar o de banano, ncleo nico. Macro ms grande y delgado, pigmento y cromatina central. Micro ms gordos y plidos, pigmento en grnulos grandes y dispersos y cromatina difusa
P. vivax
Redondos u ovales, relativa/ grandes, con citoplasma uniforme, Pigmento barras pequeas irregular/ distribuido, cromatina abundante
P. malariae
Redondeados, compactos, abundante pigmento perifrico en grnulos redondos, cromatina en masa nica
P. ovale
Redondo u ovalado, parecido a P. vivax pero ms pequeo, grnulos de pigmento color caf oscuro
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P. falciparum
P. vivax
P. malariae
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P. ovale
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P. falciparum
Con lente 100x, seleccionar un rea con 10-20 Leucocitos/campo Contar las formas sexuales y asexuales en los campos hasta completar 100 leucocitos Asumir 8000 leucocitos/l
Contar el nmero de glbulos rojos parasitados y no-parasitados en el campo Contar formas sexuales y asexuales por separado Contar 500-2000 glbulos rojos (menos si la parasitemia es alta)
X 100
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Dx diferencial
Teniendo en cuenta su frecuencia en el pas son:
Dengue Fiebre tifoidea y paratifoidea Influenza Meningitis Septicemia Hepatitis Leptospirosis Fiebres recurrentes Fiebres hemorrgicas y Fiebre amarilla Tifus Encefalitis vricas Leishmaniasis visceral Gastroenteritis Tripanosomiasis.
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Errores en Dx
Calidad de la coloracin
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Errores tcnicos
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Otros errores
No pensar que puede ser malaria No hacer un examen de gota gruesa No investigar los antecedentes de viajes a regiones de malaria endmica No investigar antecedentes de transfusiones sanguneas Subestimar la gravedad Diagnstico parasitoscpico equivocado y exmenes de laboratorio incorrectos Ignorar las infecciones asociadas Pasar por alto la hipoglicemia No hacer un examen oftalmoscpico en bsqueda de hemorragias retinianas Diagnstico equivocado ( p ej. meningitis, encefalitis, gripe, dengue, etc.)
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Artefactos
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Residuos de Howell-Jolly
Anillos de Cabot
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Cuerpos de Pappenheimer
Cuerpos de Heinz
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Bartonella
Reticulocitos
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Babesia
Plaqueta superpuesta
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Microscopa fluorescente postcentrifugacin 50-20 uL de sangre en un capilar con Naranja de acridina Los parsitos se concentran por debajo de la capa de granulocitos Sensibilidad entre 55-84% Rpida, economiza tiempo
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QBC
til para analizar grandes nmeros de muestras Requiere centrifuga y colorantes especiales 3 desventajas principales
Dificultad para identificar especies y cuantificar Alto costo de capilares y equipos No se pueden guardar los capilares para referencia posterior o control de calidad
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Detecta la respuesta immunolgica del hospedero Los anticuerpos contra las formas asexuales aparecen algunos das despus de la invasin de los GR y pueden persistir por meses Pruebas positivas indican infeccin pasada No es til para decisiones de Tto
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Serologa
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Pruebas inmunolgicas para detectar antgenos especficos Kits commerciales disponibles como pruebas inmunocromatogrficas de diagnstico rpido (RDTs), usados con sangre Protena rica en Histidina 2 de P. falciparum (PfHRP-2) Lactato deshidrogenasa del parsito (pLDH) Monoclonales y policlonales para la captura del antgeno (Ag), especficos y pan-especficos No detectan infecciones mixtas Reaccin cruzada con factor reumatoideo
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Tcnica Molecular de identificacin de material gentico del parsito Usa sangre completa colectada en tubo con anticoagulante (200 l) o directamente sobre papel de filtro (5 l)
100% del DNA es extrado 10% del volmen de sangre es usado en la reaccin de PCR
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PCR
Umbral de deteccin
0.1 parasitos/l en sangre total o 2 parasitos/l en papel de filtro
Permite Dx definitivo de especie Puede identificar mutaciones y correlacionar con resistencia a drogas RT-PCR permite cuantificar Puede ser til en estudios epidemiolgicos Requiere equipo, reactivos y entrenamiento especializados
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Comparacin mtodos
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