Seminario Pancreatite Aguda Liga de Cirurgia Universidade Estadual Do Ceara

UNIV ERSI DA DE EST ADU AL DO CE AR Á
LI GA ACA DÊ MICA DE CIR URGI A E ANATOM IA
Thomas Yuri Nobre Mendes Feitosa

UNI VERSIDA DE ESTA DU AL DO CEA RÁ
LIGA ACADÊMIC A DE C IR URGI A E
ANATO MIA
Intr odução
A Pancreatite Aguda (PA) é um grupo de

distúrbios caracterizado por inflamação,
autolimitado e resolvido na imensa maioria dos
casos clinicamente. Entretanto, temos casos nos
quais há a presença de necrose peripancreática e
pancreática, e, associada à infecção, é
potencialmente grave e demanda cuidados e
abordagens especializadas, notadamente
cirúrgicas.
ANATO MIA
História
•Johann Georg Wirsüng - Descrição do Ducto pancreático principal(1642)
•Johann Conrad Brunner - primeira pancreatectomia em cão para

determinar se o pâncreas era um órgão vital (1683)
•Paul Langerhans – Descrição do pâncreas endócrino
•Reginald Fitz - Estudo clinico e patológico de 53 doentes com PA(1889)
•Eugene Opie – Etiologia da Pancreatite por Litíase Biliar (Ampola de

Vater) (1901)
•Simpósio de Marselha em 1963, e, posteriormente, em 1984,
•Simpósio de Atlanta (1992)

ANATO MIA
Incidência  Varia de 5,4 a 79,8 casos por 100.000

habitantes, respectivamente, na Inglaterra e Estados Unidos;
•No Ceará há a estimativa de 1300 casos

por ano
ANATO MIA
Mortalidade A mortalidade global, na PA, varia de 10 a 15%
•50% dos óbitos na fase precoce (14 dias iniciais);
Decorrem, principalmente, da Síndrome da Resposta Inflamatória

Sistêmica, secundária à necrose pancreática
•Óbitos remanescentes: Fase tardia, em função de complicações

infecciosas, também da necrose pancreática
ANATO MIA
85% a 90% dos casos - Inflamação pancreática com mínima disfunção

orgânica, com taxas de mortalidade < 2%
10% dos casos - Necrose no parênquima pancreático e nos tecidos

adjacentes, o que pode evoluir com infecção e, mais raramente, com as
complicações isquêmicas, obstrutivas, perfurativas e hemorrágicas das
vísceras circunvizinhas, com taxas de mortalidade entre 20 a 70%
ANATO MIA
A PA é o quinto diagnóstico etiológico de abdômen agudo mais

registrado nas salas de urgência de hospitais de referência e a quarta
causa de internação por abdômen agudo, em tais serviços.
ANATO MIA
Eti opat ogeni a

Etiologia
80% dos casos se devem à passagem de cálculo pelo ducto biliar

comum e o excesso de ingestão alcoólica;
10% dos casos se devem à causas não determinadas;
10% dos casos se devem à outras causas;

ANATO MIA
ANATO MIA
Patogeni a
•Deve-se à ativação inapropriada da Tripsina no pâncreas;
•A Tripsina ativada converte proenzimas em enzimas ativas ;
•Converte pré-calicreína em calicreína ativando os sistema das cininas

e da coagulação;
•Trombose e Inflamação;
•Proteólise, Lipólise e hemorragias teciduais;

ANATO MIA
Mecanismos de ativação Enzimática

•Obstrução dos ductos pancreáticos;
•Lesão primária das células acinares;
•Transporte intracelular defeituoso de Proenzimas;
•Álcool;
•Pancreatite Hereditária;
ANATO MIA
ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS
•Vazamento microvascular causando edema
•Necrose de gordura regional por enzimas lipolíticas
•Reação Inflamatória Aguda
•Destruição proteolítica do parênquima pancreático
•Lesão de vasos sanguíneos com subseqüente hemorragia

intersticial
ANATO MIA
AN ATO MIA
ANATO MIA
AN ATO MIA
•Localizado no espaço
retroperitoneal (Bolsa
Omental)
•Estende-se do
duodeno ao Hilo do
Baço
ANATO MIA
AN ATO MIA
Contato Posterior com:
•Veia Cava;
•Veia e Artéria Renais

Direitas;
•Veia Porta;
•Veia Renal Esquerda;
•Rim esquerdo;
•Glândula Suprarenal
esquerda.
ANATO MIA
AN ATO MIA
Contato Anterior com:
•Mesocolo;
•Estômago;
ANATO MIA
AN ATO MIA
Dividido em 5 partes:
•Cabeça;
•Colo;
•Corpo;
•Cauda;
•Processo Uncinado.
ANATO MIA
AN ATO MIA
Vascularização:
Arcada Anterior:
Artéria Hepática 
A. Gastroduodenal 
A. Pancreatoduodenal
Anterior Superior, 
anastomose com a A.
Pancreatoduodenal
Anterior Inferior (ramo
da mesentérica
superior)
ANATO MIA
AN ATO MIA
Vascularização:
Arcada Posterior
Artéria Hepática 
A. Gastroduodenal 
A. Pancreatoduodenal
Posterior Superior, 
anastomose com a A.
Pancreatoduodenal
Posterior Inferior (ramo
da mesentérica inferior)
ANATO MIA
AN ATO MIA
Vascularização:
•Artéria Pancreática
Inferior ( provém da A.
Dorsal ou da A.
Mesentérica Superior);
•Artéria Esplênica:
provê numerosos
ramos em grande
extensão do pâncreas
ANATO MIA
AN ATO MIA
Drenagem Venosa:
•Veia
Pancreatoduodenal
anterior inferior;
•Veia Esplênica
•Veias Ventrais e
Dorsais (Desembocam
diretamente na face
lateral da veia porta)(V.
Pancreática)
ANATO MIA
AN ATO MIA
OBS:
•Pode-se realizar pancreatectomia subtotal ligando as artérias

pancreatoduodenais superiores ou inferiores sem isquemia. A
secção de ambas as pancreatoduodenais superiores leva à necrose
duodenal;
•A A. Hepática pode ser ramo da mesentérica superior, passando

pela face posterior, podendo ser anastomosada durante a
Duodenopancreatectomia, causando eventual necrose hepática;
ANATO MIA
AN ATO MIA
Drenagem Linfática:
•Grupos Celíacos,
Suprapancreáticos,
Subpilórico,
Subhepático,
Mesentérico Superior,
Aórtico e Esplênico.
ANATO MIA
AN ATO MIA
Inervação:
•Nervos Simpáticos:
-Nervos Esplâncnicos
-Nervos Celíacos
(Nervo Vago direito
emite ramo para o
plexo (caminham ao
redor dos ramos
arteriais por todo o
pâncreas)
ANATO MIA
AN ATO MIA
OBS:
•O alívio da dor pancreática pode se dar por cirurgia por secção dos
troncos esplâncnicos e remoção parcial dos gânglios celíacos
ANATO MIA
AN ATO MIA
Sistema Ductal:
•Ducto Pancreático
Principal (Wirsüng):
•Ducto Pancreático
Acessório (Santorini)
ANATO MIA
AN ATO MIA
OBS:
Sistema de Ductos é anterior aos grandes Vasos pancreáticos, o

que permite extensas anastomoses longitudinais entre o pâncreas
e o tubo digestivo
ANATO MIA
APRESEN TAÇÃO
CLÍ NICA
Há 2 possíveis cursos para apresentação natural da Doença:
1- Resolução Rápida, geralmente em uma semana
2- Resolução Prolongada, dura semanas ou meses, com

intercorrências, podendo ser resolvida, deixar seqüelas ou
culminar em óbito.
ANATO MIA
APRESEN TAÇÃO
CLÍ NICA
Quadro doloroso (pode estar ausente) repentino, epigástrico
com irradiação para os flancos e dorso.
Ausência de dor é sinal de mal prognóstico, pois com

freqüência há choque circulatório ou estado comatoso.
Ruídos Hidroaéreos diminuídos

ANATO MIA
APRESEN TAÇÃO
CLÍ NICA
Dor à palpação profunda
Ausência de rigidez abdominal e dor à descompressão

(Blumberg)
Icterícia
ANATO MIA
APRESEN TAÇÃO
CLÍ NICA
Coagulação Intravascular Disseminada – Liberação de

proteases ativas na circulação
ANATO MIA
EXAMES
LABO RATO RI AI S
oHemograma
oGasometria
oUréia
oCreatinina
oGlicemia
oMedida da α-amilase sérica
oPCR (acima de 150mg/L sugestivo de necrose)

ANATO MIA
IMAG EN OLOGIA
Raio X contrastado:
Abcessos;
Estreitamento de alça;
Fístulas;
Sem indicação na estratificação da gravidade

ANATO MIA
IMAG EN OLOGIA
ANATO MIA
IMAG EN OLOGIA
ULTRASONOGRAFIA (US)
Valor:
- Exame das vias biliares
-Extensão peripancreática da inflamação
-Pseudoaneurismas (Doppler)
-Trombose Venosa (Doppler)
-Endoultrasonografia
ANATO MIA
IMAG EN OLOGIA
ANATO MIA
IMAG EN OLOGIA
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOCÓPICA
(CPRE)
-Contra-indicada na P.A Biliar Leve e na P.A não Biliar;
-Indicada na P.A com Colestase e Colangite

ANATO MIA
IMAG EN OLOGIA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)
- Padrão Ouro
-Diagnóstico de lesões
-Estratificação da doença
-Evidencia Complicações como necrose
-Orienta Punções, Aspirações e Intervenções Cirúrgicas

ANATO MIA
IMAG EN OLOGIA
ANATO MIA
IMAG EN OLOGIA
Demandas da TC Dinâmica com Contraste Iodado
- Diagnóstico Clínico Duvidoso;
-Hiperamilasemia, distensão abdominal;
-Febre, Leucocitose
-Pacientes com Índice de Ranson >3 e APACHE II >8;
-Agravamento Clínico
ANATO MIA
IMAG EN OLOGIA
ANATO MIA
IMAG EN OLOGIA
TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA (TC)
Critérios de Balthazar para

estratificação da P.A por TC
Contrastada em bollus
ANATO MIA
IMAG EN OLOGIA
COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA (CPRM)
•Exame Simples,
•Não Invasivo,
•Não requer meio de contraste
•Mesma eficiência que a CPRE.
•Usado na etiologia biliar bem definida

ANATO MIA
IMAG EN OLOGIA
COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA (CPRM)
ANATO MIA
ESTRATI FI CAÇÃO
CRITÉRIOS PROGNÓSTICOS
-Critérios Tomográficos de Balthazar
- Critérios de Ranson
- PCR
-Acute Physiology And Chronic Health Evaluation

(APACHE II)
-Classificação de Atlanta
ANATO MIA
ESTRATI FI CAÇÃO
Critérios de Ranson (P.A Alcoólica e Biliar)
ANATO MIA
ESTRATI FI CAÇÃO
-Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
(APACHE II)
ANATO MIA
ESTRATI FI CAÇÃO
-Proteína C Reativa (PCR)
-Valor de referência: até 10mg/L.
-Níveis acima de 150mg/L - Necrose pancreática

ANATO MIA
ESTRATI FI CAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO
DE ATLANTA
ANATO MIA
ESTRATI FI CAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO DE ATLANTA
•P.A BRANDA:
- Intersticial
- Edematosa
- Recuperação Completa
ANATO MIA
ESTRATI FI CAÇÃO
•P.A GRAVE:
- Disfunções Sistêmicas
- Desenvolve-se do fim da 1ª semana
- Necrose, hemorragia e coleções peripanceáticas
- Cursa posteriormente com Infecção, abcesos,

pseudocistos e ascite pancreática
ANATO MIA
ESTRATI FI CAÇÃO
ANATO MIA
ESTRATI FI CAÇÃO
“A classificação de Atlanta é simples e prática. Aponta,

precocemente, os casos graves, determinando a necessidade
de monitoramento invasivo, de cuidados intensivos e de
exames de imagem”
ANATO MIA
ALG ORI TI MO
ANATO MIA
TRATAMEN TO
CI RÚ RGIC O
ANATO MIA
IAP Guidelines for the Surgical

Management of Acute Pancreatitis
ANATO MIA
I.A.P GUIDELI NES

1- Mild acute pancreatitis is not an indication for pancreatic
surgery;
2 - The use of prophylactic broad-spectrum antibiotics reduces

infection rates in CT-proven necrotizing pancreatitis but may not
improve survival;
3 – FNAB (PAF) should be performed to differentiate between sterile and

infected pancreatic necrosis in patients with sepsis syndrome;
4 - Infected pancreatic necrosis in patients with clinical signs and

symptoms of sepsis is an indication for intervention including surgery
and radiological drainage;
ANATO MIA
I.A.P GUIDELI NES

5 - Patients with sterile pancreatic necrosis (FNAB negative)
should be managed conservatively and only undergo intervention
in selected cases;
6 - Early surgery within 14 days after onset of the disease is not

recommended in patients with necrotizing pancreatitis unless there are
specific indications;
7 - Surgical and other forms of interventional management should favor

an organ-preserving approach, which involves debridement or
necrosectomy combined with a postoperative management concept
that maximizes postoperative evacuation of retroperitoneal debris and
exudate;
ANATO MIA
I.A.P GUIDELI NES

8 - Cholecystectomy should be performed to avoid recurrence of
gallstone-associated acute pancreatitis;
9 - In mild gallstone-associated acute pancreatitis cholecystectomy

should be performed as soon as the patient has recovered and ideally
during the same hospital admission;
10 - In severe gallstone-associated acute pancreatitis, cholecystectomy

should be delayed until there is sufficient resolution of the
inflammatory response and clinical recovery;
ANATO MIA
I.A.P GUIDELI NES
11 - Endoscopic sphincterotomy is an alternative to

cholecystectomy, in those who are not fit to undergo surgery in
order to lower the risk of recurrence of gallstone associated acute
pancreatitis. There is, however, a theoretical risk of introducing
infection into sterile pancreatic necrosis
ANATO MIA
PRIN CIP AIS

PRO CEDI MEN TO S E
TÉCN ICAS
CI RÚ RG ICAS
ANATO MIA
TÉ CNI CA S C IR ÚR GIC AS
1 - NECROSECTOMIA PANCREÁTICA
E PERIPANCREÁTICA
-Evita a progressão da autólise
-A remoção das partes infectadas irá

evitar a libertação de toxinas para a
circulação responsáveis pela crise
sistêmica
Abordagem: Laparotomia mediana

ou transversal
Exposição do Pâncreas feita após a

divisão do ligamento gastro-cólico
ANATO MIA
E PERIPANCREÁTICA
-Debridamento do tecido necrosado
-Lavagem contínua e aspiração, com

colheita de material para Biopsia
-Evitar lesões vasculares maiores no

eixo mesentérico e esplénico, sendo
feita hemostasia cuidadosa com
pontos transfixivos
ANATO MIA
E PERIPANCREÁTICA
-A estratégia deve programar

laparotomias repetidas,
(relaparotomias).
-Marsupialização Pancreática :
Suturar à parede os bordos superior e

inferior do ligamento gastrocólico
seccionado, de modo a manter
exposta a loja pancreática
ANATO MIA
1 - NECROSECTOMIA PANCREÁTICA E PERIPANCREÁTICA
-Coloca-se sistema de perfusão -aspiração contínua peripancreática

e, lavagem contínua com soro fisiológico ( pelo menos 3 litros/dia ).
-A laparotomia será fechada parcialmente com uma prótese que,

facilitará as relaparotomias programadas e prevenirá a síndrome
compartimental abdominal e as suas repercussões hemodinâmicas
e ventilatórias
ANATO MIA
-Abcesso pancreático: Se não houver septicemia, Pode-se optar pela

drenagem percutânea orientada por TC ou US;
-No caso de sepse ou dificuldade técnica, mantém-se a drenagem

cirúrgica;
- A complicação hemorrágica tem indicação cirúrgica formal,

excetuando-se os casos de hemorragia limitada e possibilidade
técnica de localização e embolização arteriográfica quando a mesma
pode ser feita na mesma unidade hospitalar e o doente se apresenta
estável do ponto de vista hemodinâmico.
ANATO MIA
ANATO MIA
TÉCN ICAS
CI RÚ RG ICAS
2 – ANASTOMOSE CISTOGÁSTRICA
Resolutividade: Drenagem de
Pseudocisto
Abordagem Anterior: Masurpialização
Via de Acesso preferencial:
Laparoscópica
Laparotomia Transversa Supra-Umblical
Bordas Livres : Hutson
Sutura Circunferencial, facilita a

Hemostasia
ANATO MIA
TÉCN ICAS
3 –CI RÚ RG CISTO-JEJUNAL
ANASTOMOSE ICAS POR Y DE ROUX
Resolutividade: Drenagem de Pseudocisto
Abordagem Anterior: Masurpialização
Vias de Acesso preferencial:
Laparoscópica
Laparotomia Transversa Supra-Umblical
Estreitamento do Cóledoco: Derivação Biliodigestiva ao mesmo

tempo – Alcoolismo
Escolhida Alça Jejunal Proximal, 15 a 20cm do Ângulo Duodeno-

Jejunal
ANATO MIA
TÉC NIC AS
CIR ÚR GIC AS
3 – ANASTOMOSE
CISTO-JEJUNAL
por Y de Roux
ANATO MIA
TÉCN ICAS
4 –CI RÚ RG
Ressecção ICAS
de Pseudocistos
Alta Mortalidade
Indicações:
-Pseudocistos de etiologia pós traumática;
-Pseudocistos que invadem a intimidade do Baço ou causam

trombose da Veia Esplênica – Indicação esplenectomia com
pancreatecomia caudal
-Pseudocistos Associados à Hemorragia de grandes Vasos
- Recorrência de Pseudocisto já drenado

ANATO MIA
TÉC NIC AS
CIR ÚR GIC AS
4 – ANASTOMOSE PANCREATO-
JEJUNAL
Indicações:
-Estenoses Segmentares do ducto

pancreático com dilatação Ductal a
montante e estase;
-Preparada alça em Y previamente;
-Estenoses múltiplas obrigam a abertura

de todo o corpo do pâncreas
ANATO MIA
CON CLUS ÃO
ANATO MIA
ANATO MIA
Apesar de termos tido bastantes avanços nos

últimos anos na Cirurgia para resolução da
Pancreatite Aguda, o principal manejo continua
sendo o clínico.
ANATO MIA
BIBLIOGRAFIA
SANTOS JS; ELIAS JÚNIOR E; SCARPELINI S & SANKARANKUTTY AK. Pancreatite aguda:
atualização de conceitos e condutas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 266-282, abr./dez. 2003.
BARREDA CEVASCO, Luis Alberto, TARGARONA MODENA, Javier y RODRIGUEZ ALEGRIA,

César. Técnica quirúrgica para el tratamiento de la pancretitis aguda grave con necrosis: Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Rev. gastroenterol. Perú, oct./dic. 2002, vol.22, no.4, p.297-
303. ISSN 1022-5129.
BALTHAZAR EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH: Acute pancreatitis: Value of CT in
establishing prognosis. Radiology 1990;174: 331–336.
UHL et al.: IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis. Pancreatology,
2002; 2: 565–573
TOWNSEND Courtney M et al.. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern
Surgical Practice. Saunders; 18 ed, 2007.
SOUZA, Ary Pires . Pancreatite Aguda Necrótica. Análise de 41 pacientes. Rio de Janeiro, 1990.
18 i, 71 p.
ANATO MIA
OBRIGADO!

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LI GA ACA DÊ MICA DE CIR URGI A E ANATOM IA

Thomas Yuri Nobre Mendes Feitosa

A Pancreatite Aguda (PA) é um grupo de

•Johann Georg Wirsüng - Descrição do Ducto pancreático principal(1642)

•Johann Conrad Brunner - primeira pancreatectomia em cão para

•Paul Langerhans – Descrição do pâncreas endócrino

•Reginald Fitz - Estudo clinico e patológico de 53 doentes com PA(1889)

•Eugene Opie – Etiologia da Pancreatite por Litíase Biliar (Ampola de

•Simpósio de Marselha em 1963, e, posteriormente, em 1984,

•Simpósio de Atlanta (1992)

Incidência  Varia de 5,4 a 79,8 casos por 100.000

•No Ceará há a estimativa de 1300 casos

Mortalidade A mortalidade global, na PA, varia de 10 a 15%

•50% dos óbitos na fase precoce (14 dias iniciais);

Decorrem, principalmente, da Síndrome da Resposta Inflamatória

•Óbitos remanescentes: Fase tardia, em função de complicações

85% a 90% dos casos - Inflamação pancreática com mínima disfunção

10% dos casos - Necrose no parênquima pancreático e nos tecidos

A PA é o quinto diagnóstico etiológico de abdômen agudo mais

Eti opat ogeni a

80% dos casos se devem à passagem de cálculo pelo ducto biliar

10% dos casos se devem à causas não determinadas;

10% dos casos se devem à outras causas;

•A Tripsina ativada converte proenzimas em enzimas ativas ;

•Converte pré-calicreína em calicreína ativando os sistema das cininas

•Proteólise, Lipólise e hemorragias teciduais;

Mecanismos de ativação Enzimática

•Lesão primária das células acinares;

•Transporte intracelular defeituoso de Proenzimas;

•Necrose de gordura regional por enzimas lipolíticas

•Reação Inflamatória Aguda

•Destruição proteolítica do parênquima pancreático

•Lesão de vasos sanguíneos com subseqüente hemorragia

•Veia e Artéria Renais

•Veia Renal Esquerda;

•Pode-se realizar pancreatectomia subtotal ligando as artérias

•A A. Hepática pode ser ramo da mesentérica superior, passando

Sistema de Ductos é anterior aos grandes Vasos pancreáticos, o

1- Resolução Rápida, geralmente em uma semana

2- Resolução Prolongada, dura semanas ou meses, com

Ausência de dor é sinal de mal prognóstico, pois com

Ruídos Hidroaéreos diminuídos

Ausência de rigidez abdominal e dor à descompressão

Coagulação Intravascular Disseminada – Liberação de

oMedida da α-amilase sérica

oPCR (acima de 150mg/L sugestivo de necrose)

Sem indicação na estratificação da gravidade

- Exame das vias biliares

-Extensão peripancreática da inflamação

-Trombose Venosa (Doppler)

-Contra-indicada na P.A Biliar Leve e na P.A não Biliar;

-Indicada na P.A com Colestase e Colangite

-Evidencia Complicações como necrose

-Orienta Punções, Aspirações e Intervenções Cirúrgicas

Demandas da TC Dinâmica com Contraste Iodado

- Diagnóstico Clínico Duvidoso;

-Hiperamilasemia, distensão abdominal;

-Pacientes com Índice de Ranson >3 e APACHE II >8;

Critérios de Balthazar para

•Não requer meio de contraste

•Mesma eficiência que a CPRE.

•Usado na etiologia biliar bem definida

-Critérios Tomográficos de Balthazar