PRTESIS PARCIAL REMOVIBLE DRA.

EVELYN MARTNEZ

Los dientes desempean un papel fundamental en la esttica facial; la boca, junto con los ojos, es de hecho el principal componente de atraccin del individuo; por consiguiente en prtesis removibles, sean totales o parciales, la eleccin de la forma y de la dimensin de los dientes artificiales es crucial a los fines de un buen xito en el tratamiento protsico.

Paciente portadora de prtesis removibles, en la cual la forma, posicin y proporcin de los dientes artificiales anteriores,armonizan con los espacios somticos

De Van (1955)estableci que las variables relativas a los dientes a tornar en consideracin para una buena esttica en prtesis removibles las cuales son cinco: La posicin, que es establecida en base a los rodetes y a las pruebas fonticas; La proporcin, es decir la eleccin del ancho y el largo de los incisivos que deben estar en armona con las proporciones. Del rostro; La forma, sea de los dientes y del contorno gingival; La inclinacin, que es determinante para crear un efecto natural El brillo, que es elegido individualmente con la colaboracin del paciente

Es importante conocer los aspectos que determinan la correcta seleccin de dientes y su montaje, para conseguir el objetivo.

1.- El paciente sea informado de la prtesis que llevara en la boca y se solicite su colaboracin en condiciones de esttica.

2.- Se debe aportar el mayor nmero de datos tiles para que el laboratorio pueda cumplir con su misin. Una vieja foto a veces resuelve este problema.
3.- Mantener una va fluida de comunicacin entre la clnica y el laboratorio para resolver con xito los problemas que puedan aparecer.

La decisin de emplear un tipo u otro de dientes, el tamao, la forma y la enca artificial, depender de ciertos factores:
Edad y sexo. Grupo anterior o posterior. Estado periodontal. Numero de dientes sustituidos. Relacin intermaxilar y oclusin. Antagonista. Tipo de labio y esttica. Estado y forma del reborde edntulo. Fisologa morfolgica. Deseos del paciente. Primero debemos conocer el tipo de material que reemplazar a los dientes naturales y sus ventajas e inconvenientes. Existe un gran abanico de dientes artificiales que podemos emplear, distinguindose por su anatoma, dureza, la gama de colores y el coste.

VENTAJAS Buena adhesin a las bases. Resistencia a la fractura. Permiten la distribucin de fuerzas verticales. Permiten el remodelado, los ajustes y un pulido fino. Aspecto esttico aceptable. Sus bases son rebasables. Reparables. Bajo costo. INCONVENIENTES Requiere cierto grosor para mantener la resistencia. Desgaste. Contraindicado en casos de dientes unitarios, cuando no se usen flancos de acrlico, en distancia intermaxilar comprometida, extrusiones de antagonistas, completas de porcelana, labios y filtrum finos. DESVENTAJAS Los remodelados y tallados debilitan los dientes. No pueden glasearse despus de tallar. Son abrasivos. Riesgo de soltarse el diente de la base. Fracturas. El diente recibe un claqueteo de la dentadura. Una oclusin defectuosa puede acelerar la reabsorcin del reborde seo.

Consiste en un pivote colado que se proyecta hacia oclusal sobre el cual se fijara el diente artificial a la estructura. Para construir el pivote: Se prueba y ajusta el diente a la base encerada en el modelo refractario. Se prepara un tnel a tubo dentro del diente de acrlico empleando fresas calibradas que permitirn usar pivotes plsticos calcinables que ajustaran con exactitud al tubo. El pivote puede tener una longitud de 1/3 o la distancia gingivoclusal. Los pivotes encerados emplean dientes de acrlico modelados sobre ellos, o dientes prefabricados preparados. Su uso est indicado en la sustitucin de uno o ms dientes en el grupo anterior o posterior (premolares) y preferentemente en clase III de Kennedy. VENTAJAS Estticos. Tiempo de trabajo de laboratorio reducido. Oclusin sobre acrlico. Bajo costo. DESVENTAJAS No es rebasable. Requiere un reborde edntulo sin absorber. El pivote facilita las fracturas del diente artificial. La base colada presenta un ligero movimiento intrusivo cuando no se pueden emplear apoyos. Contraindicada en espacios mesiodistales y oclusogingivales reducidos.

CARILLAS: laminados de porcelana o acrlico que se cementan o procesan con acrlico al soporte metlico. Indicados en overbites donde no es viable la colocacin de dientes de acrlico o de porcelana. VENNERS: Estructuras coladas que poseen una ventana hacia vestibular y elementos retentivos dentro, para sujetar el acrlico que conformara el diente en su aspecto bucal. Indicados cuando sean necesarios respaldos metlicos en el grupo anterior o caras oclusales coladas de Cr-Co, titanio, oro, en el grupo posterior. VENTAJAS Sustitutos resistentes y duraderos. Resuelven la falta de espacio interoclusal. Reparacin sencilla (veneres). DESVENTAJAS Esttica limitada. Dificultad en la seleccin del color. No son rebasables. El reborde edentulo debe estar bien cicatrizado y sin reabsorcin. Abrasin de dientes naturales por contacto con Cr- Co. Esttica de premolares comprometida.

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NUMERO DE DIENTES RESTITUIDOS Y ESPACIO REMANENTE Ausencia de incisivos centrales (uni y bilaterales) Ausencia de incisivos laterales (uni y bilaterales) Ausencia de incisivos (simtricos y asimtricos) Ausencia total del grupo anterior Combinaciones Se debe tomar en cuenta la anchura mesiodistal del tramo edntulo, los problemas periodontales y el eje de insercin. Por lo general, la anchura del espacio edntulo se mantiene constante. La migracin que presentan los dientes remanentes, en condiciones normales, es de progresin lenta, lo que puede variar si existen problemas oclusales, periodontales, traumatismos y ciertos hbitos

Cuando se trata de dientes unitarios, el que se ha de reponer debe presentar la anchura del diente contralateral y la longitud depender de la reabsorcin vertical del reborde alveolar. En caso de ausencias bilaterales de los incisivos centrales superiores se puede calcular el tamao del diente con la siguiente frmula:

Longitud del diente: longitud de la lnea de cabello- mentn/ 16 Anchura mesiodistal: anchura bicigomatica/ 16

En caso de ausencia unitaria se recomiendan dientes a tubo, carillas o veneres, ya que aadir una enca a un solo diente de acrlico compromete la esttica. Adems el eje de insercin y su relacin con los dientes contiguos puede contraindicar su uso. Los pacientes periodontales avanzados presentan a menudo el grupo anterior en forma de abanico (bucoversion y distolacion). El montaje de dientes debe estar en armona con la situacin del paciente, aunque estticamente no sea satisfactorio.

Cuando la anchura edntula mesiodistal es superior al tamao correcto del diente artificial empleado, ser difcil evitar diastemas una vez colocada la prtesis. Cuando el eje de insercin sea desfavorable se puede ver obligado a remodelar los dientes contiguos a la zona edntula, para poder asi insertar la prtesis y evitar sobrecargas sobre los dientes naturales.

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La forma del reborde alveolar, en sentido mesiodistal y vestibulolingual, puede condicionar el montaje y la seleccin de los dientes, y el empleo o no de enca artificial. La reabsorcin fisiolgica del reborde seo es lenta sin factores coadyuvantes. Por otra parte, si las exodoncias se deben a patologas crnicas como abscesos periapicales, enfermedad periodontal o traumatismos oclusales, el reborde seo puede presentar diferentes tipos de concavidad en funcin de la cantidad de destruccin sea. La solucin a estos posibles problemas depender de: El tipo de labio La lnea de sonrisa del paciente Dientes que se han de restituir

Con una concavidad vertical u horizontal excesiva, el empleo de enca artificial puede ser til, pero en caso de ausencias unilaterales est contraindicado. Las reabsorciones seas lineales se resuelven mejor con dientes de tubo, carillas o veneres, pero si es posible se recomienda usar enca artificial ya que es rebasable. Cuando no sea posible los dientes a tope debern ser elongados segn los casos.

ESTADO DEL REBORDE OSEO El montaje debe realizarse sobre el centro de la cresta. En caso de extremos libres aplanados se toma como referencia una lnea trazada entre la cspide del canino y el centro del trgono retromolar y el tubrculo maxilar. Si no existen contraindicaciones, se emplearan dientes de acrlico sobre una base de resina, con flancos hacia vestibular. La zona de frenillos debe estar aliviada. Si los rebordes estn aplanados se sugieren bases coladas. Es importante el color de la enca artificial.

En extremos libre, cuando los segundos y terceros molares antagonistas faltan, es recomendable reemplazar hasta el primer molar inferior (disminuye el efecto palanca). En clase III de Kennedy cuando se va a restituir un premolar o dos, se recomiendan dientes a tope o bases coladas. El empleo de flancos de acrlico es antiesttico para quienes tienen sonrisas amplias. Cuando existe poco espacio intermaxilar se pueden utilizar veneers. Se pueden plantear problemas con el tamao mesiodistal del diente que se ha de reponer debido al fenmeno de la deriva (anlisis con el paralelizador). Se pueden tallar los dientes contiguos a la zona edntula o colocar una corona.

Los investigadores sostienen que establecer una medida adecuada para los elementos dentales artificiales en armona con las otras caractersticas del rostro del sujeto en examen es de gran dificultad, sobretodo en los casos en que las referencias a los dientes naturales que estaban presentes (foto, modelos, datos previos a extracciones) falten completamente.

Las dimensiones de los dientes artificiales anteriores es la determinante esttica ms importante, en particular el ancho es ms significativo con respecto a la altura; Shillimburg et al calcularon que el 37% del espacio intercanino es ocupado por los incisivos centrales, que son entonces dominantes en la sonrisa, el 31% le corresponde a los incisivos laterales y el 32% a los caninos

Para definir las dimensiones del incisivo central maxilar se pueden utilizar diversas referencias. La La La La La distancia distancia distancia distancia distancia intercigomtica (Berry, 1905). interpupilar (Cesario y Latta, 1984). interalar (Scott, 1952). intercomisural (Silverman, 1967). intercantal (Lombardi, 1973; Levin,1978).

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Los estudios de Berry antes, de De Van y House sucesivamente, realizados sobre individuos de raza blanca, relacionaron el ancho del incisivo central superior con el dimetro bicigomtico, expresin de la mxima amplitud del rostro; entre estas dos anchuras existe una relacin de 1:16. El dimetro bicigomtico tambin fue relacionado con la distancia entre los dos caninos maxilares (medido entre los dos mrgenes distales) con la cual existira una proporcin de 1:3,3.

La proporcin entre esta medida Y el ancho del incisivo maxilar fue estudiada por Ceiario y Latta, quienes determinaron la proporcin de 1:6,6 en los individuos de raza blanca y de 1:7 en los de raza negra.

Scott fue el primero en establecer la correlacin de la distancia entre las alas de la nariz y la distancia entre los caninos (medida de cspide a cspide). Talproporcin fue despus estudiada y utilizada por otros autores; las bsquedas permitieron la construccinde un dispositivo de medida, con el cual es posible determinar la distancia interalar y reportarla sobre el rodete de cera; antes de enfilar los dientes.

Tomando los estudios de Willis, Silverman relacionla distancia entre las dos comisuras labiales y la distancia entre los caninos, medida entre las caras distales , hallando una correspondencia entre stos con mrgenes de error de :1:4 mm.

La determinacin de la anchura del incisivo central superior con este sistema prev la aplicacin en odontologa de la proporcin urea. Dicha regla, conocida y aplicada desde hace tiempo en geonfetra (teorema de Euclide), en el arte (Leonardo da Vinci) , en filosofa (Keplero) y en arquitectura (Le Corbusier) fue tomada en consideracin para la eleccin de las dimensiones de los dientes artificiales por Levin ,quien aplic los conceptos siguiendo las teoras de Lombardi.

La regla aplicada para la determinacin de la dimensin de los dientes demuestra que los incisivos centrales superiores estn en proporcin urea con los laterales y los caninos con los premolares.

Algunos autores afaman que no existe regla alguna que pueda aplicarse de manera eficaz para establecer forma, dimensiones y posicin de los dientes artificiales anteriores, y que el odontlogo y el tcnico dental tienen la mxima libertad artstica y pueden demostrar su sentido esttico. Hoy en da, esta teora resulta en gran parte superada y la mayor parte de los investigadores estn de acuerdo en sostener que el odontlogo y el tcnico dental, construyendo una prtesis, deben reconstruir la integridad del rostro; deben remplazar

Paciente con rostro cuadrado, sobre el que se combinan incisivoscentrales maxilares de forma cuadrada.

Para formas de rostros redondos, se escogen formas redondas de dientes incisivos entrales superiores.

Un rostro triangular requiere una forma de dientes artificiales triangulares.

una parte visible y funcional que se perdi, inspirndose en la naturaleza y, por ende, en las caractersticas que estaban presentes . Es entonces primordial obtener fotos de los pacientes de periodos previos a la etapa edntula o modelos en yeso que muestren la situacin avanzada. Williams. El autor estudi la forma de los dientes incisivos maxilares en numerosos sujetos humanos y en simios antropomorfos, estableciendo una clasificacin de las tres formas principales (cuadrada, ovalada, triangular) y las varias combinaciones entre stas.

Lombardi profundiz estas teoras y sugiri una disposicin y una forma de tipificar las varias categoras de sujetos: formas redondeadas y disposiciones inclinadas para los sujetos de sexo masculino; mrgenes incisales lineares y borde cervical cubiertos para las personas jvenes, mrgenes irregulares y bordes cervicales descubiertos para los ancianos.

Adems, para la esttica es importante no slo la forma del diente, sino tambin la que se confiere a los tejidos gingivales que rodean el elemento artificial: un modelado correcto contribuye a expresar mejor las caractersticas relativas al sujeto.

El color depende de:

Edad y sexo. En pacientes jvenes se presenta un tinte rosado por transparencia de la pulpa y los dientes ms claros debido a la dentina joven. Los adultos y los de la tercera edad presentan menos traslucidez incisal y los tonos predominantes son el amarillo y el marrn.

Los cuatro incisivos son ms claros que el resto de la dentadura. En el canino predomina el amarillo oscuro y por esto es el diente ms diferenciado. La posicin en la boca afecta el color a travs del reflejo de la luz, y es ms claro cunto ms anterior se encuentre el diente.

Los de porcelana son los ms estticos pero se contraindica su uso en PPR. Los dientes de acrlico sobre una base de acrlico son muy buenos, la nica dificultad es la toma de color. En la toma de color debemos humedecer los dientes de la gua y del paciente, mantener la vista relajada y contar con la participacin del paciente.

La luz que determina el color de los objetos est constituida por radiaciones electromagnticas. El ojo humano es sensible slo a la parte del espectro luminoso que comprende la longitud de onda desde 380 hasta 750 nm. La composicin de la luz es entonces la distribucin de las longitudes de ondas visibles, que varan enormemente segn la hora del da (en la maana prevalece el componente azul, al medioda el rojo), de la localizacin geogrfica, de la humedad, de la contaminacin atmosfrica. La determinacin del color de los dientes debera por ello ser siempre realizada utilizando una luz artificial constante