Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Neumona
Infeccin aguda del parnquima pulmonar + edad= + inicidencia CLASIFICACIN: NAC NAH NEUMONIA EN INMUNODEPRIMIDO NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACIN NACS
Definicin
NAC es una infeccin aguda del parnquima pulmonar que se manifiesta por signos y sntomas de infeccin respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografa de trax producido por dicha infeccin, y se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 das previos
Definicin ( Gua Peruana) La neumona adquirida en la Comunidad (NAC) es la inflamacin aguda del parnquima pulmonar producida por microorganismos y manifestada por signos de infeccin sistmica y cambios radiolgicos en pacientes que no han sido hospitalizados durante las ltimas 3 semanas.
Epidemiologa
Sexta Causa de Muerte en USA y primera causa en enfermedades infecciosas.
Am J Med 78:32-37 , 1985
En nuestro pas se inform como primera causa de muerte, representando el 12.7% de todas las causas registradas del ao 2001. El Ministerio de Salud report a la NAC como la tercera entidad nosolgica responsable de 21.414 hospitalizaciones (3.2% de hospitalizaciones) del ao 2003.
Ministerio de Salud - Oficina de estadstica e informtica. Informe Estadstico de Defuncin Informtica. 2001. Disponible en http://www.minsa.gob.pe/estadisticas/estadisticas/Mortalidad/092000DI00.htm
Etiologa microbiana
La prevalencia de microorganismos varia segn: edad, comorbilidad, gravedad de la NAC o necesidad de ingreso pero en 50% la etiologa es desconocida.
S. pneumoniae: + frecuente en cualquier nivel de gravedad Bacterias atpicas: + frecuentes en NAC menos grave Enterobacterias y Pseudomona: + frecuentes en NAC graves Legionella: 6-8% Infecciones polimicrobianas: frecuencia muy variable
Asociaciones:
Etiologa
Epidemiologa
El costo total para el cuidado de pacientes con Neumona esta en el rango entre 8.4 a 10 billones de dlares. El costo directo por caso de cuidado ambulatorio es 264 dlares que es 25 veces menos el costo de un Hospitalizado ( 6,652 a 7,500 dlares).
Diagnstico
Sntomas Tos con expectoracin purulenta Dolor torcico Disnea fiebre o hipotermia
Diagnstico
Utilidad controvertida de manifestaciones clnicas, exploracin fsica y pruebas de laboratorio. Solo en pacientes ambulatorios la presencia de tos, fiebre, taquicardia y la auscultacin de crepitantes aumenta la probabilidad de diagnstico radiolgico en 50%.
S. pneumoniae:
fiebre alta, mayor edad, esputo hemoptoico, dolor torcico, menos das previos de clnica.
S. aureus: antecedentes de Influenza. Mycoplasma: jvenes, cuadros leves, cifras mas bajas de leucositos. L. pneumophila: sexo masculino, alcoholismo, sntomas gastrointestinales Gram negativos:
neurolgicos.
Diagnstico
Rx de trax: til para diagnstico, localizacin, extensin, complicaciones y evolucin. No sirve para diagnstico etiolgico
PCR y Procalcitonina: solo como complemento de escalas pronosticas. Pulsioximetria: til en la evaluacin de gravedad Tomografa Microbiologa Hemocultivo Inmunologa: deteccin de Ag y anticuerpos
Variable
Signos, sntomas laboratorio y pruebas de
Implicaciones
Se puede aplicar a la mayora de los pacientes en la mayora de las ocasiones Se puede aplicar a la mayora de los pacientes en la mayora de las ocasiones Se puede aplicar a la mayora de los pacientes en la mayora de las ocasiones Otras opciones pueden ser mejor para algunos pacientes en determinadas circunstancias Se puede limitar a pacientes graves Se puede aplicar en pacientes con mala respuesta al tratamiento Otras opciones pueden ser de igual manera razonables Se puede aplicar a la mayora de los pacientes en la mayora de las ocasiones
Hemocultivos
Guas
ATS (1993)
4 grupos. Germen : Neumococo. Ambulatorios y Hospitalizados. nfasis en Tratamiento emprico. Neumona severa por Pseudomona no fue aceptada.
ATS (2001)
BASADO EN EVIDENCIAS.
Factores de riesgo de Infeccin por Neumococo resistente, infeccin por Gram (-) y riesgo para Pseudomona. Incluye co-morbilidad . El Gram y Cultivo en sospecha de resistencia. La radiografa se toma en todas las ocasiones.
5. Recomendar ATB de acuerdo a estratificacin. 6. Recomendacin de que dato clnico o de laboratorio incluir en tratamiento emprico
40
30 25 20 15 10 5 0
1990 1993 1995 1996-97 1997-98
Doern, et al. (1996) Antimicrob Agents Chemother 40(5): 1208-13 Thornsberry, C, et al (1998). Presented at the 6th International Symposium on New Quinolones
Neumococo en Latinoamrica
Sireva-Viga 1993-1999
4505 cepas invasivas en nios 6 aos Neumona 44.1% y meningitis 41.1 Serotipos (14, 6A/6B, 5, 1, 23F, 19F, 18C, 19A, 7F, 3, 9N y 4 ) Susceptibilidad a penicilina (%) Disminuida 28,6 14 y 23F responsables Intermedia 17,3 del 66,6% de la resistencia Resistencia 11,3
Di Fabio, Ped In Dis J 2001;20:959
n = 643 %
s
s r ran
524
119 66 53
81.5
18.5 10.3 8.2
H. influenzae
n = 605 -lactamasa + 16%
Moraxella catarrhalis
n = 275
-lactamasa +
76%
Cullota A, Kalter H, Delgado J, Gilman R, Facklan R et al. Antimicrobial susceptibillities and serotype distribution of S.pneumoniae isolates from a low socioeconomic area in Lima, Peru. Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology. 2002;9(6):1328-31. Ochoa TJ, Rupa R, Guerra H, Hernandez H, Chaparro E, Tamariz J, Wanger A, Mason EO Jr. Penicillin resistance and serotypes/serogroups of Streptococcus pneumoniae in nasopharyngeal carrier children younger than 2 years in Lima, Peru. Diagn Microbiol Infect Dis. 2005 May;52(1):59-64.
Factores de Riesgo
Resistente a Neumococo Edad Mayor de 65 aos. -lactmicos en los ltimos 3 meses. Enfermedad inmunosupresora. Alcoholismo. Co-morbilidad mltiple. Cuidado de nios. Infeccin por grmenes entricos Residencia en casa de reposo. Enfermedad cardiopulmonar subyacente. Co-morbilidad mdica mltiple. Terapia ATB previa. Riesgo de Pseudomona Dao estructural previo. Terapia con esteroides con > 10 mg de prednisona. Antibiticos ms de 7 das en el mes pasado. Malnutricin.
Factores de Riesgo
Sin embargo, tambin se presentan muchos cuadros de NAC sin factores predisponentes identificables.
Gua peruana
IDSA (1998)
Primera en evaluar Grado de evidencia. Incluye un solo grupo en hospitalizados. Primeros en mencionar al Neumococo resistente. Uso Liberal de fluorquinolonas. Necesidad de Gram y liberalizar el test de Legionella. Uso de PSI
Canadian (2000)
Todas las categoras incluyen Tto. para atpicos. No usan lactmico ni macrlidos solos. Enfatiza el neumococo resistente Define MIC y factores de riesgo Usa PSI y Gram.
Estratifica a los pacientes en 5 grupos segn su riesgo de fallecer a consecuencia del episodio de NAC. Al identificar pacientes con una probabilidad de muerte menor al 3% (clases I a III), esta escala es una herramienta til para la decisin de tratamiento ambulatorio.
Usan slo 4 variables y la edad para estratificar a los pacientes segn su probabilidad de muerte. Se ha validado tambin una simplificacin de esta escala en la que se excluye el valor de la urea para su aplicacin en el mbito de la Atencin Primaria (CRB 65)
C: Confusin U: Urea elevada R: Respiracin rpida (Frecuencia Respiratoria >30 x min) B: Baja presin arterial (Presin arterial <90/60 mm Hg) 65: Edad mayor de 65 aos. OJO: Existe el CRB 65 que ha sido validado en Europa
Enfermedad Coexistente
Enfermedad Neoplsica. Enfermedad Heptica Falla Cardaca Congestiva DCV
30 20 10 10
Hallazgos Radiolgicos/Laboratorio
pH < 7.35 BUN 30 mg/dl Na srico < 130 meq/lt Glucosa > 250 mg% Hto < 30% PpO2 < 60 mmHg Derrame Pleural
30 20 20 10 10 10 10
NEJM 1997,336,243:250
Score
Mortalidad 0.1%
Utilidad de PSI
Resultados preliminares del Estudio del Triaje de Neumona Adquirida en la comunidad en un servicio de Emergencia, indican que el PSI incrementa significativamente la proporcin de pacientes, de bajo riesgo con neumona, recibidos en emergencia que son tratados ambulatoriamente sin comprometer su evolucin.
Clin Infect Dis 2000, 31:347-82 Clin Infect Dis 2000; 31:383-421 J Gen Intern Med 2002;17(Supl 1):192
Comunitaria
9 19.3 1.9
Hospital
23 25.9 4.9
UCI
13 21.7 7.9
49.8
43.8
41.5
Socher:
I: 60 aos o menos sin comorbilidad
comorbilidad II: Tto. Ambulatorio con comorbilidad III: Hospitalizacin: a: Con Co-morbilidad b: Sin co-morbilidad
IV NAC grave:
Evaluacin de la gravedad
>65 aos Co-morbilidad Estado mental alterado FC 120 lpm FR 20 resp/min Rx Tx: NAC multilobar, cavitacin, derrame pleural SaO2 < 90% con FiO2 ambiental Comorbilidad descompensada Factores sociales/ adherencia al tto Segn factores de riesgo: Ninguno --> Manejo ambulatorio 1--> juicio clnico 2--> manejo intrahospitalario
NAC severa
Frecuencia respiratoria > 30/min. PaO2 /FIO2 < 250 200 para EPOC. Necesidad de ventilacin mecnica. Progresin radiolgica. Hipotensin. Necesidad de drogas vasoactivas por ms de 4 horas. Diuresis < a 20 ml/hora. Acidosis (ph < 7,3) CID Insuficiencia renal que requiera dilisis, Compromiso de otros parnquimas
Gua peruana
Test Diagnsticos
Diagnostica la presencia de Neumona. Evaluacin Inicial de la severidad. Identificacin del agente causal.
Test Diagnsticos
Chest 101:1005,1992
Test Diagnsticos
Radiografa de Trax. Recuento hemtico completo. Quimca sangunea. Oximetra del pulso. AGA.
Am Rev Respir Dis 148: 1418, 1993
Radiografa de Trax
An cuando los signos y sntomas son indicativos de Neumona, la radiografa de Trax debe realizarse para confirmar el diagnostico.
Segn Rx.
Neumona Alveolares
Klebsiella o Neumococo
Neumona Extensa
Bronconeumona
Neumona lobar
Bronconeumona
Absceso Pulmonar
Neumona Intersticial
Virus
Virus influenza A y B, adenovirus, VSR, rinovirus, etc Clamidia neumoniae y la Coxiela burnetti indeterminada
Tests Microbiolgicos
Test Gram. Hemocultivos. Cultivo de Esputo. Estudios serolgicos. Estudios de antgenos. PCR. Test Invasivos: ATT, BFC, ATTN, Biopsia pulmonar cielo abierto, Biopsia por Toracoscopa.
Test de Gram
Variabilidad en la sensibilidad (15-100%) y especificidad ( 11 a 100%).
West J MED 165: 197, 1996
Menos del 50% de los pacientes con NAC son capaces de producir un esputo de buena calidad (sin ATB previos, > 25 PMN y < 10 clulas epiteliales planas bajo lente de 100 aumentos
Cultivo de esputo
El rendimiento diagnostico vara de 20 a 79% (Prom. 56%). La sensibilidad y la especificidad son reducidas por contaminacin con la flora.
Hemocultivos
La ATS y la IDSA la recomiendan en todos los pacientes que se encuentran hospitalizados a pesar de ser positivos solo entre 5 a 16 %.
Clin Infect Dis 26:811, 1998
Diagnostico Serolgico
Organismo
Legionella pneumophila Mycoplasma pneumonia
Resultados Diagnsticos
Incremento 4 veces 1/256 Incremento 4 veces en FC Ig M Especifico. Aglutininas en frio >1/64 Incremento 4 veces en FC o titulo >1/64 Incremento 4 veces en MIF o Ig M > 1/16 o Ig G > 1/512
Sensibilidad (%)
40-60%
Especificidad (%)
96-99%
>90%
Clamydea pneumoniae
10-100% 40-95%
> 80%
Deteccin Antgenos
Organismos Espcimen
Esputo Suero Orina Esputo, BAL Orina BAL Muestra de garaganta
Sensibilidad (%)
42-90% 9-62% 0-58% 22-75% 55-90% 50-90%
Especificidad (%)
73-100% >90% >90% >90% >90% >90%
S. pneumoniae
L pneumophila Virus
1999
Inicio de la Terapia
El anlisis de hospitalizaciones por Medicare demostraron una asociacin entre el inicio de la terapia antimicrobiana dentro 4 horas luego de la llegada y mejora la evolucin.
Clinical Infectious Diseases 2003;37:1405-33
Estudio multicntrico de factores pronsticos en adultos hospitalizados por neumona adquirida en la comunidad Rev. Med. Chile 2006; 1357 - 1366
Estudio multicntrico de factores pronsticos en adultos hospitalizados por neumona adquirida en la comunidad Rev. Med. Chile 2006; 1357 - 1366
Tratamiento 2010
Falta de respuesta
No estabilidad clnica a los 3-4 das de tto ATB Persistencia de sntomas y signos de infeccin Factores predisponentes: gravedad inicial caractersticas del husped Microorganismo casual Marcadores de no respuesta: PCR
Falta de respuesta
Reevaluar al paciente + valores de biomarcadores + estudios de imagen para diagnstico
TRATAMIENTO:
Ampliar espectro microbiolgico (terapias combinadas) Ajustar segn resultado de estudios microbiolgicos
Vacunaciones
VACUNA ANTINEUMOCCICA +65 aos -65 aos si: Enf. Cardiacas crnicas Enf. Respiratorias crnicas Hepatopatas crnicas, DM, Alcoholismo crnico, portadores fistula CFLR, Esplenectomizados, anemia falc, inmunodeprimidos VACUNA ANTIGRIPAL Toda la poblacin salvo contraindicaciones
Neumona en ancianos
Mayor frecuencia pero disminuye como causa de muerte. Grmenes similares con aumento de gramnegativos. Escalas de gravedad + estado funcional Las guas recomiendan tratamiento para cubrir grmenes multiresistentes pero la evidencia recomienda realizar una valoracin individual en funcin de: estado funcional, riesgo de aspiracin y uso previo de antibiticos. Atencin a la Neumona por aspiracin debida a disfagia (hasta el 13% de los ancianos)
Neumona en ancianos
Tratamiento ambulatorio emprico con fluorquinolonas o betalactmico + macrlidos
Duracin: mnimo de 5 das segn las guas americanas y entre 7 y 10 das segn la gua britnica
Tratamiento adyuvante:
Corticoides Movilizacin precoz Deteccin de complicaciones especialmente cardiacas Prevencin de aspiraciones Correcta higiene oral
Criterios de Alta
Durante las 24 horas previo al alta, el paciente No debera tener ms de 1 de las siguientes caractersticas: