Cetoacidosis Diabética

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CETOACIDOSIS DIABTICA
Tuesday, October 01, 2013
Ponente: Jorge Luis Campos Zavala
Definicin
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La cetoacidosis diabtica es una de las complicaciones agudas severas de la diabetes mellitus. Se caracteriza por la trada bioqumica de: hiperglucemia > 300 mg/dL; acidosis metablica, pH < 7.3, HCO3 < 15; y cetonemia con cetonuria > 3 mmol/L.
CETACIDOSIS DIABTICA
Descripcin
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Se puede presentar en cualquier tipo de diabetes como debut, por falta de apego al tratamiento o asociada a una infeccin.
Se origina por: La deficiencia absoluta o relativa de insulina .(responsable del metabolismo de carbohidratos, grasas y protenas)
Activacin de las hormonas contrarreguladoras (glucgon, catecolaminas, cortisol, HC)que favorecen la formacin de cuerpos cetnicos y la acidosis
HIPERGLUCEMIA
CETONEMIA
ACIDOSIS METABLICA
CARACTERIZADO POR INSULINOPENIA ABSOLUTA O RELATIVA
Cetoacidosis diabtica
Incidencia anual de 4.6 a 8 por 1,000 personas Representa 5,000 a 10,000 hospitalizaciones por ao Mortalidad del 4 a 10%
Factores desencadenantes
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PROCESOS INFECCIOSOS (Respiratorios 20%, urinarios 47.5%, tejidos blandos 17.5%)25-55% OMISIN O USO INDECUADO DE INSULINA 15-30% TRASGRESIN DIETTICA DM DE RECIENTE INICIO 15-20% SIN FACTOR IDENTIFICADO 25%
Frmacos que pueden contribuir a la CAD
ESTEROIDES FENITOINA TIAZIDAS PROPANOLOL
CALCIOANTAGONISTAS
PATOGNESIS
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Severa deficiencia de insulina y aumento de las hormonas contrarreguladoras. Hiperglicemia: diuresis osmtica, deshidratacin, estado hipersomolar, liplisis, cetognesis, cetonemia y acidosis metablica.
Glucosa no puede entrar a clula y est incrementada la produccin heptica de glucosa.

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DIAGNSTICO
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Alteraciones de laboratorio
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Laboratorio
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C
E T O N
La clave DX. De CAD .. Elevacin de cetonas en sangre circulante: medida con tiras para acetoacetato y beta hidroxibutirato
A
S
Laboratorio
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A N I O N
La acumulacin de cetocidos una acidosis con anion gap ELEVADO (>12mEq/L)
Anion gap: Concentracin de aniones no medidos (iato aninico)

Clculo: Na (Cloro + HCO3) Valor normal= 7 a 10mEq/L
A
P
Laboratorio
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L E U C O S
La regla es una LEUCOCITOSIS. Dada por estrs (10,000 a 15,000) en relacin a elevacin de cortisol y norepinefrina
INFECCIN..LEU > 20,000
Laboratorio
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S
O
Lo normal es que est bajo, por dilucin paso de agua del intracelular al extracelular
D
I O
Si est normal o aumentado = deshidratacin importante (hiperglucemia)
Laboratorio
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D
I O
CORRECCIN 1,6 mEq/L de Na medido por cada 100mg/dl de glucosa por encima de valor normal.
Na corregido= Na medido + 0.016 ( glucosa sangunea 100 )
Laboratorio
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O S M O L A R I D A D
Se relaciona con la alteracin del estado de conciencia a un valor de >320mOsm/Kg.

Clculo de osmolaridad efectiva: ( Na x 2 ) + glucosa/18
Laboratorio
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P O T A S I O
Normalmente elevado en plasma por paso al extracelular por deficiencia de insulina, hipertonicidad y acidosis
Normal o bajo. Monitoreo con ECG, y obliga a su reposicin.
Laboratorios
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A M I L
Q U I O
Quilomicrones elevados
AMILASA elevada en 21 a 79% de pacientes sin relacin con pancreatitis. HIPERAZOEMIA PRERRENAL HIPERLIPIDEMIA (TGL)
A
S A
M
I C R O N
Diagnsticos diferenciales
Hipoglucemia Coma hiperosmolar Cetoacidosis alcohlica Acidosis lctica Cetoacidosis por inanicin.
Causas de anion gap elevada: Frmacos como salicilato, metanol, etilenglicol y paraldehdo, IRC
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TRATAMIENTO
Principios generales
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Asegurar ventilacin y circulacin adecuadas Corregir el dficit H/E Bloquear la cetognesis con insulina y disminuir la glucosa plasmtica para disminuir la diuresis osmtica Corregir la acidosis metablica Tratar de identificar la causa desencadenante Monitoreo estrecho y manejo de cualquier complicacin
SOLUCIONES
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El suero salino fisiolgico
Corrige la deshidratacin e hipoperfusin existentes en la CAD. Reduce la hiperosmolaridad que normalmente existe, ya que su osmolaridad es de 308 mOsm/kg, en general inferior a la del paciente.
SOLUCIONES
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Se inicia el tratamiento con suero salino fisiolgico, administrando 1 o 1,5 litros durante la primera hora, de 15 a 20ml/Kg/h. En ese momento, hay que valorar el estado de hidratacin. Con frecuencia, el paciente se halla con una hipotensin arterial discreta.
El calculo del Na+ srico corregido indica el suero con que se debe continuar la rehidratacin
SOLUCIONES
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Si el Na corregido es es normal o elevado..se recomienda el uso de solucin salina al 0.45% a vel.de 250 a 500ccpor hora.
Si Na corregido es bajoSF al 0.9%

CORREGIR EL DFICIT DE LQUIDOS EN LAS 1AS 24 HORAS.
SOLUCIONES
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Cuando la glicemia alcanza cifras <250mg/dl..se aade ala SF, SG al 5 o 10% para evitar la hipoglicemia.procurando mantener cifras de glicemia: 150 a 200mg/dl. Se debe evitar el descenso brusco de la osm plasmtica .. Para evitar EDEMA CEREBRAL.
INSULINA
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Insulina regular piedra angular Se recomienda un bolo IV de insulina a 0.15UI/Kg, seguido de infusin a razn de 0.1 UI/Kg/h. Insulina puede aforarse en SF (100UI en 100cc SF)1:1. Esperando disminucin de glicemia de 50 a 75mg/dL la 1era hora.
INSULINA
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Al lograr glicemia <250mg/dLdisminuir la infusin a 0.05 UI/Kg/hora (y se agrega la SG a 5 o 10%)
Objetivo: mantener glicemia entre 150 a 200mg/dL hasta que se corrija acidosis . Criterios de resolucin: gluc= <200mg/dL, pH > 7.3, HCO3 >18, Anion gap <12.
INSULINA
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Al lograrse esos parmetros: se puede comenzar insulina subcutnea cada 4 horas, a dosis respuesta. En pacientes de reciente diagnstico, la mezcla de insulina regular y de accin intermedia calculada a 0.6 UI/Kg/da, dividida en 2/3 matutino y 1/3 vespertino..suficiente para alcanzar y mantener buen control metablico (vigilar que paciente est comiendo).
A los 60 a 90 minutos de iniciada insulina SC, se suspende la infusin.

POTASIO
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VALOR NORMAL= 4-5mEq/L Al principio est alto pero insulina lo introduce nuevamente a intracelular y habr que corregirlo (antes de usar insulina para evitar arritmias SI ES <3.3mEq/L).
Normal: 20 a 40mEq de KCL)por Litro de solucin administrada

Si es <3mEq/L 40 a 60 mEq/L. Monitorizar cada 2 horasy despus de 4 horas, que alcance valores estables, ES cada 4 horas.
FSFORO
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El uso sistemtico de fsforo no est indicado en la CAD, ya que las complicaciones de la hipofosforemia son muy infrecuentes El riesgo principal del fsforo intravenoso es el desarrollo de hipocalcemia En cada mililitro de fosfato potsico hay 90 mg de fsforo elemental y 4 mEq de K+.
De este modo, una dosis inferior a 2 mL de fosfato potsico en un litro de salino fisiolgico suele ser una dosis adecuada.
BICARBONATO
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Su uso es limitado. En pH= >7: ocasiona ms hipocalemia, edema cerebral, sobrecarga de volumen, acidosis paradjica en SNC.
Se recomienda su uso solo si pH0 <6.9. 100mmol (2 mp) en 400cc de agua estril con 20 mEq KCL.. Velocidad de infusin de 200ml/hora por 2 horasMonitorizar pH cada 2 horas hasta que sea >7. Repetir cada 2 horas infusin en caso que no suceda.
COMPLICACIONES
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Hipoglucemia 10 a 25% Edema cerebral: 1% en nios. Mortalidad de 40 a 90%.
43
Bibliografa
GPC Cetoacidosis diabtica
Medigraphic, Artemisa. Anales Mdicos, vol 51 No. 4.Octubre a diciembre 2010. pp 180 a 187.
Manual de teraputica Mdica: Instituto de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn)

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CARACTERIZADO POR INSULINOPENIA ABSOLUTA O RELATIVA

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Glucosa no puede entrar a clula y est incrementada la produccin heptica de glucosa.

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Se relaciona con la alteracin del estado de conciencia a un valor de >320mOsm/Kg.

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Si Na corregido es bajoSF al 0.9%

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Al lograr glicemia <250mg/dLdisminuir la infusin a 0.05 UI/Kg/hora (y se agrega la SG a 5 o 10%)

A los 60 a 90 minutos de iniciada insulina SC, se suspende la infusin.

Normal: 20 a 40mEq de KCL)por Litro de solucin administrada

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Hipoglucemia 10 a 25% Edema cerebral: 1% en nios. Mortalidad de 40 a 90%.

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