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Catalina Marn Mnera Residente de Psiquiatra - UPB Medelln

QUE ES EL LITIO?
Elemento qumico. Smbolo Li. Nmero atmico 3.

Catin monovalente = Li+


Familia de los metales alcalinos.

QUE ES EL LITIO?
Comparte algunas propiedades con Na+, K+ y Ca+. Algunos de sus efectos pueden deberse a la sustitucin

de otros cationes o a la competencia con estos.


En su forma pura es blando y

de color blanco plata.

Med Clin (Barc). 2006;127(5):189-95 Mogens Schou. Lithium treatment of Mood Disorders

HISTORIA DEL LITIO


Descubierto entre 1817-1818 por Arfwedson.
Arfwedson y Berzelius

Lithos = piedra.

Med Clin (Barc). 2006;127(5):189-95 Mogens Schou. Lithium treatment of Mood Disorders

HISTORIA DEL LITIO


Minerales,

agua

marina, de

manantiales,

tejidos

plantas y animales.
Caelius Aurelianus

(Roma - Siglo V): alcalinas

aguas

tratamiento

enfermedades mentales.
Med Clin (Barc). 2006;127(5):189-95 Mogens Schou. Lithium treatment of Mood Disorders

HISTORIA DEL LITIO


2 mitad del siglo XIX

Tratamiento Artritis Gotosa


Otros usos: estimulante, sedante, tto de diabetes y

enfermedades infecciosas, o prevencin de las caries.


En los 40s: Sales de Litio en la dieta -

enfermos cardiovasculares y renales.


Med Clin (Barc). 2006;127(5):189-95 Mogens Schou. Lithium treatment of Mood Disorders

HISTORIA DEL LITIO


Psiquiatra australiano, John Cade,

1949: Primero en usar litio en el TAB.

Entre 1952 y 1954 el Dr. Mogens

Schou, realiz el 1 estudio doble

ciego con 40 pacientes.


Med Clin (Barc). 2006;127(5):189-95 Mogens Schou. Lithium treatment of Mood Disorders

HISTORIA DEL LITIO


Solo hasta 1970 la FDA aprob el Carbonato de Litio

para el tratamiento de la mana aguda y la profilaxis del trastorno bipolar.

Med Clin (Barc). 2006;127(5):189-95 Mogens Schou. Lithium treatment of Mood Disorders

FARMACOCINTICA

Pharmacol 1978 Dec 1; 14 (4): 267-71

FARMACOCINTICA

Br J Clin Pharmacol 1988 Mar; 25 (3): 375-80

FARMACOCINTICA
ABSORCIN:
Sales cloruro y sulfato > Carbonato. Tracto gastrointestinal superior. Ingesta concomitante de alimentos

= absorcin.
El t de absorcin

sostenida > estndar


CNS Drugs 2009; 23 (4). Eur J Clin Pharmacol 1978 Dec 1; 14 (4): 267-71

FARMACOCINTICA
BIODISPONIBILIDAD:
Bd cpulas = Bd lquido En general la Bd: 80 -100% El t plasmtico depende de Vd y depuracin. El t plasmtico es de 16 a 30 horas en sujetos con

funcin renal normal

CNS Drugs 2009; 23 (4). Eur J Clin Pharmacol 1978 Dec 1; 14 (4): 267-71

FARMACOCINTICA
DISTRIBUCIN:
Amplia localizacin en los tejidos. Concentraciones cerebrales = de la [p]. Concentracin en los eritrocitos cerebral.

Se distribuye en todos los lquidos I y E celulares.


Pasa a la leche materna y cruza la barrera placentaria. No se une a las protenas. Vd = 0.7 - 1.4 L/kg.
CNS Drugs 2009; 23 (4). Eur J Clin Pharmacol 1978 Dec 1; 14 (4): 267-71

FARMACOCINTICA
METABOLISMO y EXCRECIN:
No sufre transformacin metablica.
Depuracin = 0.6 2.4 L/h, alta variabilidad

interindividual.
Excretado casi exclusiva/ va renal como un in libre

(89-98%).
El 80% reabsorbido en tbulos proximales.
Excrecin biliar, heces.
CNS Drugs 2009; 23 (4). Eur J Clin Pharmacol 1978 Dec 1; 14 (4): 267-71

FARMACOCINTICA
FACTORES INTRNSECOS:
Sexo y Raza. Edad: > 65 aos = dosis (25-35%). Vd y TFG.

En nios: Vd , t y depuracin.
Enfermedad renal: Dep. Li+ = [p] Li+ = toxicidad.

ingesta Na+ = reabsorcin Li+.


Enfermedad cardiovascular: HTA y ICC TFG =

excrecin Li+.
CNS Drugs 2009; 23 (4). Eur J Clin Drugs Aging 2000 Mar; 16 (3): 165-77

FARMACOCINTICA
FACTORES INTRNSECOS:
Obesidad: Dep. Li+ .

Iniciar con dosis <, continuar con dosis >.


Embarazo: malformaciones 12%.

En 3 trim TFG = Dep. Li+ 30-50%. En el parto la Dep. Li+ .


Lactancia: [p] Li+ del bebe es 10-50% de la [p] madre.
CNS Drugs 2009; 23 (4). Eur J Clin J Clin Psychiatry 1990 Oct; 51 (10): 410-3

FARMACODINMICA
Mxs de accin no son bien conocidos. 1 mensajeros, especialmente 2 mensajeros (AMPc y

GMPc), y la expresin de genes.


Accin directa o indirecta sobre:
Receptores. Equilibrio del calcio. Expresin gnica. Activacin de vas de neuroprotectores. Otros no conocidos o menos estudiados.
Curr Med Chem. 2009;16(15):1917-48

FARMACODINMICA
MECANISMO DE ACCIN:
Poca participacin a nivel sinptico. en forma aguda la concentracin sinptica de GLUTAMATO

y el tto crnico genera up regulation del transportador. Esto


produce retroalimentacin (-) que mantiene un equilibrio del Neurotransmisor en la Sinapsis.
Aumenta los niveles cerebrales de GABA y genera up

regulation de su transportador en el hipocampo.


Curr Med Chem. 2009;16(15):1917-48

FARMACODINMICA
NT Rcptor = Activacin Cambios metablicos en efecto domin

Activacin/inactivacin enzimtica Adenilciclasas, fosfolipasas C


Produciendo 2 mensajeros: nucleotidos (GMPc, AMPc), sistema Calcio-calmodulina y fosfolipidos (IP3 y DAG) Activan otra familia enzimtica (PK), que activa por fosforilacin

Factores de transcripcin, estos modifican

Expresin gnica
Curr Med Chem. 2009;16(15):1917-48

FARMACODINMICA
Otros son los factores neurotrficos (molculas de

seala/ intracelular), sus receptores trabajan por activacin de tirosincinasas, que fosforilan otras protenas plasmticas, que inducen la expresin gentica de diferentes protenas neuroprotectoras.
CREB (Prot de unin al AMPc), Fctr de cto neuronal,

FNDB (cto, arborizacin, supervivencia, conectividad).


Curr Med Chem. 2009;16(15):1917-48

Molecular interventions, Oct 2008, Vol 8, Issue 5

FARMACODINMICA
Litio y Ac. Valproico activd basal del factor de

transcripcin proteico AP-1 que a su vez inhibe la enzima glucogeno sintetasa cinasa 3 (GSK-3), esta fosforila muchas

protenas y est involucrada en la apoptosis.


Tambin regulan la actividad del CREB, a su vez responsable de

la regulacin gnica de protenas neuronales, en este caso neuroprotectoras como bcl-2 y NLGR.

Curr Med Chem. 2009;16(15):1917-48

FARMACODINMICA
GSK-3 Litio VAL CBZ AP-1 CREB Bcl-2 NLG R Egr-1 MARCKS GRP-78

Aumento de las protenas neuroprotectoras y disminucin de las proapoptticas intra-neuronales


Curr Med Chem. 2009;16(15):1917-48

FARMACODINMICA
DOSIFICACIN:
Estrecho rango teraputico. Monitoreo [p]: base para el uso y dosificacin.

Efectividad: dosis dependiente y alta/ correlacionada con la

[p].
Tpicamente [p]: 0.6-1 mmol/L,

otros consideran [p]: 0.8-1.2 mmol/L.


Ancianos [p] 0.6 mmol/,

otros consideran [p]: 0.8-1.2 mmol/L


CNS Drugs 2009; 23 (4). Community Ment Health J 1992 Aug; 28 (4): 355-62

FARMACODINMICA
Dosis iniciales recomendadas:
450-900 mg/da (12-24 mmol/da), Dependiendo de la edad y el peso

corporal.

Intervalos de dosificacin:
2 a 3 veces al da, Poca evidencia a favor de 1 o 3 v/d.
CNS Drugs 2009; 23 (4). Lithium in neuropsychiatry: the comprehensive guide. Oxon (UK): Informa, 2006: 44364

FARMACODINMICA
La dosis diaria de mantenimiento usual/ es:
925-1300 mg (25-35 mmol): < 40 aos. 740-925 mg (20-25 mmol): 40-60 aos. 550-740 mg (15-20 mmol): >60 aos.

Inicio de respuesta: 7 a 14 das.

CNS Drugs 2009; 23 (4). Clin Pharmacokinet 1988 Nov; 15 (5): 283-6

FARMACODINMICA
Monitorizacin [p] no antes de 1 semana y est

indicada despus de:


Iniciar del tratamiento. Cualquier cambio en la dosis. Existencia de una enfermedad intercurrente. Cualquier cambio en la medicacin co-administrada.

CNS Drugs 2009; 23 (4). Bipolar Disord 2000 Sep; 2 (3 Pt 1): 174-9

FARMACODINMICA
Las muestras deben ser tomada a

las 12 horas despus de la ltima

dosis administrada, en pacientes


con una dosis diaria el tiempo es de 24 horas.

CNS Drugs 2009; 23 (4). Bipolar Disord 2000 Sep; 2 (3 Pt 1): 174-9

FARMACODINMICA
Monitoreo de rutina:
Desde 6 -12 semanas hasta 6 meses

en los pacientes estables.


Otros sugieren que solo es necesario

cuando la HC o el EF sugieran que


ha ocurrido un cambio en el estado estable.
CNS Drugs 2009; 23 (4). Bipolar Disord 2000 Sep; 2 (3 Pt 1): 174-9

FARMACODINMICA
Recomendaciones de Monitoreo:
ANTES HC y EF cuidadosos DESPUS Creatinina srica c/6-12 meses.

HLG
Creatinina srica TSH y T4 libre

Ca+ c/6-12 meses.


TSH c/6 meses x 3 aos y luego c/ao.

Na+, K+, Cl-, Ca+


Glicemia PIE EKG > 40 aos con Enf CV.

EEG en AP de Epilepsia.
CNS Drugs 2009; 23 (4) Pharmacopsychiatry 1999 May; 32 (3): 83-6

INTERACCIONES
Influencia en la retencin de Litio y su toxicidad.
Aumentada Tiazidas AINEs IECAs Furosemida Sin cambios Amiloride Aspirina Acetaminofen Mirtazapina Disminuida Manitol Acetazolaminda Teofilina, cafena Mana

Alprazolam
Ingesta Na+ Deshidratacin Envejecimiento Enfermedad renal

Valproato
Lamotrigina Risperidona Quetiapina Amisulpiride, Ziprasidone

Embarazo

CNS Drugs 2009; 23 (4) J Clin Psycgiatry 2003; 64 (suppl 5)

INDICACIONES
Trastorno Psiquitrico Episodio manaco TAB Trastorno Depresivo Trastorno Esquizoafectivo Ciclotimia Esquizofrenia Trastorno del control de los impulsos. Trastorno de la personalidad inestable/bordeline. Tirotoxicosis y Carcinoma de tiroides Efectividad Tratamiento de eleccin Tratamiento de eleccin profilctico. En fases depresivas (80%) Coadyuvante de ATD previos Ms efectivo cuanto ms bipolar sea Independiente del estado afectivo Ocasional

Contraindicacin o ineficacia de Tionamidas.


CNS Drugs 2009; 23 (5)

INDICACIONES
Eficaz en el tratamiento de episodios manacos

moderados a severos.
La eficacia como monoterapia para la depresin

bipolar aguda sigue siendo controvertida.


En tto mantenimiento, es superior al placebo para la

prevencin de la recada o recurrencia de episodios recientes de mana y en episodios de hipomana.


CNS Drugs 2009; 23 (5) NICE 2006

INDICACIONES
Es ms eficaz en la prevencin de los episodios de tipo

manaco / hipomanaco, incluyendo episodios mixtos, que en la prevencin de los episodios depresivos.
En pacientes con ciclaje rpido, el litio mejora los

sntomas clnicos de forma ms eficiente, pero no es probable que para evitar las recurrencias.
Reduce la alta tasa de suicidio asociado con trastornos

del estado de nimo.


CNS Drugs 2009; 23 (5) NICE 2006

Am J Psychiatry 162:10, October 2005

EFECTOS ADVERSOS
Efectos adversos ms comunes: Dolor o malestar gastrointestinal. Diarrea. Temblor. Poliuria, miccin nocturna. Aumento de peso. Edema. Aplanamiento del afecto. Exacerbacin de la psoriasis
CNS Drugs 2009; 23 (5)

EFECTOS ADVERSOS
TFG ligera/ en 20% de los pacientes.
Algunos pacientes en tto de larga duracin tienen un mayor

riesgo de deterioro glomerular e insuficiencia renal

progresiva.
El riesgo aumenta en caso de enfermedades concomitantes

o medicamentos.
Puede inhibir la liberacin de la hormona de la tiroides y

provocar el bocio.
CNS Drugs 2009; 23 (5) JClin Psychopharmacol 1997 Dec; 17 (6): 495-7

EFECTOS ADVERSOS
Exceso de peso de hasta 4-10 kg se encuentra en

aproximada/ el 30% de los pacientes.


La mayora de las manifestaciones neurolgicas son

benignos.
Son raros los efectos adversos graves neurolgicos,

incluyendo los sntomas extrapiramidales, "pseudotumor cerebral" o, en ocasiones los sntomas cerebelosos.
CNS Drugs 2009; 23 (5) Psychopharmacology (Berl) 2003 Nov; 170 (3): 225-34

EFECTOS ADVERSOS
Secuelas neurolgicas graves son excepcionales.
Los trastornos cognitivos son a menudo mencionados.

Los pocos estudios controlados muestran un efecto negativo estadsticamente significativo en la memoria, la vigilancia, y el tiempo de reaccin.
Hay informes frecuentes de efectos leves de litio en la

cognicin en las concentraciones sricas teraputicas.


CNS Drugs 2009; 23 (5) Psychopharmacology (Berl) 2003 Nov; 170 (3): 225-34

EFECTOS ADVERSOS

CNS Drugs 2009; 23 (5) Biol Psychiatry 1990 Sep 15; 28 (6): 464-6

EFECTOS ADVERSOS

CNS Drugs 2009; 23 (5) Biol Psychiatry 1990 Sep 15; 28 (6): 464-6

INTOXICACIN
Intoxicacin aguda: sin tratamiento previo. Es el 10-

20%. Predominan sntomas neurolgicos y gastrointestinales.


Intoxicacin aguda en tratamiento a largo plazo: con

ingestin aguda. Incidencia subestimada. Se asocia a

sntomas severos.
Intoxicacin crnica: sin ingestin aguda.
CNS Drugs 2009; 23 (5). Emerg Med Clin North Am 1994 May; 12 (2): 511-31

INTOXICACIN
Intoxicacin crnica no es raro encontrarla.
Entre los factores que incluyen el cambio de la dosis

diaria, dosis alta a largo plazo, enfermedad renal, interaccin medicamentosa, infecciones, cirugas, cambios en niveles hdricos y de sodio.

CNS Drugs 2009; 23 (5). Emerg Med Clin North Am 1994 May; 12 (2): 511-31

INTOXICACIN

Seminars in General Adult Psychiatry. Stein G, Wilkinsonv G. 2007

INTOXICACIN
LITEMIA (mEq/L) 1.3 2.5 2.5 - 4 GRAVEDAD Leve moderada Moderada grave

>4

Grave muy grave

INDICACIONES DE HEMODILISIS
LITEMIA (mEq/L) >2 > 3.5 Clnica Moderada: mioclona, ataxia Algn sntoma neurolgico

>5

Independiente

CNS Drugs 2009; 23 (5). Med Toxicol Adverse Drug Exp 1988 Jan-Dec

INTOXICACIN
Tratamiento:
Siempre hacer lavado gstrico porque la absorcin es lenta.
Monitoreo continuo SV, litemia, electrolitos y creatinina. Mantener adecuada volemia.

Fx renal adecuada sin Insuf cardiaca, hacer moderada

diuresis forzada neutra por al menos 24 horas.


No aadir diurticos porque frenara la excrecin de litio. En casos graves (coma) y falla. renal, se debe hacer

hemodilisis
CNS Drugs 2009; 23 (5). Med Toxicol Adverse Drug Exp 1988 Jan-Dec

a Increased risk of lithium toxicity. b Increased risk of StevensJohnson syndrome (rash). c Potential increased risk of agranulocytosis. d Less effective when taken with carbamazepine.

PRINCIPLES OF PSYCHOPHARMACOLOGY FOR MENTAL HEALTH PROFESSIONALS - 2006

Stahl, S. Essential Psychopharmacology.

Stahl, S. Essential Psychopharmacology.

Am J Psychiatry 155:1, January 1998

CONCLUSIONES
PERMANECE como la PIEDRA ANGULAR o GOLD

STANDARD del tto de los ttnos afectivos.


Es la primera opcin como estabilizador del nimo en

estudios recientes.
Debe ser prescrita de forma segura con un buen

monitoreo.