Gastroenteritis Aguda en Pediatra

Fernando Lenyi Iyo Alberti

Epidemiologa
Mil millones de casos de diarrea a nivel mundial anualmente. 1.9 millones de < 5 aos mueren anualmente (18% de todas las muertes de nios < 5 aos) > 5000 nios mueren al da por diarreas. 78 % de muertes ocurre en frica y sudeste asitico. Cada nio < 5 aos: diarrea al menos 3 veces/ao. A nivel mundial, la diarrea es la 2 causa de muerte (despus de la neumona).

Epidemiologa

Tendencias globales de la incidencia de diarrea

Etiologa
Bacterias
Escherichia coli Campylobacter jejuni Vibrio cholerae O1 y O139 Shigella Bacteroides fragilis Salmonella Clostridium difficile Yersinia enterocolitica

Virus
Rotavirus Novovirus (calicivirus) Adenovirus (serotipo 40/41) Astrovirus Citomegalovirus

Parsitos
Protozoarios Cryptosporidium parvum Giardia intestinalis Entamoeba histolytica Cyclospora cayetanensis Helmintos Strongyloides stercoralis Schistosoma mansoni

Etiologa
Mecanismos
Infeccin adquirida va feco-oral. Ingestin de alimentos o agua contaminados (Salmonella, Campylobacter, Shigella, Cryptosporidium, E. coli 0157:H7, entre otros).

Agentes causales
E. coli: casi todos los tipos provocan enfermedad:
ECEAg: diarrea acuosa en nios pequeos y diarrea persistente en nios portadores de VIH. ECET: diarrea en lactantes y nios en pases en desarrollo. ECEP: afecta a nios < 2 aos; diarrea persistente. ECEI y ECEH tienen baja prevalencia en pases en desarrollo.

Campylobacter: se asla frecuentemente en heces de lactantes y nios en pases en desarrollo; tasas elevadas en 2 aos.

Etiologa
Agentes causales
Shigella: alrededor de 160 millones de episodios, fundamentalmente en nios; ms comn en preescolares y nios mayores que en lactantes. V. cholerae: La aparicin de hipoglicemia en el nio puede provocar convulsiones, e inclusive la muerte. Salmonella:
Mayor riesgo: lactantes y nios inmunocomprometidos 70 % de nios afectados presentan fiebre Bacteriemia en 1 5 %, principalmente en lactantes

Etiologa
Agentes causales
Rotavirus: principal causa de GE severa que produce deshidratacin en nios
Casi todos los nios han sufrido infeccin antes de los 3 5 aos Mayor incidencia: entre 4 y 23 meses de edad

Calicivirus humano: segundo agente viral, despus de rotavirus; responsable de 4 19 % de episodios de GE severa en nios pequeos Adenovirus Giardia intestinalis: prevalencia 20 30 % en pases en desarrollo. Cryptosporidium y Cyclospora: agentes comunes en nios de los pases en desarrollo; frecuentemente son cuadros asintomticos.

Patogenia
VIRUS
Lesin focal de las clulas del las vellosidades del intestino delgado Disminucin de produccin de disacaridasas Aumento de la osmolaridad en la luz intestinal Mayor secrecin de agua

BACTERIAS
Liberacin de enterotoxina (V. cholerae, ECET) Enteroinvasin con disolucin de la mucosa y del borde en cepillo (ECEH) Proliferacin Intracelular, previa invasin de la mucosa (Shigella)

PARASITOS
Enteroinvasin ( E. histolytica) Enteroadhesin (Giardia lamblia)

Fisiopatologa
Alteracin de la absorcin () Alteracin de la secrecin () Alteracin de la motilidad ( o ) Inflamacin de la mucosa intestinal Inflamatoria Osmtica Secretora

Diarrea Osmtica
Presencia luminal de sustancias osmticas (malabsortivas). Salida de agua hacia el lumen, desde intra y extracelular Disminuye la osmolaridad intraluminal. Diluye los iones inorgnicos en el lumen (Na+ y K+).

CEDE CON EL AYUNO

Diarrea Secretora
Mediados por AMP cclico (la mayora)
Enterotoxinas bacterianas cidos orgnicos (OH) Medicamentos

Mediado por sustancias neuroendocrinas

Serotonina, glucagn, secretina, CCK, etc.

NO CEDE CON EL AYUNO

Diarrea Inflamatoria
Dao al epitelio (enterocitos)
Alteracin de la permeabilidad. Dao grave exudacin desde vasos y capilares.

secrecin intestinal motilidad. Intestino delgado

Atrofia vellositaria e hiperplasia de las criptas

Colon
Criptas regenerativas irregulares e hiperplsicas

Manifestaciones Clnicas
Patgenos Shigella Dolor abdominal ++ Fiebre ++ Inf. en heces ++ Vmitos, nuseas ++ Heces hem + +/ Heces con sangre +

Salmonella Campylobacter
Yersinia Norovirus Vibrio Cyclospora Cryptosporidium Giardia E. histolytica C. difficile E. coli O157:H7

++ ++
++ ++ +/ +/ +/ ++ + + ++

++ ++
++ +/ +/ +/ +/ + + 0

++ ++
+ +/ + +/ ++ 0

+ +
+ ++ +/ + + + +/ +

+/ +/
+ +/ ++ + ++

+ +
+ +/ +/ + ++

Diagnstico
Historia Clnica Examen Fsico

Aparicin, frecuencia de las deposiciones, tipo y volumen Presencia de sangre Vmitos Medicamentos recibidos Antecedentes mdicos Condiciones de base Pistas epidemiolgicas

Peso corporal Temperatura Pulso/frecuencia cardaca y respiratoria Presin arterial

Evaluacin de la Deshidratacin
Leve
Lactantes Nios Pulso Presin Arterial Comportamiento 5% 3 - 5% Normal Normal Normal

Moderada
10 % 6-9% Levemente acelerado de normal a variacin ortosttica > 10 mm hg Irritable

Severa
15 % >9% Taquicardia (Bradicardia) Reducida De hiperirritable a letrgico

Sed
Mucosas Lagrimas - ojos Fontanela Piel - llenado capilar Densidad urinaria diuresis

Leve
Normales Presentes Normal >2 < = 1,020 leve disminucin

Ms sediento
Secas Reducidas De normal a hundida 2 a 4 > 1,020 oliguria (<1ml/kg/h)

Sed intensa
Secas, moteadas Ausentes, enoftalmos Hundida > 4 Oliguria o anuria (0.5 a 1 ml/kg/h)

Plan B

Plan B

Plan C

Cuadro Clnico
El primer signo objetivo: FC, como respuesta a la reduccin del volumen plasmtico. El primer signo subjetivo: sed En estados hipernatrmicos: la taquicardia es menos pronunciada debido a que el volumen del LEC (plasma) est relativamente protegido, debido a que sale agua del IC hacia el EC, cuando hay normovolemia, y la sed se intensifica. Los signos clnicos en la DH por diarrea aguda generalmente no aparecen hasta que haya prdida del peso de aproximadamente 5%. Sin tratamiento aparece insuficiencia circulatoria.

Pediatrics in Review Vol 23 N 8 , Agosto 2002

Cuadro Clnico
El signo clnico ms til es el llenado capilar: N 2
De 2 a 3 corresponde a prdidas de 50 a 90ml/k Entre 3 a 4 entre 90 a 120 ml/kg Si es > 4 corresponde a 150ml/kg.

Otros signos clnicos de DH: Extremidades fras y moteadas, fontanela deprimida, membranas mucosas secas, ojos hundidos, polipnea, signo del pliegue en el lactante. El sensorio generalmente permanece intacto hasta que la DH sea moderada (>6% pp). El llanto dbil y estupor sugieren un estado de shock (llenado capilar > 4) Hipotensin es una manifestacin tarda de deshidratacin.

Pediatrics in Review Vol 23 N 8 , Agosto 2002

Laboratorio y Exmenes Complementarios

En los pacientes con DAI, el uso rutinario del examen de heces no est recomendado. (B) La investigacin microbiolgica para el diagnstico etiolgico est indicada en las siguientes condiciones (D):
Si hay sangre y/o moco en las heces. Si el paciente tiene menos de 3 meses (por riesgo de bacteriemia). Si se sospecha de sepsis de origen gastrointestinal. Si hay incertidumbre en el diagnstico etiolgico de DAI. Si se sospecha de brote de DAI (en guarderas y salas de hospitalizacin): Para identificar el germen y conocer la epidemiologia. Si es un nio inmunocomprometido. Si la diarrea no ha mejorado a los 7 das o se considera que evoluciona desfavorablemente. Si el nio ha estado en zonas endmicas de DAI.

Reaccin Inflamatoria

Deteccin de Rotavirus

Tratamiento
Prevenir la deshidratacin. Utilizar terapia de rehidratacin (oral o endovenosa) cuando sea necesario. Mantener la alimentacin durante y despus del episodio de diarrea. Uso selectivo de antibiticos cuando ellos estn indicados.

Criterios de Hospitalizacin
Est indicada la hospitalizacin en cualquiera de las siguientes condiciones:
Shock Deshidratacin severa (mayor de 9% de prdida de peso corporal) Alteracin del estado de conciencia (letargia, convulsiones, etc.) Vmitos intratables o biliosos Falla en la terapia de rehidratacin oral Si los familiares no pueden proporcionar adecuado cuidado en casa Sospecha de patologa quirrgica.

TERAPIA DE REHIDRATACIN ORAL

Plan A
Sin Deshidratacin
Manejo en el hogar. Aumentar la ingesta de lquidos, si es lactante LME, jugos de frutas diluidos (1:4). DAR COCIMIENTO DE ARROZ, con cucharita o sorbos pequeos y frecuentes. Evitar: Bebidas gaseosas, jugos sin diluir, gatorade* Continuar con: Ablactancia o alimentacin normal si paciente tiene hambre. Instruir sobre reconocimiento de signos de deshidratacin y/o de alarma.

Plan A
Panetela de Arroz

Hervir 4 cucharadas de polvo de arroz el 1 L de agua por 15 min. No colar. Esta preparacin dura 6 horas, si sobra desechar

Plan B
DH Leve a Moderada
Si tolera V.O. iniciar tratamiento con Sales de Rehidratacin Oral de osmolaridad reducida 245 Osm/L (SRO - WHO 2002): 75 ml/kg /4h, con frecuencia a pequeos sorbos de 5 ml c/1 a 2 min con cuchara o jeringa. Si vomita suspender 1h, y reanudar + lento, o Gastroclisis.

Plan B
Si hay Intolerancia oral: Solucin Polielectroltica (SPE) por VEV a igual Vol. y Tiempo. Control c/hora, reevaluar en 4h:

Hidratado PLAN A: Mantenimiento Alimentacin

Contina deshidratado Repetir SRO en 2 horas adicionales

Composicin de las Sales de Rehidratacin Oral

Terapia Endovenosa
INDICACIONES
Deshidratacin severa / Deshidratacin severa con Shock. [1+] Deshidratacin moderada e incapacidad de ser hidratado por via enteral (VO o sonda nasogstrica) por vmitos persistentes o flujo de deposiciones alto (10mL/k/h). *1++ Pacientes con comorbilidades asociadas al tracto gastrointestinal (intestino corto, ostomas del intestino anterior). [4] Pacientes con leo metablico. [4]

Plan C
DH Severa SPE o Lactato Ringer ENDOVENOSOS: 1 hora: 50cc/kg 2 hora: 25cc/kg 3 hora: 25cc/kg BHE estricto y CFV

SIN SHOCK

Lquidos de mantenimiento: Dx 5% AD + e- 1/3 N (Na: 51 meq/L) Si hay mejora pasar a Plan B probando la tolerancia oral y luego al Plan A.

CON SHOCK

NaCL al 0.9%: 20cc/kg a chorro o en bolos de 20-60cc

Hasta que circulacin se restablezca ( la FC, piel tibia, llenado capilar < 2, percepcin de pulsos, restablecimiento del flujo urinario).

SI HAY RESPUESTA

pasar a Plan C para DH severa sin shock

SI NO HAY RESPUESTA

Uso de inotrpicos por posibilidad de shock distributivo

Tratamiento etiolgico
Generalmente no se requieren antibiticos, excepto en casos de:
Disentera por Shiguella o E. coli:
Ciprofloxacino 20 30 mg/kg, c/12 hrs (DMD: 1.5 g) Azitromicina 10 mg/kg el 1 d, 5 mg/kg los otros 4 das Trimetoprim-sulfametoxazol 10mg/kg (en base a trimetoprim) en 2 dosis x 5 das

Disentera por Campylobacter jejuni:

Eritromicina etilsuccinato 50mg/kg/da, c/6 hrs x 5 das

Giardia lamblia:
Metronidazol 20 mg/kg/da en 2-3 dosis x 7 das

Vibrio cholerae:
Azitromicina 10 mg/kg el 1 d, 5 mg/kg los otros 4 das Furazolidona 5-7mg/kg/da en 4 dosis x 3-5 das Trimetoprim-sulfametoxazol 10mg/kg en 2 dosis x 3-5 das

Tratamiento Coadyuvante
Existe evidencia suficiente para indicar Lactobacillus rhamnosus cepa GG y Saccharomyces boulardii como coadyuvantes en el manejo de la DAI. (A) No hay evidencia suficiente que sustente el uso rutinario de racecadotrilo en pacientes con DAI. (A) En zonas donde la mortalidad por DAI es importante, el zinc ha demostrado beneficios a dosis de 10 mg para menores de 6 meses y 20 mg en mayores, administrado por lo menos 14 das. (A) En pacientes con DAI y vmitos persistentes, la administracin de ondansetrn disminuye los vmitos, la necesidad de hidratacin por va EV y la necesidad de hospitalizacin. (A)

Alta
El alta hospitalaria se puede considerar cuando:
Se haya logrado la hidratacin del paciente, lo cual se evidencia por la ganancia ponderal y la condicin clnica. No se requieran fluidos endovenosos para hidratar al paciente. La ingesta oral de fluidos sea adecuada para compensar las perdidas. Este asegurado un adecuado manejo por parte de los padres. El seguimiento medico sea factible.

Prevencin
El lavado de manos disminuye la prevalencia de diarrea en 50% y evita 1 milln de muertes anuales aproximadamente, la mejora en la calidad del agua y otras medidas higinicas, deben ser aconsejados a los padres y cuidadores para evitar la DAI. (A) La vacunacin contra el rotavirus est aconsejada en los lactantes. (A) Se debe recomendar: alimentar con lactancia materna exclusiva los primeros seis meses de vida, evitar el uso de biberones, mejorar las prcticas de manipulacin de los alimentos y desechar las excretas de manera apropiada. (A)