XIII Jornadas de Formación de ONG´s

Toledo, 5-6 julio 2009

La “declaración
suiza”
Jorge Del Romero G.
Centro Sanitario Sandoval, Madrid
Fundación FIT
Centro Sanitario
Sandoval
Comunidad de Madrid
10 de Febrero de 2009

Centro de
Referencia
para las
ITS en España
 Centro Sanitario Sandoval, Madrid
Categoría de exposición de las personas
que solicitaron la prueba del VIH
N= 48.826 pacientes (1ª consulta, 3/86-1/08)

2.132 4.620
OTROS UDI
4,4% 9,5 %
13.840
19.054 HSH no UDI
HTX no UDI 28,3 %
39 %

MEP no UDI
18,8 %
9.180
La “declaración
suiza”
Jorge Del Romero G.
Coordinador del Centro Sanitario
Sandoval, Madrid
Vicepresidente de la Fundación FIT
 Les personnes séropositives
ne souffrant d’aucune autre MST et
suivant un traitement antirétroviral efficace
ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle

Pietro Vernazza [1], Bernard Hirschel [2], Enos Bernasconi [3], Markus Flepp [4]

Bulletin des médecins suisses, 30 janvier 2008

 Sexual Transmission
under HAART
The Statement

Pietro Vernazza
President EKAF-Swiss Commission on AIDS Related Issues
The Swiss Commission on AIDS
related issues (EKAF)

Clinical Sciences
Social Sciences
Diagnostic
HIV/STD
Laboratory Legal Aspects
Prevention
Physician‘s

FB Infektiologie / Spitalhygiene
Political Sciences
association
NGOs Community
members

Diagnostic Clinical
Expert group Expert group
 Prevalencia de infección C.S.Sandova
l

por el VIH en España

Población general:
– 0,3% -0,5% (140.000-150.000 personas).
– 0,6% en población de 18 a 40 años.
– 0,1 - 0,3% mujeres que dan a luz un
nacido vivo.

Poblaciones específicas:
– UDVP: 15-40 %.
– HSH: 5-15 %.
– MEP: <0,5 %.
– Heterosexuales no UDI con pareja VIH+:
 Principales determinantes biológicos que
afectan a la transmisión sexual del VIH

• Tipo y características de la exposición sexual (vaginal,

anal, menstruación o sangrado, traumatismo,…).

• Carga viral VIH en sangre y fluidos genitales

• TARV. Adherencia. Resistencias ARV´s

• Estadio clínico VIH (infección aguda, avanzada)

• Presencia de ITS o patología genital

• Otros factores: Circuncisión. Espermicidas. Factores genéticos

(delta 32), Subtipo genético. Tropismo viral (X4/R5).
 Practicas sexuales
no protegidas y riesgo de
transmisión del VIH
Recomendaciones del PNS, GESIDA, AEP, CEEICAT, SEMP sobre la PPE frente al VIH, VHB y VHC en adultos y niños, 2008

Riesgo estimado de transmisión del VIH por contacto

según el tipo de práctica sexual no protegida (*)

Práctica sexual Riesgo estimado

C. A. R. con eyac. 0,05% (c. fuente: VIH:?) - 3% (caso f.:VIH+)

C. A. R. sin eyac. 0,01% (c. fuente: VIH:?) - 0,8% (caso f.:VIH+)

C. V. R. con eyac. 0,01% (c. fuente: VIH:?) - 0,8% (caso f.:VIH+)

C. V. R. sin eyac. 0,01% (c. fuente: VIH:?) - 0,8% (caso f.:VIH+)

C. V. I. 0,01% (c. fuente: VIH:?) - 0,8% (caso f.:VIH+)

C. A. I. 0,01% (c. fuente: VIH:?) – 0,8% (caso f.:VIH+)

O. G. A. con eyac. 0,01% (c. fuente: VIH:?) – 0,8% (caso f.:VIH+)

O. G. A. sin eyac. 0,01% (c. fuente: VIH:?) – 0,05% (caso f.:VIH+)

Other risks of HIV-transmission

• Receptive oral Sex (MSM): 0.0004 / act

Vittinghoff, 1999, Am J. Epid
1:2.500

• Condom-protected vaginal Sex:

FB Infektiologie / Spitalhygiene
 0.9 / 100 py for always users
Davis, 1999, Fam Plan Perspectives
Transmission risk by oral sex
Swiss Recommendation 29.1.1996

• Evaluation of risk
– No prospective studies available
– < 40 documented individual cases

FB Infektiologie / Spitalhygiene
– Biological factors supporting low risk
• Recommendation:
– Oral sex considered as “safer sex“
– Exclude ejaculation in mouth

EKAF, BAG-Bulletin 3/96, 29.1.1996, p8-10

 Riesgo relativo de transmisión del VIH
según práctica sexual
(Sex Transm Dis 2002; 29: 38)

Oro-genital “pasivo” …………...……....…….. 1

Oro-genital “activo”…………...….................. 2
Coito vaginal insertivo.................................. 10
Coito anal insertivo…………………………... 13
Coito vaginal receptivo…………………….... 20
Coito anal receptivo………………………...... 100

•Por cada logaritmo de reducción de la carga viral, se reduce la transmisibilidad 2,5 veces
•En el período de infección aguda por el VIH el riesgo se incrementa X 10.
•El TAR disminuye la carga viral en sangre y probablemente el riesgo de transmisión sex.
(atención con las suspensiones del TAR, el desarrollo de resistencias o la falta de
adherencia al mismo)
Contacto orogenital y transmisión del VIH
135 parejas serodiscordantes
(seguim.: 7 años)

25 hombres 110 mujeres

VIH(-) VIH (-)

20.000 contactos de
sexo oral no protegido
(otras prácticas con pstvo.)

Ninguna seroconversión
al VIH ni al VHC Del Romero et al
AIDS, 2004
ITS
Consider biology...

• STDs: epidemiologic synergy

– STDs increase genital viral load
– STDs increase susceptibility to HIV
• Genital viral load may take some

FB Infektiologie / Spitalhygiene
more time to get below <40 cp/ml
 Communication about safety
under HAART should be targeted
Biología de la transmisión sexual del
VIH

 La concentración de VIH en el tracto

genital parece ser el factor más importante
que determina la capacidad infectiva por
vía sexual.

 El TARV puede reducir la carga viral en

sangre y en fluidos genitales (en ausencia
de infecciones), hasta niveles indetectables.
Carga viral en semen y riesgo de
transmisión sexual del VIH
 Microorganismos transmitidos
preferentemente por vía sexual en adultos
VPH T. P.
VHB N. G.
Virus: VHS 1, 2 Bacterias: C. T.
VHH8 Haemophylus
VIH Ducreyi

T. V.
Protozoos: Giardia lamblia
Entamoeba Histolítica

Pediculosis pubis
Ectoparásitos
Sarcoptes escabiei
 “Female to male transmission of HIV-1: Risk
factors for seroconversion in men”
(Cameron et al, Lancet 1989)

OR Crudo OR Ajustado
• Úlcera genital 7,7 (2,6-22,0) 4,7 (1,3-17,0)

• Contacto frec. prostit. 2,8 (1,2-6,6) 3,2 (1,2-8,1)

• No estar circuncidado 10,2 (4,5-23,0) 8,2 (3,0-23,0)

 C. S. Sandoval 2005-2007
Sífilis y VIH
17.577 muestras procesadas: 733 casos de lúes 1ª,2ª, latente

Estadio clínico lúes HSH VIH +

30 / 111
Sífilis primaria: 125 casos 89,6 %
(27 %)
28 / 82
Sífilis secundaria: 85 casos 94,1 %
(34%)
102 / 439
Latente: 523 casos 67,3 %
(23,2 %)
160 / 632
TOTAL: 733 casos 74,2 %
25,3 %
 Probabilidad de transmisión del VIH por coito en 174
parejas heterosex., monógamas, inicialmente SDC
(Gray et al, Lancet 2001)

• Probabilidad de transmisión del VIH por coito (no ajustado): 0.0011

(1.1 ‰)
• Probabilidad de transmisión del VIH por coito según
C.V. del C.I.
– a) C.V. > 38.500 copias/ml: 0.0023 (2.3 ‰)
– b) C.V. < 1.700 copias/ml: 0.0001 (0.1 ‰).
• Probabilidad de transmisión del VIH y
presencia de úlcera genital en C.I.
– a) Con úlcera genital en C.I.: 0.0041 (4.1 ‰)
– b) Sin úlcera genital en C.I.: 0.0011 (1.1 ‰).
• Sin diferencias significativas por:
– Sexo, presencia de disuria o de secreción genital (uretral
o vaginal), subtipos genéticos A y/o D.
 ITS no ulcerativas
• Clamidia
• Gonococia
• VPH
• Vaginosis Bacteriana
 Prevalencia del VIH en pacientes con
gonococia (Sandoval 2007-08)
 La prevalencia de infección por el VIH en 504
personas diagnosticadas de gonococia fue del
22,4% (29% en hombres y 0% en mujeres).

 Prevalencia del VIH según la localización de

la infección gonocócica:
 37% en los pacientes con proctitis gonocócica.
 21% en los pacientes con faringitis (40% en hombres
y 0% en mujeres)
 18% en los pacientes con uretritis
 Ninguno de los casos de las 30 mujeres con
cervicitis.
 Uretritis y CV en semen
Cohen MS, et al, Lancet 1997
 La carga viral del VIH en semen en varones con
uretritis era 8 veces más alta que en varones sin
uretritis, independientemente del nº de CD4 y
carga viral sanguínea. El tratamiento efectivo de
la uretritis reduce significativamente la carga viral
a niveles basales.

Sadiq ST et al. Sex Transm Infect 2005 ;81(2) :120-123.

 La carga viral en semen es más alta en varones
con uretritis y su tratamiento la reduce
significativamente.
 Vaginosis Bacteriana y
susceptibilidad al VIH
• Bacterial vaginosis (BV), the most common
vaginal infection in women of childbearing
age, may double a woman's susceptibility to
HIV infection (JID, oct 2007)
HIV-Transmission risk over time
PHI

STDs
(arbritrary scale)
Infectiousness

FB Infektiologie / Spitalhygiene
Weeks Months / Years

Vernazza, AIDS 1999;13:155–166 (adapted)

Transmission risk and seminal VL

FB Infektiologie / Spitalhygiene
1:100‘000

Chakraborty et al. AIDS 2001,15: 621-7

 Enfermedad por el VPH: Epidemiología
• La incidencia de E. por el VPH es mayor en personas
VIH+

– >10 veces mayor en mujeres VIH (+) que en las

VIH (-)

– El riesgo de desarrolar una neoplasia

intraepitelial cervical (CIN) es 5-10 veces mayor
en mujeres VIH+.
 Herpes genital y transmisión del VIH
(CROI 08)

Los HSH, VIH+ con HGR (VHS-2)

tenían una probabilidad 16 veces
superior de transmitir el VIH a la
pareja.
Butler D et al. Correlates of HIV transmission among MSM., CROI, 2008
 Herpes genital y seropositividad al VIH

“Herpes simplex virus 2 infection increases

HIV acquisition in men and women:
sistematic review and meta-analisis of
longitudinal studies”
(Freeman et al; AIDS, 2006)

•Riesgo de infección VIH: 3 veces mayor

Factores
Genéticos
 Susceptibilidad al VIH
Deleción delta 32 CCR5

• La homocigosis (1% caucasicos europeos)

para la deleción delta 32 de CCR5 confiere
protección frente al VIH,
independientemente de la categoría de
transmisión.
• La heterocigosis (presencia de un alelo
mutante y otro normal) para la deleción
delta 32 de CCR5 (18% caucas eur)
proporcionaría una protección parcial y un
retraso en la velocidad de progresión.
(Royce R. Et al: NEJM 1997; 336:1072-78)
Espermicidas
y riesgo
de transmisión sexual del VIH
Prevention Methods
Spermicides (CDC, 2002)
• N-9 vaginal spermicides are not effective in
preventing CT, GC, or HIV infection
• Frequent use of spermicides/N-9 have been
associated with genital lesions
• Spermicides alone are not recommended for
STD/HIV prevention
• N-9 should not be used a microbicide or lubricant
during anal intercourse

C.D.C., 2002
 Epithelial Disruption CROI 2008:
Coverage From

The Body PRO

Intact genital tract mucosal Disrupted epithelium allows HIV

epithelium is impervious to HIV to migrate across the barrier
and infect target cells
HIV-1

Mucosal
epithelium
Disruptive
microbicide (N-9)

T-cells

Betsy Herold et al. CROI 2008: abstract 26. Reprinted with permission.

Key Research From CROI 2008

 Circuncisión
La circuncisión disminuye la susceptibilidad
al VIH/ITS del hombre, pero
no afecta a la infectividad del caso índice
 “Female to male transmission of HIV-1: Risk
factors for seroconversion in men”
(Cameron et al, Lancet 1989)

OR Crudo OR Ajustado
• Úlcera genital 7,7 (2,6-22,0) 4,7 (1,3-17,0)

• Contacto frec. prostit. 2,8 (1,2-6,6) 3,2 (1,2-8,1)

• No estar circuncidado 10,2 (4,5-23,0) 8,2 (3,0-23,0)

 Factores asociados a la SCV en parejas
SDC
Quin TC et al: NEJM, 2000
Comunidad formada por 15.127 personas
• 415 parejas inicialmente SDC (Caso Índice: 228 varones y 187 mujeres)
• 30 meses de seguimiento.
• Seroconvirtieron (11.8% personas/año): 90/415
• Tasa transmisión (11.8% personas/año)
Varón a mujer: 12 % personas/año.
sin diferencias significativas
Mujer a varón: 11,6 % personas/año

• Edad (del contacto): 15-19 años: 15.3 % personas/año.

• Circuncisión (contactos varones):
– No circuncisión (n=137): 16.7 %
personas/año.
– Si circuncisión (n=50): 0.0 %. (p<0.001)
• Carga viral

– Media de C. V. del C.I. en SCV: 90.254 copias/ml

p < 0.01
– Media de C. V. del C.I. en no SCV: 38.029 copias/ml.

– Ninguna SCV en los contactos cuyos C.I. tenían una C. V. inferior a 1.500 c/ml.

Nota.- Cada incremento de 1 log en la C. V. se asocia con una tasa de SCV de 2.45.
Eº clínico
Infecc. aguda
vs.
Infecc. crónica
vs.
SIDA
Historia natural de la infección
por VIH
1200
Primoinfección
1100 Muerte

1000 Enfermedades
oportunistas
900 1/512

Viremia (título dilucional)

Linfocitos CD4/mm3

800 Fase crónica 1/256

700 1/128

600 1/64
Síntomas
500 constitucionales 1/32

400 1/16

300 1/8

200 1/4

100 1/2

0 0
0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11+
Semanas Años
Riesgo de transmisión sexual del VIH
por coito según estadio clínico
 INFECC. AGUDA
y riesgo de transmisión sexual del VIH

(↑ ↑ ↑ Carga viral)

↑ riesgo 28 veces
RNA-VIH en semen (círculos negros) y en sangre
(círculos blancos) en 30 ♂ con infección aguda por el VIH, sin ITS

Pilcher et al, JID, 2004

Principales factores que afectan a la
transmisión sexual del VIH

Carga
viral
en sangre/tracto genital
Capacidad Infectiva del VIH (2)
(Transmisión Sexual)
 La concentración del VIH en secreciones
genitales se correlaciona con el riesgo de
transmisión sexual.

 Existe una clara relación entre la carga

viral sanguínea y la capacidad infectiva
para todas las vías de transmisión.

 Los pacientes que sufren infección

primaria TIENEN UN MAYOR RIESGO DE
TRANSMITIR EL VIH a su pareja sexual
desde días antes del debut de los síntomas
agudos (SRA).
Puntos Importantes
Carga viral en sangre y riesgo de
transmisión sexual del VIH
Capacidad Infectiva del VIH (2)
(Transmisión Sexual)
 La concentración del VIH en secreciones
genitales se correlaciona con el riesgo de
transmisión sexual.

 Existe una correlación entre la carga viral

sanguínea y la capacidad infectiva para
todas las vías de transmisión.

 Los pacientes que sufren infección

primaria TIENEN UN MAYOR RIESGO DE
TRANSMITIR EL VIH a su pareja sexual
desde días antes del debut de los síntomas
agudos.
 Probabilidad de transmisión del VIH por coito en
174 parejas htx. SDC, según carga viral
(Gray et al, Lancet 2001)

• Probabilidad de transmisión del VIH por coito (no ajustado): 0.0011 (1.1 ‰)

• Probabilidad de transmisión del VIH por

coito según Carga viral del C.I.
– a) C.V. > 38.500 copias/ml: 0.0023 (2.3 ‰)
– b) C.V. < 1.700 copias/ml: 0.0001 (0.1 ‰).
• Probabilidad de transmisión del VIH y presencia de úlcera genital en C.I.
– a) Con úlcera genital en C.I.: 0.0041 (4.1 ‰)
– b) Sin úlcera genital en C.I.: 0.0011 (1.1 ‰).
• Sin diferencias significativas por:
– Sexo, presencia de disuria o de secreción genital (uretral o vaginal), subtipos
genéticos A y/o D.
Factores asociados a la SCV en parejas
SDC Quin TC et al: NEJM, 2000
Comunidad formada por 15.127 personas
• 415 parejas inicialmente SDC (Casos Índice: 228 varones y 187 mujeres)
• 30 meses de seguimiento.
• Seroconvirtieron (11.8% personas/año): 90/415
• Tasa transmisión (11.8% personas/año)
Varón a mujer: 12 % personas/año.
sin diferencias significativas
Mujer a varón: 11,6 % personas/año

• Edad (del contacto): 15-19 años: 15.3 % personas/año.

• Circuncisión (contactos varones):
– No circuncisión (n=137): 16.7 % personas/año.
– Si circuncisión (n=50): 0.0 %. (p<0.001)
• Carga viral

– Media de C. V. del C.I. en SCV: 90.254 copias/ml

p < 0.01
– Media de C. V. del C.I. en no SCV: 38.029 copias/ml.

– Ninguna SCV en los contactos cuyos C.I. tenían una C. V.

inferior a 1.500 c/ml.

Nota.- Cada incremento de 1 log en la C. V. se asocia con una tasa de SCV

 Carga Viral y
Seroconversión
Quin TC et al: NEJM, 2000

415 parejas inicialmente SDC.

30 meses de seguimiento

Media C. V. del C.I. en SCV: 90.254

p=0.01
Media C. V. del C.I. en no SCV: 38.029

• Ninguna SCV en los “contactos” cuyos Casos Índice tenían

una carga viral inferior a 1.500 copias/ml.

• Cada incremento de un log en la Carga Viral del C.I. se asocia con una
tasa de seroconversión de 2.45.
RNA/DNA- VIH 1 en sangre y en semen en pacientes
con carga viral indetectable (TARGA) vs. naive
RNA-VIH en semen (círculos negros) y en sangre
(círculos blancos) en 30 ♂ con infección aguda por el VIH, sin ITS

Pilcher et al, JID, 2004

TARV
Nº de casos de SIDA por T. V. en
España, CNE, 30 junio 2007
Biología de la transmisión sexual del
VIH

• La concentración de VIH en el tracto genital

parece ser un factor importante que determina la
capacidad infectiva por vía sexual.

• El TARV puede reducir la carga viral en sangre y

en fluidos genitales (en ausencia de infecciones),
hasta niveles indetectables.
 Evolución Histórica del TARV

Nada (1982-1987)

Monoterapia (1987-1992)

Biterapia (1992-1996)

Triple terapia - HAART o TARGA

(1997-actualidad)

4 familias de fármacos ARV: I.E., I.T.I. (AN; ANN), I.I., I.P.

Efectividad del TARV en la reducción
de la carga viral
C.V.

0.0
Monoterapia
-0.5
Terapia Doble
-1.0

-1.5

-2.0
50 copias/ml
Terapia Triple
1m 3m 12m

• AIDS Clinical Trial Groups (ACTG) 175. ZDV; ddI; ZDV+ddC; ZDV+ddI
Katzenstein DA et al. N Engl J Med 1996; 335:1091-1098
• Finzi D. Science 1997; 278:1295-1300
 TARGA y Transmisión sexual del VIH
Consideraciones iniciales

• El TARV disminuye la carga viral del

VIH en sangre y en secreciones
genitales.

• En ausencia de infecciones genitales

(ITS), las personas que reciben
TARGA, y mantienen niveles
indetectables de carga viral en
sangre, tienen habitualmente
también indetectable la carga viral
 Efectividad del TARGA
• La introducción del Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA)
ha producido una reducción de la mortalidad y morbilidad
(Palella FJ et al. NEJM 1998;338:853-860;Mocrofot et al. Lancet 2003;362:22-29)

• En parejas SDC se ha observado un importante descenso en la transmisión

de la infección

. Mussico M et al. Arch Intern Med 1994;154(17):1971-1976;

. Castilla J et al. JAIDS 2005;40(1):96-101;
. Bunnell R et al. AIDS 2006;20:85-92,
. Kayitenkore K et al. XVI Intern AIDS Conference 2007;Toronto (Abs:
MOKC101)
 TARGA y Transmisión sexual del VIH
Consideraciones iniciales

• El TARGA disminuye la carga viral del VIH en

sangre y en secreciones genitales.

• No siempre se encuentra una correlación entre la

carga viral en sangre y en secreciones genitales
(ITS, diferente penetración de los ARV en tracto
genital, resistencias, adherencia, …)
 Programa de
Atención a
Parejas
heterosexuales
con el VIH

Centro Sanitario
Sandoval
Programa de atención a parejas heterosexuales con VIH

Objetivos
 Puesto en marcha en abril de 1989
 950 parejas heterosexuales
atendidas.
 OBJETIVOS:
– Prevención (VIH, VHB, VHC, ITS)
– Diagnóstico precoz (VIH, ITS)
– Apoyo psicológico (depresión, exclus. social,…)
– Consejo Reproductivo
 Otros objetivos de investigación
biomédica
 Estudiar las características epidemiológicas, la tasa de transmisión
sexual de la infección por VIH y los determinantes de la misma.
Papel del TARV.

 Evaluar el impacto de intervención sanitaria preventiva en la

adopción de conductas de sexo seguro en las parejas sdc.

 Analizar las características inmunológicas de los contactos que

tienen exposiciones de riesgo de transmisión de la infección y se
mantienen no infectados.

 Describir las características de las gestaciones producidas en estas

parejas y las tasas de transmisión sexual y los determinantes de la
misma.

 Analizar los datos del seminograma y la correlación de la carga viral

del VIH en sangre y en semen (en los hombres caso índice),
correlacionándolos con datos reproductivos.

 Estudiar las tasas de transmisión sexual del VHC en parejas

doblemente serodiscordantes.

 Conocer la prevalencia de infección genital y por el VPH-AR en las

mujeres y las de otras ITS en las parejas SDC
 Programa específico de
atención a parejas
serodiscordantes al VIH
Resultados:
 Contundente descenso de las tasas de
transmisión del VIH al “contacto”.

 En los 19 años solo se han producido 5

casos de transmisión del VIH (un solo
caso en los 8 ú.a.).
 Tasas de SCV en 393 parejas inicialmente C.S.Sandova
l

SDC, según TARV del caso índice

(1ª visita: 1991-2003)
12
%
Centro
10 8,6 Sandoval
Programa de
8 7,1 Atención a
parejas SDC
6

2
0
0
Sin TAR Mono/biterapia TARGA
N= 313 N= 2/28 N= 0/52
“Efectiveness of HAART in reducing heterosexual transmission of HIV”
Castilla J; Del Romero J, Hernando V, GarcíaS, Rodríguez C et al (JAIDS,
2005)
 Prevalencia del VIH en los 393 C.S.Sandova
l

“contactos” según Pº inclusión

(1ª visita: 1991-2003)
12
% “Efectiveness of HAART in reducing heterosexual transmission of HIV”
10,3 Castilla J; Del Romero J, García S, Hernando V, Rodríguez C et al
JAIDS, 2005
10

8 6,8

4
1,9
2

0
1991-1995 1996-1998 1999-2003
N= 214 N= 73 N= 106
Resultados: Parejas en
primera visita (Del Romero et al. Datos no
publicados)

Parejas estudiadas
en primera visita
648

Caso índice Caso índice en Caso índice

sin TAR mono/biterapia con TARGA
476 23 149

Transmisión Transmisión Transmisión

44 2 0
Resultados
Parejas en seguimiento (Del Romero
et al. Datos no publicados)

Parejas
Serodiscordantes
602

Parejas con
Seguimiento
424

Periodo 1997-2008 Periodo 1997-2008

Periodo 1988-1996
Caso índice sin TAR Caso índice con TARGA
230
108 144

Seroconversión Seroconversión Seroconversión

3 2 0
 Exposiciones en las parejas en seguimiento
según el tratamiento del caso índice

Caso índice sin Caso índice

tratamiento AR con TARGA
Parejas 341 144
Parejas-año seguimiento 863 417
Relaciones coitales 61.835 28.647
Relaciones coitales sin preservativo 11.103 7.393
Roturas de preservativo 166 18
Embarazos naturales
Parejas con embarazos 44 (13%) 39 (27%)
Número de embarazos 46 47
 Transmisión del VIH en las parejas en
seguimiento

Caso índice sin Caso índice

tratamiento AR con TARGA

Seroconversiones 5 0

Parejas con transmisión (%) 1,5 (0,5 - 3,4) 0 (0 - 2,5)

Tasa de transmisión por 100 personas 0,6 (0,2 - 1,4) 0 (0 - 1,1)

año
Transmisión por 1000 relaciones no 0,4 (0,1 - 1,0) 0 (0 - 0,5)
protegidas
 Probabilidad de transmisión del VIH por acto
sexual

10
Probabilidad de transmisión por acto sexual (%)

Meta-análisis. Boily et al. Lancet Infect Dis 2009 C.S. Sandoval

1,532 1,525
1,251
1
0,658
0,553
0,377
0,283
0,199 0,177 0,2
0,114 0,124
0,1 0,078
0,097 0,1
0,07 0,072
0,053 0,05
0,04
0,028

0,01 0,01

0,001
Mujer- Hombre- Sin I TS Estadío Estadio inicial Estadio Sin TARV TARGA
hombre mujer asintomático avanzado
 Seroconversiones
durante el seguimiento
• 5 casos… en 20 años

• Ninguno de los 5 casos

índice recibía TARV
TRANSMISIÓN HETEROSEXUAL DEL VIH:
(1990-2007) Factores Asociados (datos no publicados)

Seguimiento prospectivo de parejas inicialmente serodiscordantes

5 casos de transmisión del VIH al contacto: 4 mujeres y un hombre

Factores asociados:

• Ausencia de TARV (ningún transmisor recibía TARV)

• Diagnóstico de SIDA en el caso índice

• Recuento de CD4 menor a 200cels/ml

• ITS en el caso índice

Programa de Atención a Parejas heterosexuales con el
VIH

Con sej o
Repr od ucti v
o

Centro Sanitario
Sandoval
 Procreación por medios
naturales:
protocolo específico
A las parejas SDC con deseo de
procreación por métodos naturales
(Pº TARGA), se les recomienda
seguir un protocolo específico, para
minimizar el riesgo de transmisión
horizontal y vertical del VIH.
 Manejo clínico en parejas serodiscordantes
que han intentado el embarazo natural
“Consejo Reproductivo en Parejas Discordantes para el VIH“
Labarga P, Martínez E, Castilla JA, Del Romero J, et al
Medicina Clínica Vol. 129 Nº 4 (23/6/07) (modificado)

EMBARAZO

NO
(tras 6meses de relaciones sex. periovul. NO protegidas)
SI
Reevaluación de los 2 miembros de la . Relaciones sex. con preservativo
pareja
. Al miembro seronegativo:
- Serologías para VIH a las 6, 12 y 24 sem.
NO gestación (tras otros 6 meses de relaciones
sex. periovul. NO protegidas) . En mujeres seropositivas gestantes:
- Carga-VIH cada 3 meses
- Adherencia TARV!
Recién nacido:
- Carga-VIH: 0, 1, 3, 6 meses
Remitir a consulta de esterilidad - Serologías VIH: 0, 1, 3. 6, 12 meses
- TARV (1mes)
 C. S. Sandoval: Consejo reproductivo en parejas SDC (3)
Evaluación de los 2 miembros de la pareja
Hombre Mujer Hombre Mujer
VIH+ VIH- VIH- VIH+
TARGA  
Carga Viral Sangre (persist<50 c/ml)  
Recuento CD4 (>300)  
Serologías VIH seriadas  
Infecc. genitales screening:
exudados    
(NG, CT, TV, HPV, UU, MH, CA, VB,...)
Citología cérvix (VPH +)  
Serologías Lúes, VHA, VHB, VHC,
TG,...    
Seminograma  
Carga viral y proviral en semen
(<50) 
Identificación ovulación (LH)  
 Pacientes VIH+, sin ITS, en
TARV, con carga viral
indetectables en sangre y
espermiograma normal, con
DNA y RNA negativos
 65/83 (68%) de los pacientes evaluados
(*)

(*) Limitar las exposiciones sexuales a período ovulatorio

Seminograma y carga viral y proviral
del VIH en semen y en sangre
(N= 93 muestras de 83 ♂ VIH+, 74 en TARGA, sin ITS)

Seminograma:
 27 % subfertilidad (1 azoospermia
absoluta)

VIH-1 (semen):
 RNA-VIH-1 indetectable: 100%
 DNA-VIH-1 positivo: 3 muestras de 2 pacientes
(2/83= 2,4%) presentaron DNA-VIH-1 positivo
La determinación de RNA HIV-1 en semen se realiza mediante estudio, basado en RT-PCR,
de secuencias del gen gag HIV-1. Sensibilidad: 50 copias HIV-1 RNA/ml. semen.
(**) La determinación de DNA proviral HIV1 en semen se realiza mediante estudio, basado
en PCR, de secuencias del gen gag HIV-1. Sensibilidad: 50 copias HI-1 DNA/ml. Semen.
 Embarazos mujeres
seronegativas 1989 – 2008
(marzo)
 Número de embarazos según periodo
de estudio:

– 1988-1997: 36 embarazos, 28 niños

– 1998-2008 (marzo): 71 embarazos, 58
niños

2 casos de transmisión vertical

Ningún caso de transmisión horizontal
 Natural pregnancies in HIV-serodiscordant
couples receiving successful antiretroviral
therapy
Barreiro P, Del Romero J , Leal M, Hernando V, et al
on behalf of the Spanish HIV-Discordant Study Group
JAIDS, 2006

3 Centros: Sandoval, V. del Rocío, HCIII

 62 pacientes VIH+ (22♀y 40♂) con pareja SDC

 62 en TARGA (con carga viral indetectable)

 76 gestaciones naturales: 68 niñ@s; 0 TH; 1TV

 9 Abortos espontáneos (23% en ♀ VIH+ vs. 4,7% en ♀

VIH -)
TRANSMISIÓN HETEROSEXUAL DEL VIH:
(1990-2007) Factores Asociados (datos no publicados)

Seguimiento prospectivo de parejas inicialmente serodiscordantes

5 casos de transmisión del VIH al contacto: 4 mujeres y un hombre

Factores asociados:

• Ausencia de TARV (ningún transmisor recibía TARV)

• Diagnóstico de SIDA en el caso índice

• Recuento de CD4 menor a 200cels/ml

• ITS en el caso índice

Parejas Serodiscordantes y TARGA:

Los resultados…
 Sexual Transmission
under HAART
The Statement

Pietro Vernazza
President EKAF-Swiss Commission on AIDS Related Issues
 Activity of ART for Prevention

ART is comparable to condom use

Sex w/o Condom Partner under HAART

Mono- / Bi- Triple-
None
Infection rate partners (%)

>1/Mt. <1/Mt. Always Therapy therapy

with
condom

FB Infektiologie / Spitalhygiene
Castilla, et al. JAIDS 2005; 40:96-101
The EKAF statement

What the statement described

• It‘s ok. to talk about risk estimates

• Under optimal conditions, risk is in
the range of daily life (“negligible” insignificante/despreciable)

– Long term maximal suppression

FB Infektiologie / Spitalhygiene
– Perfect adherence, regular checks
– Absence of STDs
• Informed partner to decide on
condom use
 CONCLUSIONES-1
 El TARGA ha mostrado una máxima efectividad en la reducción de
la transmisión sexual del VIH en parejas heterosexuales. La
probabilidad de transmisión por contacto no protegido es menor
que la descrita en la literatura.

 No detectamos transmisión del VIH en más de 7.000 relaciones sin

preservativo entre un caso índice con TARGA y su pareja, y se
produjeron 47 embarazos.

 El riesgo de transmisión puede llegar a ser muy bajo (menos de 1

por cada 2000 contactos no protegidos) cuando además del
TARGA, se mantiene la carga viral plasmática en niveles
indetectables y se descartan ITS en ambos miembros de la pareja.
No obstante, esto no descarta totalmente el posible riesgo de
transmisión.

 Si a ello le sumamos el uso sistemático del preservativo el riesgo

es virtualmente de cero.
 CONCLUSIONES-2
• Ningún paciente en TARGA, con carga viral indetectable de forma
persistente, transmitió el VIH a su pareja, a pesar de mantener relaciones
sexuales sin preservativo.

• La reducción de la transmisión heterosexual del VIH observada con el

TARGA “efectivo” es independiente de otros factores: duración de la
relación de pareja, nº de coitos desprotegidos, sexo del caso índice,
recuento de CD4 y diagnóstico de SIDA.

• Hemos encontrado una concordancia entre la carga viral en plasma

sanguíneo y seminal en hombres sin ITS que reciben TARGA “efectivo”.
En 2/83 pacientes VIH+ con carga viral indetectable en sangre se
detectó DNA-VIH+ en plasma seminal.
 Les personnes séropositives
ne souffrant d’aucune autre MST et
suivant un traitement antirétroviral efficace
ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle

Pietro Vernazza [1], Bernard Hirschel [2], Enos Bernasconi [3], Markus Flepp [4]

Bulletin des médecins suisses, 30 janvier 2008

 AGRADECIMIENTOS

 A mis amig@s con los que he trabajado tanto:

Carmen Rodríguez, Jesús Castilla, Victoria Hernando,
Montserrat Raposo, Beatriz Marincovich, Enrique Nogueira,
Soledad García, Sara Gil, Santiago Moreno.

 A las parejas “serodiscordantes” y “seroconcordantes”, por

permitirme entrar en la intimidad de sus vidas. A sus hij@s
tan deseados.

 A GSK por la organización de estas XIII Jornadas de Formación de

ONG´s