Alumna: Ana Huamani Castaeda

DEFINICIN

DE RIESGO QUIRURGICO

Son elementos que acentan la agresin quirrgica o que limitan la respuesta del organismo.

PACIENTE

AMBITO HOSPITALARIO

ANESTESIA

ACTO QUIRURGICO

RIESGO QUIRURGICO

R. Q. HEPATICO R. Q. RENAL R. Q. INMUNOLOGICO R. Q. NUTRICIONAL R. Q. ENDOCRINO METABOLICO R. Q. DE LA CONDICION DE LA INTERVENCION QUIRURGICA

R. Q. SEGN LA EDAD R. Q. DE INFECCION Y SEPSIS R. Q. NEURO-PSIQUIATRICO R. Q. CARDIOVASCULAR R. Q. NEUMOLOGICO R. Q. HEMATOLOGICO

JOSE VILLAFLOR ZEVALLOS

TIPOS DE RIESGO
Factores de riesgo reversibles: hipertensin arterial, la

insuficiencia cardaca congestiva o el hipertiroidismo Factores de riesgo irreversibles: mal funcionamiento heptico o la edad avanzada ( > 70 aos ).

RIESGO QUIRURGICO

JOSE VILLAFLOR ZEVALLOS

VALORACIN DEL RIESGO QUIRRGICO

Para valorar riesgo quirrgico: historia clnica minuciosa y

adecuada. Aporte de datos para la valoracin del riesgo:

Historia Clnica: 60%
Examen Fsico: 20% Estudios Para clnicos: 5% Estudios especficos relacionados con cada patologa: el

porcentaje restante

FACTORES DE RIESGO ORIGINADOS EN EL PACIENTE

Edad Obesidad Desnutricin Embarazo Inmunosupresin Urgencia de la ciruga Enfermedades concomitantes ( diabticos, hipertensos) Trastornos de vas respiratorias Adicciones Temor

DEPENDIENTES DE LA CIRUGA

Anestsicos

mbito hospitalario
Tiempo de

Acto quirrgico
Indicacin Tcnica Cirujano Tiempo quirrgico

hospitalizacin Enfermera Equipo de apoyo

Anestesia
GENERAL -Inhalatoria - EV Combinada Con sin intubacin endotraqueal

REGIONAL Espinal Peridural Bloqueo perifrico

LOCAL Con sin sedacin

Combinada:
Anestesia epidural + General Bloqueo perifrico + Sedacin o General

El tipo de anestesia no es predictor independiente de mortalidad. Lo importante es la indicacin adecuada de cada una.

MAGNITUD DE LA CIRUGIA
Invasin Prdida de sangre Tipo de procedimiento
BAJA
Procedimientos mnimamente invasivos con prdidas potenciales de sangre bajas (<200cc) Moderadamente invasivos, prdidas de hasta 1000cc morbimortalidad moderada relacionada con el procedimiento.

Biopsia de mama, cistoscopia, broncoscopa, hernioplastia Prostatectoma a cielo abierto, histerectoma, colecistectoma, toracoscopa, reemplazo de cadera Ciruga intracraneal, reseccin heptica pulmonar, esofagectoma, cirugas cardacas, procedimientos articos.

MODERADA

ALTA

Altamente invasivos: intracraneales, trax abdomen superior Prdidas potenciales de sangre >1000cc. Morbimortalidad significativa asociada al procedimiento.

BUSCAR EN LA HISTORIA Y EXAMEN

Historia de Infarto Agudo del Miocardio (IAM) en los ltimos

seis meses: aplazar la ciruga Insuficiencia cardaca Dao valvular cardaco Historia de coagulopata. Historia de Hipertensin arterial, diabetes, enfermedad tiroidea, o insuficiencia adrenal Estenosis carotdea.

BUSCAR EN LA HISTORIA Y EXAMEN

Cncer, insuficiencia venosa, antecedente de trombosis

venosa profunda, y obesidad mrbida como ejemplos de alto riesgo de Trombo Embolismo Pulmonar (TEP). Va area difcil (tumores, obesidad, cuellos cortos etc.) Historia de fumador. Abuso de alcohol y/o drogas. Antecedentes siquitricos. Prdida de peso en los ltimos 6 meses, sin dieta voluntaria.

CLASIFICACIN DEL ESTADO FSICO

Elaborada por la Sociedad

Americana de Anestesilogos ( ASA ) Las tasas de complicaciones y de mortalidad estn directamente relacionadas con las categoras del riesgo preoperatorio.

COMIT DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGA

Sakland, Rovestine y Taylor (1941)

ASA ASA I ASA II

CARACTERISTICA
Paciente normal sano

TASA DE MORTALIDAD
0.06 - 0.08 0.19 - 0.47 1.1 - 1.8 7.6 - 23.5 9.4 -50.8

Paciente con enfermedad sistmica leve o mediana Paciente con enfermedad sistmica severa que no ASA III es incapacitante Paciente con enfermedad incapacitante que es una ASA IV amenaza constante para la vida Paciente moribundo que no se espera sobrevida ASA V 24 horas con o sin ciruga

ASA VI

Paciente con muerte cerebral declarada y cuyos rganos sern removidos con propsito de donacin.

En caso de urgencia a cada una de las categoras se le agrega la letra E

RIESGO QUIRRGICO
Factores cardiacos : historia de falla cardiaca o

intervencin quirgica.

Grado I : dolor precordial con ejercicio pesado o moderado. Grado II : dolor con leve o mediano ejercicio (caminar) Grado III : dolor con actividades menores. Grado IV : angina inestable, en reposo sin relacin con el ejercicio.

Factores respiratorios : el sntoma principal es la disnea

Grado I : disnea por ejercicio moderado Grado II : disnea por ejercicio leve Grado III : disnea por actividades menores Grado IV : disnea de reposo.

 Factores vasculares :
Ataques isqumicos transitorios

Claudicacin
Diabetes Ciruga vascular previa

Otros factores
Historia de enfermedad concomitante: Infecciones del

tracto urinario, hipertrofia prosttica, insuficiencia renal crnica (dilisis), diabetes uso de esteroides, historia de sangrado, enfermedades mieloproliferativas, anti coagulacin, infecciones.

ASA: valoracin del estado fsico

EXMENES DE LABORATORIO

ESTUDIOS DE PRIMERA LINEA

Biometra hemtica :
Evala oxigenacin sangunea, defensa inmunolgica,

plaquetas, grado de maduracin de los elementos sanguneos y su neoformacin.

Grupo sanguneo Rh y hemoclasificacin:

Informa el tipo sanguneo del paciente, para el caso de

requerir transfusin de alguno de sus elementos.

 Qumica sangunea :
Evala glucosa en sangre, funcionamiento renal

(creatinina, BUN), electrolitos sricos, parmetros nutricionales y funcionamiento heptico, entre otros.

Examen general de orina :

Evala las caractersticas macroscpicas y

microscpicas de la orina.

Tiempo de sangrado y de coagulacin

(tiempo de trombina, protrombina y tromboplastina):

Evala las vas intrnseca y extrnseca que

conllevan a la formacin del cogulo sanguneo, as como a la funcin plaquetaria.

ESTUDIOS DE PRIMERA LNEA

Serologa :
Precauciones para la manipulacin de sangre y

secreciones, debido a la alta prevalencia del SIDA, y la hepatitis viral, por lo que se solicita la determinacin del antgeno HIV (ELISA) y del antgeno de superficie, respectivamente; tambin VDRL.

ECG Rx de trax

 Test

de embarazo: en mujeres frtiles Fecha de ltima menstruacin. enfermedades crnicas, ciruga

Albmina:

mayor.
Serologa

HIV ( discutido)

- El conocimiento del estado de VIH de un paciente ofrece poca proteccin al equipo quirrgico. - Debe realizarse el test siempre que se considere conveniente para el paciente. - La firma de consentimiento informado es un requisito legal.

ESTUDIOS DE SEGUNDA LNEA

Eco cardiograma

Prueba de esfuerzo
Gases arteriales y espirometra, etc.

El riesgo de complicaciones graves cardiovasculares en ciruga no cardiaca es baja, pero son una de las principales causas de morbimortalidad en el perioperatorio, por ello es importante identificar a los pacientes de alto riesgo cardiolgico antes de la intervencin.

FACTORES DE RIESGO HISTORIA O SINTOMAS CARDIOVASCULAR CARDIOLOGICOS:

HTA Diabetes Tabaquismo Dislipidemia Edad: H > 55a M >65a Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura H<55 M<65 Obesidad, sedentarismo, factores psicosociales

Infarto de Miocardio Angina de Pecho Insuficiencia Cardiaca Clase Funcional Frmacos cardiotxicos proarrtmicos

Importante evaluar tolerancia al ejercicio.

CIRUGIA > 4 METS

o un nivel equivalente metablico (caminar 4 cuadras subir 2 tramos de escaleras)

Buena

capacidad funcional: pronstico excelente, an en cardipatas.

 Presin

Arterial. Frecuencia Cardiaca. Soplos. Rales crepitantes. Pulsos perifricos. Edemas.

Historia de cardiopata o examen fsico anormal. Hombres > 45 y mujeres > 55 aos. Ciruga de alto riesgo. Comorbilidad (HTA). Drogas cardiotxicas. Epidemiologa Chagas.

Electrocardiograma:
Paciente

de riesgo intermedio/ alto. Ciruga de riesgo intermedio/ alto. Paciente de bajo riesgo y ciruga de bajo riesgo sin Electrocardiograma en los ltimos 6 meses.

MAYORES
Sndrome coronario inestable Insuficiencia Cardiaca descompensada Arritmias significativas Enfermedad valvular severa

INTERMEDIOS
Angina estable

MENORES
Edad avanzada

IAM previo
Insuficiencia Cardiaca compensada Diabetes

HTA
ECG anormal (HVI,BRI, ritmo no sinusal) Historia de ACV

Insuficiencia Renal

Capacidad funcional baja

VALORACION DE GOLDMAN

CRITERIO

FACTORES DE RIESGO
>70 aos

PUNTOS
5 10 11 3 7 7

Estado cardiovascular

IAM (6 meses) Galope o 3er. Ruido Estenosis artica >5extrasstoles/min ECG Ritmo no sinusal ECG
PaO2 <60

Estado general

mmHg PaCO2>50 mmHg K<3 mEq/L HCO3<20 mEq/L Creatinina>3mg/dl TGO anormal PFH anormales
Urgente Torcica

3 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3

Tipo de intervencin

no cardiaca Intraperitoneal Neurociruga

ndice de Eagle:
Edad > 70 aos Angina de pecho IM (por HC u onda Q en ECG) ICC DM
a.- Bajo riesgo: Paciente sin ninguno de estos marcadores b.- Riesgo intermedio: Paciente con uno o dos marcadores c.- Riesgo mayor: Paciente con ms de dos marcadores

Enfermedad pulmonar crnica. Tabaquismo. ASA > 2. Mal estado nutricional. Edad > 60 aos. Ciruga de emergencia.

Enfermedad cardiopulmonar. > 50 aos. Ciruga de alto riesgo. Tabaquista. Enfermedad oncolgica (metstasis).

 Ni la espirometra ni la determinacin de
gases en sangre es mejor que la evaluacin clnica para determinar riesgo de complicaciones pulmonares

Incapacidad de subir 3 pisos de escaleras: mayor riesgo de complicaciones postoperatorias.

Segn criterio clnico:

-

En algunos pacientes > 60 aos. Obesidad. Tabaquismo. Ciruga cardiaca, torcica, abdomen superior. Enfermedad pulmonar cnica. En estos casos puede identificar pacientes que se benefician intensificando el tratamiento preoperatorio.

- Ningn test de funcin pulmonar contraindica una ciruga.

- Ciruga: VEF > 2 L > 60% del predicho.