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Atencin del parto en sus diferentes periodos

Introduccin
La atencin institucional del parto es una medida de primer orden para disminuir de manera significativa la morbimortalidad materna y perinatal. En este sentido, se hace necesario establecer los parmetros mnimos que garanticen una atencin de calidad, con racionalidad cientfica, para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante la atencin del parto

Definicin
Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones, para la asistencia de las mujeres gestantes en los procesos fisiolgicos y dinmicos del trabajo de parto, expulsin del feto vivo o muerto, con 20 o ms semanas de gestacin, alumbramiento y puerperio inmediato.

FACTORES DE RIESGO
Antecedentes personales
Edad materna ( < 20 aos y > 35 aos) Talla baja (< 1.50 cm) Multiparidad(> 4 hijos) Periodo intergensico corto (Menor de 24 meses) Factores del embarazo actual: Rh(-), PVVS, RPR positivo Patologas del embarazo (anemia, embarazo post-trmino, otros) Poco o excesiva ganancia de peso durante el embarazo Situaciones relacionadas al parto Cambios en la intensidad de las contracciones uterinas (Hipertona, Atona uterina). Cambios en la frecuencia de las contracciones uterinas (Polisistolia, oligosistolia). Alteraciones en el Borramiento y dilatacin del cuello. Variaciones de la frecuencia cardiaca fetal durante el parto (Dips I, Dips II, Sufrimiento Fetal Agudo). Trabajo de Parto detenido. Ruptura Prematura de Membranas Sospecha clnica de DCP. Desvi. de la curva real del Partograma.

DIAGNSTICO
El parto tiene tres perodos que son: Primer periodo: Borramiento y dilatacin del cuello uterino, inicia descenso fetal. Segundo periodo: Descenso y Expulsin del feto. Tercer periodo. Salida de los anexos fetales (placenta y membranas).

CONFIRMACIN DEL TRABAJO DE PARTO

Prdromos de trabajo de parto


Cuello uterino no dilatado no borrado, contracciones uterinas irregulares

Inicio del trabajo de parto


En Nulparas: Borramiento del 100% y Dilatacin de 3 cms y 3-4 contracciones en 10 minutos de 40- 45 segundos de duracin. En Multparas: Borramiento del 50%, Dilatacin de 3-4 cms y 3-4 contracciones en 10 minutos de 40-45 segundos de duracin.

Trabajo de Parto
Borramiento: 50-100%, dilatacin: 4-10 cm, (cuello uterino se dilata 1 cm por hora), contracciones uterinas regulares, comienza descenso fetal

1-Nov-09

PARTO DE BAJO RIESGO

CONFIRMACIN DEL TRABAJO DE PARTO

Prdromos de trabajo de parto


Cuello uterino no dilatado no borrado, contracciones uterinas irregulares

Inicio del trabajo de parto

En Nulparas: Borramiento del 100% y Dilatacin de 3 cms y 3-4 contracciones en 10 minutos de 40- 45 segundos de duracin. En Multparas: Borramiento del 50%, Dilatacin de 3-4 cms y 3-4 contracciones en 10 minutos de 40-45 segundos de duracin.

Trabajo de Parto
Borramiento: 50-100%, dilatacin: 4-10 cm, (cuello uterino se dilata 1 cm por hora), contracciones uterinas regulares, comienza descenso fetal

Condiciones obsttricas esenciales


Evaluacin del riesgo materno y perinatal Ciruga y procedimientos obsttricos Anestesia Transfusin de sangre segura Tratamientos mdicos Asistencia neonatal inmediata Transporte oportuno al nivel de referencia

Identificacin del trabajo de parto


Interrogatorio Solicitar carnet de Historia Clnica Perinatal Base, leer e interpretar datos de las atenciones prenatales realizadas. Proceder a completar las secciones de PARTO Corroborar edad gestacional Indagar sobre caractersticas de las contracciones y las prdidas vaginales de lquidos (sangre, mucosidad, lquido claro) si las hay.

Identificacin del trabajo de parto


Debe 1) Determinarse Estado general de la madre y feto (Interrogatorio, EF:TA, temperatura, pulso) 2) Documentarse Frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones; Tiempo establecido cuando se volvieron molestas por primera vez 3) Determinarse: FC, presentacin y tamao del feto 4) Se establece el estado de las membranas fetales y si ha habido alguna hemorragia vaginal 5) Se interroga si ha escurrido lquido por la vagina (cantidad y cuando empez a detectarse)

Deteccin de Membranas Rotas


Rotura es significativa por tres motivos: 1. Si la presentacion no esta fija en la pelvis, aumenta mucho la posibilidad de prolapso y compresion del cordon umbilical

2. Es posible que el trabajo de parto empiece poco despues si el embarazo esta cerca del termino o ya lo alcanzo 3. Si se retrasa el parto durante 24h o mas despues de la rotura de membranas hay mayor probabilidad de infeccion intrauterina

Examen fsico
General Estado o apariencia general, color e hidratacin de la piel y mucosas, valoracin de estado neurolgico. Signos vitales (Presin Arterial, Frecuencia Cardiaca materna, Temperatura, Frecuencia Respiratoria). Peso y talla.

Examen fsico
La vitalidad fetal se evala mediante la determinacin de los movimientos activos del feto y su frecuencia cardiaca fetal. Caracterizar contracciones uterinas (frecuencia y duracin). Determinar volumen uterino (medicin de altura uterina con cinta obsttrica).

Examen Ginecolgico Indagar sobre existencia de infecciones o lesiones de vulva, vagina y crvix. Valorar amplitud y elasticidad de partes blandas. Dilatacin, borramiento y posicin cervical.

Examen fsico
Examen Ginecolgico

Salida de lquido transvaginal e Integridad de las membranas ovulares. En el caso de ruptura de stas examinar cantidad-color-olor ruptura de membranas, Presentacin, variedad de posicin y altura de la presentacin Proporcin feto-plvica segn existencia de recurso especializado para efectuar valoracin clnica de la pelvis a fin de confirmar su forma y dimensin para el paso del feto (Arco subpbico, lnea innominada, concavidad del sacro, espinas citicas, tuberosidades isquiticas, consistencia del perin, dimetros internos de la pelvis)

Examen fsico
Los exmenes vaginales se deben realizar por lo menos una vez cada 4 horas durante el primer perodo del trabajo de parto y despus de la rotura de las membranas realizar los estrictamente necesarios. Registre grficamente los hallazgos en el Partograma

Identificacin del Trabajo de Parto


Dx diferncial entre trabajo de parto falso y verdadero se hace con base en las contracciones

Identificar el trabajo de parto


Trabajo de parto verdadero Las contracciones se presentan a intervalos regulares Los intervalos se acortan de modo gradual La intensidad aumenta de manera gradual Hay molestias en el dorso y el abdomen El cuello uterino se dilata Las molestias no se detienen por la sedacin Falso trabajo de parto Ocurren contracciones a intervalos irregulares Los intervalos siguen siendo prolongados La intensidad se mantiene sin cambios Las molestias ocurren principalmente en la porcin inferior del abdomen El cuello uterino no se dilata Las molestias suelen aliviarse por sedacin.

Evaluacin del Primer Periodo del trabajo del parto: Borramiento y Dilatacin
Toma de Signos Vitales incluyendo estado de hidratacin materno Embarazada debe estar en decbito lateral izquierdo e ingerir lquidos azucarados. considere la situacin como ARO si se encuentran signos de Preeclampsia, cambios en la FCF o el tono uterino. Motivar la miccin espontnea (evitar cateterismo) contrarrestar su accin Inhibidora sobre la contractilidad. para

Enema evacuante aplicar antes de los 4cms. para impedir la accin inhibidora ejercida por la replecin rectal sobre la contractilidad uterina y evitar la contaminacin del rea estril.

COMPLICACIONES DEL PRIMER PERIODO


Distocias por disminucin o aumento de la contractilidad uterina (Hipodinamia e Hiperdinamia), Distocias seas, Distocias de partes blandas. Hipertona uterina. Sufrimiento Fetal Agudo. Disminucin o ausencia de movimientos fetales. Eclampsia, preeclampsia. Presentaciones anmalas del feto. Ausencia del descenso del feto. Trabajo de parto prolongado. Presencia de liquido amnitico con manchas de meconio

EVALUACIN DEL SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DEL PARTO: DESCENSO Y DESPRENDIMIENTO FETAL

El segundo periodo comprende


El descenso constante del feto por el canal del parto

La realizacin de la rotacin interna de la cabeza fetal.


El desprendimiento del feto, sin dificultades en el moldeamiento de la cabeza

EVALUACIN DEL SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DEL PARTO: DESCENSO Y DESPRENDIMIENTO FETAL

EVALUACIN DEL SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DEL PARTO: DESCENSO Y DESPRENDIMIENTO FETAL

CONTROLES DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA Y LOS PUJOS MATERNOS


Si hay hipodinamia primitiva, se debe tratar con estimulacin oxitcica y si es hipodinamia secundaria se deber tomar en cuenta las causas de las mismas para descartar contraindicacin del uso de Oxitocina Se recomienda no efectuar amniotoma, hasta alcanzar los 10 cms de dilatacin.Cuando no hay descenso en las nulparas y multparas, esperar 15 minutos para hacer amniotoma (con la presentacin fija o encajada y durante la contraccin).

Orientar a la parturienta la tcnica correcta del pujo Proteccin del perin a fin de evitar desgarros y laceraciones

CONDUCTA ANTE INCREMENTO DE PRESIN ARTERIAL


Favorecer el desprendimiento lento, apoyando la mano izquierda sobre la presentacin para que la extensin se realice lentamente, a fin de distender los tejidos para evitar los desgarros Colocar la mano derecha provista de una gasa estril sobre el perin, abarcndolo entre el pulgar y un lado de los dedos restantes del otro, sostenindole la presentacin para que no se efectu su avance y extensin bruscamente, acercndose a su vez hacia el rafe perineal los tejidos laterales del perin, con lo que disminuye la tensin

EXPULSIN FETAL
Controle la cabeza y los hombros del beb a medida que se expulsen, asegurndose de que los hombros hayan girado hacia la lnea media para prevenir una extensin de la episiotoma. Simultneamente pdale a la mujer que jadee o que realice pequeos pujos acompaando las contracciones a medida que se expulsa la cabeza del beb

Para controlar la expulsin de la cabeza coloque los dedos de una mano contra la cabeza del bebe, para dirigir el desprendimiento de la misma, con la otra mano proteja con delicadeza el perin para proteger los desgarros por el mentn fetal.

EXPULSIN FETAL
Una vez que se ha expulsado la cabeza del Bebe, asegrese que la misma haya cumplido la restitucin y la rotacin externa. Una vez que se ha expulsado la cabeza del bebe pdale a la mujer que deje de pujar. Aspire la boca y nariz del beb solo si hay excesiva cantidad de lquido amnitico o presencia de meconio Revise con los dedos alrededor del cuello del bebe, para detectar presencia de circulares del cordn umbilical

EXPULSIN FETAL
Levante la cabeza del beb hacia arriba para extraer el hombro posterior, efectuando proteccin perineal de la salida del hombro posterior, para prevenir desgarros o extensin de la episiotoma cuando su prctica est indicada

Mantenga al bebe al nivel del perin hasta que el cordn deje de pulsar, inmediatamente despus corte entre las pinzas el cordn Coloque al beb sobre el abdomen de la madre despus de pinzado y cortado el cordn y proceda a pinzar y cortar el cordn umbilical dentro de los tres minutos de nacido.

ACTIVIDADES EXPULSINBSICAS.. FETAL


Seque al beb por completo, lmpiele la cara y aspire nuevamente la boca y nariz solo si hay excesiva cantidad de lquido amnitico o presencia de meconio y evalu su respiracin. La mayora de los bebs comienzan a llorar despus de los primeros 30 segundos de nacidos. Si el beb llora o respira (ascenso del trax por lo menos 30 veces por minutos), deje al beb con la madre en la sala de parto si la madre esta apta.

Si el beb no respira dentro de los primeros 30 segundos, pida ayuda y adopte los pasos necesarios para reanimar al beb.

EXPULSIN FETAL
Asegrese de que el beb se mantenga tibio y en contacto piel a piel con la madre. Cubra al beb y, asegrese de que la cabeza este cubierta para evitar enfriamiento. Si la madre no se encuentra en buenas condiciones deposite al beb para su cuidado en el personal que apoya la atencin del parto (pediatra, enfermera

ACTIVIDADES EXPULSIN BSICAS.. FETAL

COMPLICACIONES DEL SEGUNDO PERIODO


Fase expulsiva prolongada

Complicaciones de la Episiotoma: Hematoma


Si hay signos de infeccin, abra y drene la herida. Retire las suturas infectadas y debride la herida:
Si la infeccin es leve, no se requiere antibiticos. Si la infeccin es severa pero no involucra los tejidos profundos, referir para valoracin

Si la infeccin es profunda, involucra los msculos y est causando necrosis referir URGENTEMENTE para valoracin e inicie administracin de doble antibioticoterapia:

PRIMERA ATENCIN PRENATAL COMPLICACIONES DEL SEGUNDO PERIODO


Dosis inicial o de carga: Ampicilina 4 gr. IV, o Penicilina Cristalina 4millones unidades internacionales IV y refiera a la unidad de mayor resolucin. Dosis de mantenimiento :- Ampicilina 2 gm IV, cada 4 o 6 horas o Penicilina Cristalina 2 millones de unidades internacionales cada 4 o 6 horas. Agregar a cada una de las opciones: Gentamicina 80 mg IV, cada 12 horas o 160 mg IV, diaria (si existen problemas renales o peso menor de 60 kg, administrar 1.5 mg por Kg de peso cada 12 horas . En el caso de desgarros de segundo grado o prolongacin de la episiotoma referir. En el caso que no pueda realizar este procedimiento refiera al prximo nivel de atencin.

EVALUACIN DEL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO: EXPULSIN DE PLACENTA Y MEMBRANAS
SIGNOS

EVALUACIN DEL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO: EXPULSIN DE PLACENTA Y MEMBRANAS
Cuidados materno-fetales

MANEJO ACTIVO: TERCER PERIODO DEL PARTO


La administracin inmediata de 10 UI de Oxitocina intramuscular. El pinzamiento y seccin del cordn umbilical durante los tres minutos despus del nacimiento. La tensin controlada y suave del cordn umbilical durante la contraccin uterina.

El masaje uterino (fndico suave) posterior a la extraccin de la placenta

REVISIN DEL CANAL DEL PARTO


Provisto de guantes estriles y utilice una pinza Foester para retirar cualquier trozo de membrana retenida
Segmento uterino inferior Crvix: Con pinzas de Foester en toda su extensin. Vagina: Paredes anterior, posterior y laterales derecha e izquierda. Genitales externos: Vulva y Perin Examine cuidadosamente y repare cualquier desgarro antes de realizar la episiorrafia

REPARACIN DE LA EPISIOTOMA

1-Nov-09

PARTO DE BAJO RIESGO

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SEGUNDA ATENCIN PRENATAL REPARACIN DE LA EPISIOTOMA


(PG 113)

CONTROL Y SEGUIMIENTO INMEDIATO (DOS HORAS POST PARTO):

CONTROL Y SEGUIMIENTO INMEDIATO (DOS HORAS POST PARTO)

CRITERIOS DE ALTA MDICA DE LABOR Y PARTO: