La oxigenoterapia hiperbrica (OHB) es una modalidad teraputica que se fundamenta en la obtencin de presiones parciales de O2 elevadas, al respirar O2 puro, en el interior

de una cmara hiperbrica, a una presin superior a la atmosfrica.

Fundamento: presin parcial O2 arterial O2 disuelto en plasma hiperoxia que permita el suministro O2 a los tejidos sin depender de la Hb

Es una teraputica farmacolgica, cuyo margen de aplicacin est determinado por la presin mxima alcanzada, la duracin de la inhalacin, la frecuencia y nmero total de exposiciones.

La aplicacin local de O2 carece de eficacia demostrada, y aunque la presin de la fuente local pueda ser elevada, de ninguna forma puede considerarse una modalidad, ni tan siquiera local de OHB.

La ozonoterapia tampoco modifica la presin parcial del O2 ni aumenta su transporte plasmtico.

TECNOLOGIA HIPERBRICA:TIPOS DE CAMARAS

La OHB puede realizarse en cmara monoplaza o en cmara multiplaza. Cmaras monoplaza: Son de pequeo volumen, aptas para un solo paciente, y suelen ser presurizadas con oxgeno puro. El paciente est incomunicado del exterior, y la posibilidad de aplicacin de tcnicas de medicina intensiva, por ejemplo, o de asistencia urgente en caso de problemas es forzosamente limitada. Al alcanzarse concentraciones tan elevadas de oxgeno con un volumen de expansin relativamente alto, existe un cierto riesgo de incendio. Cmaras multiplaza: Se presurizan con aire comprimido, pueden alojar varios pacientes al mismo tiempo que respiran oxgeno puro en circuito semiabierto mediante mascarilla nasofacial hermtica o casco integral. De esta forma la concentracin de oxgeno ambiental se mantiene muy cerca de los valores atmosfricos, a pesar de que el paciente recibe una concentracin cercana al 100%. La gran ventaja de un sistema multiplaza es que el personal sanitario especializado puede acompaar y asistir al paciente en caso necesario, y mantener dentro de la cmara todas las tcnicas mdicas que el paciente precise

EFECTOS

- La estancia en una CH a una presin superior a la atmosfrica produce ciertos efectos fisiolgicos en todo tipo de persona que la ocupa.

Depende: presin ambiental per se y presin parcial del O2.

Efectos volumtricos (ley de Boyle-Mariotte): presin ambiental volumen de todas las cavidades orgnicas areas que no estn en contacto con las vas respiratorias (vejiga urinaria, tracto digestivo, rgano de la audicin y senos paranasales) en funcin proporcionalmente inversa. Este efecto es reversible al restablecer el valor de la presin atmosfrica. Todos los objetos huecos o que contengan aire en su interior, experimentan las mismas variaciones de volumen. Efectos solumtricos (ley de Henry): al respirar O2 puro en medio hiperbrico se produce un progresivo de la presin arterial de O2 que puede ser > 2.000 mmHg a un valor ambiental de 3 ATA.

El volumen O2 disuelto y transportado por el plasma, mnimo a presin atmosfrica hasta 22 veces, por ello la presin venosa de O 2 puede superar los 600 mmHg y la presin tisular > 400 mmHg. El organismo se protege del exceso de O2 produciendo radicales libres oxigenados

INDICACIONES DE LA TERAPIA HIPERBARICA

Listado de posibles indicaciones de la OH, segn lo estipulado en la conferencia de consenso de la ECHM (European Committee for Hyperbaric Medicine)

Indicaciones aceptadas, segn nivel de evidencia: Nivel A: Doble ciego, aleatorio, muestras grandes Nivel B: Doble ciego, aleatorio de una sola muestra o pequeos estudios Nivel C: Opinin o consenso de expertos

INDICACION

NIVEL DE EVIDENCIA B B B B B C C C B C C C C C C C C C C C C C

Intoxicacin por monxido de carbono (ICO) Sndrome de aplastamiento Prevencin de la osteorradionecrosis despus de extraccin dental Osteoradionecrosis de mandbula Cistitis radica Accidente por descompresin Embolia gaseosa Infeccin bacteriana anaerbica o mixta Pie diabtico Compromiso en injertos de piel y msculo cutneos Osteoradionecrosis de otros huesos Proctitis/enteritis radioinducido Lesin de tejidos blandos, radioinducido Sordera sbita Ulcera isquemica Osteomielitis crnica refractaria Neuroblastoma en estadio IV Encefalopata anoxica Radionecrosis de laringe Lesin radioinducida del SNC Reimplante de extremidades Quemaduras de 2grado y >20% de la superficie

Embolia gaseosa (EG)

La embolia de gas, se produce cuando las burbujas del gas entra en arterias o venas. Ciertos traumatismos y algunas tcnicas medicoquiruricas instrumentales (hemodilisis, circulacin extracorprea, ventilacin mecnica) pueden permitir la entrada en el torrente circulatorio de una cierta cantidad de aire. El pronstico del EG arterial es ms grave que la venosa, y depende en gran medida del volumen de aire inoculado y de la demora en aplicar un tratamiento adecuado. -El presin ambiental produce de inmediato una volumen del aire embolgeno inversamente proporcional a la presin de la cmara hiperbrica. -El aumento presin parcial del O2 y la ausencia de nitrgeno en el medio respiratorio aceleran la reabsorcin del aire a favor de gradiente tensional. - La OHB es un agente etiolgico. - Cualquier otro tratamiento fsico o farmacolgico que se aplique no pasar de ser sintomtico.

Intoxicacin aguda por monxido de carbono (ICO) Intoxicacin aguda por monxido de carbono (ICO)
- El monxido de carbono (CO) es un gas incoloro, inodoro e inspido caractersticas que le han valido el sobrenombre de asesino silencioso. - Se produce durante la combustin incompleta de diferentes materiales orgnicos que contienen carbono. - Fuentes ms frecuentes: tubos de escape de automviles, calefacciones de fuel-oil, madera, lana, algodn, papel, aceites y gasolina. - El cloruro de metileno, que se encuentra principalmente en decapantes de pinturas y cuyos vapores, una vez absorbidos a travs de los pulmones, es metabolizados en el hgado, producindose CO. - Max. Incidencia de ICO: meses de invierno -Fisiopatologa: -La hemoglobina se combina con el (CO), por el que tiene una afinidad 240 veces mayor que para el oxgeno formando carboxihemoglobina(HbCO), junto a carboximioglobina y carboximiocardioglobina, que impiden el transporte de O2. - La presencia de CO desplaza hacia la izquierda la curva de disociacin de la Hb, compromete el transporte de O2, tiene accin celular letal directa y provoca desmielinizacin del SNC. - Despus de un perodo de normalidad absoluta de varias semanas, puede presentarse un cuadro neurolgico degenerativo que se caracteriza por parkinsonismo, extrapiramidalismo, y lesiones desmielinizantes irreversibles.

ICO
- Tratamiento: la OHB acelera la eliminacin de la HbCO cuya vida media de 5 horas 30 minutos en aire pasa a 23 minutos respirando oxgeno 3ATA y combate la hipoxia tisular, provocando una rpida recuperacin y evitando la presentacin de secuelas y el desarrollo del sndrome neurolgico tardo. - Basta una sola sesin de 90 minutos a 3ATA para obtener un restablecimiento total en la gran mayora de los casos, evitando la aparicin de secuelas tardas. La OHB es el nico tratamiento plenamente eficaz en la ICO.

De acuerdo con diversas revisiones y en especial con las pautas propuestas por la Undersea and Hyperbaric Medical Society, y por el European Committee For Hyperbaric Medicine, la OHB debe aplicarse en las siguientes situaciones:

1- Cuadro clnico claro de ICO con independencia de la tasa de HbCO 2- Elevacin de HbCO incluso en paciente asintomtico 3- Todos los casos de ICO durante la gravidez.

Miocitis y mionecrosis por clostridium: gangrena gaseosa (GG)

-Se trata de una infeccin de partes blandas con necrosis muscular, infiltracin intramuscular gaseosa, olor podrido, delirio, dolor local, y shock, originada la mayor parte de las veces por Clostridium perfringens, el cual produce numerosas toxinas de gran virulencia. - El cuadro se caracteriza por necrosis tisular masiva de la zona afectada, hemlisis masiva y a menudo desenlace fatal fulminante. Con frecuencia se diagnostican errneamente como GG cuadros de celulitis anaerbica txica o infecciones mixtas. -Tratamiento con OH: -Eleva el potencial oxidacin-reduccin de la herida y bloquea de inmediato la produccin de toxinas; tiene accin bactericida directa sobre Clostridium, el transporte de O2 comprometido por la hemlisis txica, mejora la oxigenacin tisular, permite diferenciar con claridad el alcance real de la infeccin y define con mayor precisin la viabilidad o no de territorios aparentemente comprometidos. - No desplaza la prctica del desbridamiento ni la administracin de antibiticos, pero modifica la tctica quirrgica que debe realizarse en 2 tiempos: un primer desbridamiento mximo inicial conservador, y una reintervencin ms amplia, si es preciso, a las 28 o 48 horas habindose practicado ya varios tratamientos OHB. La pauta habitual consiste en sesiones de 90-120 minutos a 3ATA cada 8 o 12horas durante 2 o 3 das.

Lesin por aplastamiento, sndrome compartimental

- En los grandes traumatismos de partes blandas se producen lesiones que afectan a diversos tejidos de un compartimiento, de una extremidad, o de varios compartimientos de un rea. Fisiopatologa: En todos los casos existe hipoxia local 2 a dficit del flujo sanguneo por lesin o compresin de los vasos y de la capacidad de transporte. - En pacientes con lesiones musculares graves, a menudo se aade un sndrome de aplastamiento caracterizado por shock e insuficiencia renal aguda. -Sus componentes esenciales son: de presin en un espacio limitado, con compromiso de la circulacin y funcin de los tejidos, por del volumen compartimental o bien de su contenido o por compresin externa 2. - Cuadros similares sin traumatismo previo se han descrito en pacientes en estado de coma durante largos perodos de tiempo, as como en intoxicaciones por barbitricos, monxido de carbono o alcohol. - La muerte se produce por insuficiencia renal aguda, por liberacin masiva de mioglobina que precipita en el tbulo renal produciendo necrosis tubulointersticial, a lo que se aade sobreinfeccin del compartimiento, sepsis y shock sptico.

Lesin por aplastamiento, sndrome compartimental

Tratamiento: - Descompresin quirrgica, extirpacin del tejido necrtico y depuracin extrarrenal. -La OH la oxigenacin plasmtica vasoconstriccin perifrica no hipoxemiante, el flujo de sangre, la diapdesis y el edema, delimita las zonas hipxicas an viables de las no recuperables, facilita el papel de la ciruga, limita su extensin, mejora la recuperacin funcional de los tejidos afectados y la biodisponibilidad de los antibiticos. - Pauta: sesiones de 90 minutos a 2,5 ATA, 2 veces al da, alternando con los dems tratamientos. - Existen varias comunicaciones clsicas y un reciente estudio prospectivo, aleatorizado y a doble ciego, que refieren buenos resultados aadiendo OHB al resto de medidas teraputicas.24 - La experiencia de los centros de medicina hiperbrica espaoles es poco amplia aunque significativa, dado el escaso conocimiento general de esta indicacin, a pesar de que la OHB contrarresta casi todos los mecanismos fisiopatolgicos de los sndromes compartimntales.

Enfermedad por descompresin (ED)

- En los accidentes disbricos de los buceadores se produce un fenmeno de infiltracin area en algunos tejidos ricos en grasa, y polimicroembolismo areo multifocal debido a sobresaturacin tisular de nitrgeno. - La embolizacin es venosa y produce un colapso retrgrado e infarto de medular, provocando sintomatologa isquemica irritativa dependiente del territorio afectado. - La presencia de burbujas en la sangre da lugar a alteraciones hemodinmicas y replicas que pueden conducir a un estado de hemoconcentracin, hipovolemia y coagulopata de consumo muy graves.La OHB acelera la reabsorcin del nitrgeno intersticial, disminuye el volumen de las microburbujas embolgenas y combate la hipoxia tisular. Tratamiento: - Recomprensin a 2,8 atmfseras absolutas (ATA) mediante OHB discontinua durante un perodo de tiempo que vara entre 2-6horas o de forma discontinua e intermitente en los accidentes tratados al cabo de varias horas despus de su inicio. - En la experiencia de CRIS-UTH (505 casos el 31 de diciembre de 1997), la sintomatologa neurolgica grave afectaba al 83,1% de los mismos y la respuesta fue favorable en un 88,8% de los casos, a pesar de que ms de dos tercios la OHB se aplic al cabo de ms de 3horas del comienzo de los sntomas.25

Curacin de heridas, Ulcera isqumica, pie diabtico

- La hipoxia y la insuficiencia en la curacin de heridas, representa un reto significativo y creciente de nuestro sistema de salud. - Las ulceras venosas de las extremidades, las ulceras por presin y el pie diabtico, representan la mayora de estas patologas, la OH representa un complemento importante para el tratamiento. Tratamiento (secuencia ordenada de pasos a seguir): control de la contaminacin y la infeccin, la resolucin de la inflamacin, la regeneracin del tejido conjuntivo y la angiogenesis, durante varios de estos procesos se requiere de una adecuada perfusion y oxigenacin de los tejidos. - Esta demostrada la naturaleza hipoxica de todas las heridas, lo que enlentece la curacin y favorece la infeccin. Las tensiones de O2 local en las cercanas de las heridas es de aproximadamente la mitad que en los tejidos sanos. - La velocidad de curacin normal de una herida, la replicacin de fibroblastos, el deposito de colgeno, la angiogenesis, la resistencia a la infeccin, etc.. esta demostrado que es O2 dependiente. - El resultado de una serie de exposiciones a OH mejora la respuesta al tratamiento convencional.

Compromiso en injertos de piel y tejidos

- La OH no es ni necesaria ni recomendable, de ser aplicada en estos casos cuando tienen una evolucin correcta. -En tejidos comprometidos por irradiacin u otros casos donde hay de la perfusion e hipoxia, su utilidad es extremadamente til. -- El OH puede ayudar a maximizar la viabilidad de dichos tejidos es crucial la correcta seleccin del paciente.

Efectos secundarios o indeseables de la OHB

- El de presin podra provocar lesiones barotraumticas sobre el tmpano, los senos paranasales,las cavidades huecas y los pulmones si no se adoptasen las medidas preventivas adecuadas el entrenamiento evita este efecto. - La hiperoxia formacin de antioxidantes enzimticos que intentan frenar el de radicales libres. Si este mecanismo compensador es insuficiente, se produce el llamado estrs oxidativo. Afectacin neurolgica: cuando se alcanza una presin parcial de O2 excesivamente elevada, puede presentarse un cuadro de irritacin cortical que se manifiesta en forma de crisis jacksoniana (descrita por Pal Bert en 1878). Cede de inmediato al retirar la mascarilla de O2 y pasar el paciente a respirar aire ambiente. No deja secuelas, salvo la conocida aura poscomicial que puede mantenerse durante varios minutos. Afectacin respiratoria: en exposiciones muy continuadas al O2 hiperbrico (> 10 horas ininterrumpidas o 200 acumulativas) pueden presentarse efectos txicos sobre el aparato respiratorio que se manifiestan de forma precoz con una de la capacidad vital, descrita en 1980 y que se conoce como efecto Lorrain-Smith.

Efectos secundarios o indeseables de la OH

Afectacin ocular: -Fibroplastia retrolental: descrita en el recin nacido al abandonar las incubadoras, es inherente a la inmadurez ocular neonatal y no se produce pasados los primeros meses de vida. - Miopa hiperbarica: algunos enfermos pueden experimentar un trastorno visual transitorio conocido como miopa hiperbrica. No se trata de un trastorno verdadero de la refraccin, pero el efecto sobre la funcin visual es equivalente aunque transitorio. Dada la frecuente hipermetropa de los pacientes ancianos, que a menudo reciben OHB por enfermedades metablicas vasculares, esta alteracin visual es muchas veces referida como un efecto favorable en lugar de indeseable, y podra ser tambin la causa de valoracin inadecuada de resultados teraputicos. En cualquier caso, se trata de una situacin transitoria que revierte al cabo de unos das de finalizar el tratamiento. - Aceleracin de la evolucin de cataratas ya establecidas. No se produce ningn efecto similar sobre el ojo sano. Utilizando pautas de tratamiento con una duracin inferior a 3 horas y una presin mxima de 3 ATA, la OHB es una modalidad segura y con un margen teraputic muy amplio, pues la presentacin de efectos secundarios es excepcional.