Endometriosis

Dr. Antonio Sifuentes Ginecologa 8 B

Juan Carlos Soria Maturino Jorge Alejandro Campos Garca

Definicin
Enfermedad que se caracteriza por la presencia de glndulas endometriales y estroma fuera de la cavidad uterina (endometrio ectpico).

Se define como la presencia de tejido endometrial fuera del tero lo que induce una reaccin inflamatoria. Enfermedad crnica cuya causa se desconoce, aunque se ha comprobado una predisposicin gentica.

Adenomiosis: Tejido endometrial situado dentro del miometrio.

Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (AETS) Instituto de Salud Carlos III

Sitios afectados:

Peritoneo plvico, ovarios, tabique rectovaginal, urteres y rara vez en: vejiga, pericardio y pleura.
Depende de las hormonas, por eso predomina en mujeres de edad frtil. Las mujeres con endometriosis pueden ser asintomticas, subfrtiles o manifestar diversos grados de dolor plvico. El mtodo principal para diagnstico es laparoscopia, con o sin biopsia.

Williams. Ginecologa Mc Graw Hill 2009 Pgs. 225-243

Epidemiologa
Prevalencia Poblacin general Mujeres con antecedentes de dolor plvico Mujeres que se estudian por problemas de fertilidad 10% 28 a 82% 21%

Se le ha ubicado en el tercer lugar de los problemas ginecolgicos, el inters en este padecimiento radica en la discapacidad funcional y la esterilidad asociadas que el sitio de implantacin puede ocasionar.
Endometriosis. Base fisiopatognica para el tratamiento Rev. Med. Inst. Mex Seguro Soc 2009; 47 (1): 57-60

 Anteriormente se consideraba un trastorno exclusivo de la etapa reproductiva, pero se ha observado que tambin se presenta en mujeres perimenopusicas con este antecedente, en quienes reincide con el uso de terapia hormonal.

La enfermedad es estrgeno dependiente, mejorando los sntomas tras la menopausia y durante la gestacin.

Debido a la gran variedad sintomtica y a la conciencia generalizada por parte de las mujeres de que es normal que la menstruacin duela, pueden pasar varios aos hasta que la endometriosis es diagnosticada.

Endometriosis. Base fisiopatognica para el tratamiento Rev. Med. Inst. Mex Seguro Soc 2009; 47 (1): 57-60

Fisiopatologa
Causa: Desconocida.

Estudios in vitro: demuestran potencial que posee el epitelio ovrico en respuesta a estrgenos para transformarse en lesiones endometrisicas.

Menstruacin retrgrada
A travs de trompas de Falopio, diseminacin del tejido endometrial hacia cavidad peritoneal.

Diseminacin linftica o vascular

Basada en la presencia de endometrio en sitios como perin o regin inguinal / sin implantes peritoneales.

Metaplasia celmica
Peritoneo: tejido pluripotencial que sufre metaplasia. Explicara la endometriosis ovrica.

Teora de la induccin
Factores hormonales o biolgicos inducen la diferenciacin de determinadas cls. para generar ms tejido endometrial.

Amenorrea obstructiva aumenta su frecuencia.

Endometriosis Garca M., Olartecoechea B. et al . Rev Med Univ Navara. Vol 53 No. 2 2009 Williams. Ginecologa Mc Graw Hill 2009 Pgs. 225-243

Dependencia hormonal
Los estrgenos guardan una relacin causal con la endometriosis.

Deshidrogenasade 17hidroxiesteroide tipo 1 Aromatasa

Implantes endometrisicos Conversin de

Androstenedionaestrona Estrona-estradiol

Deficiencia de
Deshidrogenasade 17hidroxiesteroide tipo 2

Asegura que los implantes aumenten contacto con estrgenos. Intracrinologa.

Desactiva estrgenos.

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Endometrio Normal: No expresa Aromatasa Produce abundante deshidrogenasa de 17 hidroxiesteroide tipo 2 en respuesta a progesterona. As la progesterona antagoniza efectos estrognicos en endometrio normal durante fase ltea del ciclo menstrual.
En la endometriosis hay un estado de resistencia relativa a la progesterona que impide la atenuacin del estmulo estrognico.
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Retroalimentacin positiva

COX-2 Aromatasa Estradiol

Prostaglandina E2

Influencia inmunolgica
La mayora de las mujeres experimentan menstruacin retrgrada, pero muy pocas manifiestan endometriosis ya que el tejido menstrual y endometrial que llega a cavidad peritoneal sueles ser eliminado por: macrfagos, NK y linfocitos. Es probable que la disfuncin del sistema inmunitario sea la razn por la cual la endometriosis se desarrolle en presencia de menstruacin retrgrada.
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 Hay un aumento en la cantidad de macrfagos en cavidad peritoneal de mujeres con endometriosis, pero stos poseen un efecto estimulante sobre el tejido endometrisico.

La funcin alterada de los macrfagos, es la que permite sta proliferacin.

Linfocitos citolticos naturales en la mujer con endometriosis son menos efectivos contra el endometrio.

 Numerosas citocinas contribuyen a la patogenia de la endometriosis. Mayor concentracin de IL-1 Aumenta IL-6 en estroma endometrial
TNF- (en lq. Peritoneal)
Mayor de 15 pg/ml

VEGF aumenta con el estradiol en el estroma endometrial.

IL-8 . Estimula proliferacin del estroma endometrial

Concentracin srica mayor de 2 pg/ml

La protena quimiotctica 1 de monocitos y la quimiocina RANTES atraen a monocitos. stas se elevan en lq. Peritoneal y es directamente proporcional a la gravedad de la enfermedad.
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Factores de riesgo
Predisposicin familiar (patrn polignico multifactorial) Mutaciones genticas y polimorfismos. Cromosoma 10q26 y 20p13. Genes: EMX2 (factor necesario para desarrollo del ap. reproductor) y PTEN (supresor de tumores). Genes que codifican para IL15, Aromatasa, receptor de progesterona y factores angiognicos. Defectos anatmicos: obstruccin del cuello uterino (cuerno uterino no comunicante, himen imperforado y un tabique vaginal transversal). Toxinas ambientales: TCDD y otros compuestos similares a la dioxina, estimulan la endometriosis al elevar la concentracin de IL, activar enzimas del citocromo p450 como aromatasas y alterar la remodelacin hstica. (bloqueo de la actividad de progesterona).
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Clasificacin

Aunque dicha clasificacin presenta muchas ventajas, en contrapartida, se basaba en una supuesta progresin de la enfermedad, y no puede predecir la posibilidad de gestacin posterior al tratamiento de la endometriosis.

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Ubicaciones anatmicas
Puede aparecer en cualquier sitio de la pelvis y otras superficies peritoneales extraplvicas. Con frecuencia se observa en el ovario, peritoneo plvico, fondo de saco anterior y posterior y ligamentos uterosacros. En el tabique rectovaginal, urter, rara vez en vejiga, pericardio, pleura y cicatrices quirrgicas. Sitios poco comunes presentan sntomas cclicos atpicos. Ej. Endometriosis urinaria: irritacin cclica durante la miccin y hematuria.
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La endometriosis con frecuencia origina endometriomas ovricos. stos quistes son de color caf oscuro y de paredes lisas, contienen lquido con aspecto achocolatado y comprenden un solo lbulo cuando son pequeos y varios si son grandes.

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Sntomas
Puede ser asintomtica Dolor plvico crnico y esterilidad. Algunas mujeres con endometriosis extensa (estadio IV) manifiestan pocas molestias, mientras que otras con estadio I padecen de dolor intenso, subfertilidad o ambos. Dolor: Vara y puede ser cclico o crnico. Probablemente se cause por las citocinas y prostaglandinas. Se correlaciona con la profundidad de la invasin y algunas veces indica la ubicacin de la lesin. Quiz consecuencia de la invasin neuronal, inervacin sensitiva y simptica que recibe sensibilizacin central. Williams. Ginecologa Mc Graw Hill 2009 Pgs. 225-243
Clnica y diagnstico de la endometriosis Nayanar C. , Ponce J. Ginecologa y obstetricia clnica 2011

Dismenorrea
Aparece entre 24 y 48 horas antes de la menstruacin y tiene mala respuesta a la administracin de AINEs y anticonceptivos orales combinados. Hay una correlacin positiva entre la intensidad y el riesgo de padecer endometriosis. La endometriosis que se extiende ms de 5 mm por debajo de la superficie peritoneal, es directamente proporcional a la intensidad de dismenorrea.

Williams. Ginecologa Mc Graw Hill 2009 Pgs. 225-243 Clnica y diagnstico de la endometriosis Nayanar C. , Ponce J. Ginecologa y obstetricia clnica 2011

Disuria
Casi siempre causada por un tabique rectovaginal o un problema de los ligamentos uterosacros, pero algunas veces con trastorno ovrico. Algunas mujeres con endometriosis refieren dispareunia desde el primer coito.

Dispareunia
Cuando disuria y polaquiuria se acompaan de un urocultivo negativo se debe sospechar de endometriosis.

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Dolor durante defecacin

Dolor plvico no cclico

El crnico es el ms frecuente. 40-60% de las mujeres que lo manifiestan muestran endometriosis en la laparoscopa. Cuando la endometriosis existe en el tabique rectovaginal o de lig. uterosacros, el dolor se irradia hacia el recto o regin lumbar. Endometriosis peritoneal posterior o lesin del n. citico: se irradia a lo largo de la pierna y provoca citica cclica refleja.

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Esterilidad

La frecuencia de endometriosis en mujeres con subfertilidad es de 20-30%. Hay una mayor frecuencia de las fases ms avanzadas en mujeres con infertilidad. Posiblemente por las adherencias provocadas y la deficiencia en la captacin y transporte del ovocito a travs de la trompa de Falopio.

Trastornos mecnicos de la ovulacin y la fertilizacin .

Alteracin de la funcin ovrica como inmunitaria as como de la implantacin.

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Endometriosis mnima o leve

La evidencia demuestra que el tratamiento quirrgico de la endometriosis mejora los ndices de fecundidad y los ndices acumulados en estas mujeres son contradictorios.

Endometriosis moderada o grave

Estadios III a IV. La morfologa tubaria y ovrica se distorsiona, resultando una fertilidad deficiente.

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Efectos sobre la foliculognesis y la embriognesis

Estudios sugieren que las mujeres con endometriosis tienen una foliculognesis deficiente.

Cambios endometriales
Presencia de anomalas en el endometrio de estas mujeres confirma la posibilidad de que algn defecto en la implantacin sea la causa de la subfertilidad que acompaa la endometriosis.

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Otros factores
Probablemente anomalas en la inflamacin y la actividad de las citocinas contribuyen a la infertilidad. Quiz se altere la funcin del espermatozoide. (Haney 1981)

Hay alteracin en la adherencia de los espermatozoides a la zona pelcida. (Qiao 1998) *Resultados contradictorios.

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Obstruccin intestinal
En ocasiones la endometriosis se ubica en el intestino delgado, ciego, apndice o rectosigmoides, provocando la obstruccin. Suele confinarse a la subserosa y capa muscular propia, pero en casos graves abarca toda la pared originando un cuadro clnico y radiogrfico que concuerda con cncer. Laparoscopa ofrece el dx definitivo. Tratamiento quirrgico, reseccin de la estenosis primaria del segmento intestinal afectado. En mujeres sin sntomas obstructivos, es posible un tratamiento conservador con hormonoterapia.

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Diagnstico diferencial
Al presentar sntomas inespecficos que pueden simular otras enfermedades, es indispensable excluir otras patologas antes de una exploracin quirrgica. Diagnstico diferencial de la endometriosis Ginecolgicas - Enfermedad plvica inflamatoria / absceso tuboovrico, salpingitis, endometritis. - Quiste ovrico hemorrgico - Torsin ovrica - Dismenorrea primaria - Leiomioma en degeneracin No ginecolgicas - Cistitis intersticial - Infeccin urinaria crnica - Clculos renales - Enfermedad inflamatoria intestinal - Sndrome de colon irritable - Diverticulitis - Linfadenitis mesentrica - Trastornos musculo esquelticos

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Diagnstico.
Exploracin fsica. Exploracin con espejo vaginal.

Exploracin bimanual.
Pruebas de laboratorio.

1. 2.

CA125 srico. Otros marcadores.

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Examen Fsico.
Puede no haber hallazgos

Inspeccin vulva, vagina, cuello (raro)

Ndulos en relacin a lig uterosacros, o fondos de saco, tumefaccin dolorosa en tabique recto-vaginal. Quistes Endometriosis avanzada. Retroversin uterina fija y disminucin movilidad de ovarios y trompas.

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Seroinmunologa.
No existe prueba sangunea de certeza

CA 125 est significativamente elevada en moderada o grave y normal en enfermedad mnima.

CA 125 Sensibilidad 20-50 % Especificidad 80 % Sera ms til en el seguimiento del tratamiento y deteccin de recurrencias

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Diagnostico por imgenes.

Ecografa. Resonancia magntica.

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Ecografa.
til para tamao y localizacin de quistes endometrisicos, y participacin de rganos perigenitales en Endometriosis diseminada. Diagnstico diferencial con hidroslpinx, Tumores ovricos, quistes ovricos no endometrisicos. Baja Sensibilidad y Especificidad

Williams. Ginecologa Mc Graw Hill 2009 Pgs. 225-243c

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Diagnstico.
Laparoscopia. Estudio histopatolgico.

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Laparoscopa.
Lesiones sutiles: 1. 2. 3. 4. 5. Implantes rojos (petequial, vesicular, polipoide, hemorrgico, flama roja ) Vesculas serosas o claras. Placas blancas o retraccin cicatricial. Coloracin parda amarillenta en peritoneo. Adherencias subovricas.

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TRATAMIENTO GENERALIDADES.
Independiente del perfil clnico: -Infertilidad, dolor, o paciente asintomtica La eliminacin de los implantes endometrisicos mediante tratamiento quirrgico o mdico brindar slo alivio temporal.

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Tratamiento Mdico.

Anlogos de GnRH

Danazol

Gestrinona

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Anticonceptivos orales.
Originalmente monofsicos combinados a dosis bajas (6 a 12 meses) Pseudoembarazo ( amenorrea - decidual ) No se cuenta con pruebas de que acten en profilaxis contra el desarrollo o recurrencia de la endometriosis. Redujo dolor plvico y la dismenorrea entre un 60 a 95%, adems disminuy la menstruacin retrgrada. Tasa de recurrencias en el 1 ao de 17 a 18%, y una anual de 5 a 10%.Tasa de embarazos hasta un 50% postratamiento

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Progestgenos.

Efecto antiendometrisico por descidualizacin inicial del tejido endometrial y luego atrofia. Acetato de Megestrol 40 mg/da. Linestrenol 10 mg/da RAM: Nuseas, de peso, retencin de lquidos y hemorragia por supresin (hipoestrogenemia). Depresin y trastornos del nimo .

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Gestriona.
Derivado de la 19-nortestosterona

Efecto andrognico.
Antiprogestgenas, antiestrgenas y antigonadotrficas.

Las concentraciones de testosterona libre y la de la SHBG, los valores sricos de estradiol.

Reducir las concentraciones medias de LH y obliterar la descarga de LH y FSH.

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Gestriona
Produce inactivacin celular y degeneracin de los implantes endometrisicos, pero no su desaparicin. Amenorrea en 50 a 100% de las tratadas. Larga vida media (28 hrs) la dosis es entre 1.25 a 2.5 mg/ 2 veces por semana VO.

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Tratamiento Quirrgico
Enfocado a Esterilidad y Dolor. Resecar las lesiones, liberar adherencias y restablecer la anatoma. Si la fertilidad satisfecha Histerectoma con salpingooforectoma bilateral.

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Tratamiento Quirrgico
Laparoscopa: disminuye costos, morbilidad y posibilidad de recurrencias de las adherencias Laparotoma se debe reservar para: Enfermedad avanzada.

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