INTERROGATORIO.

RECOGIDA DE DATOS GENERALES EN LA HISTORIA CLNICA. DEMOGR FICOS Edad Sexo Estado civil /partos Profesin Raza HBITOS HIGINICO-DIETTICOS Cuantitativos Kcal /da Cantidad de lquidos /da Cualitativos Tipo de alimentos (fibra, grasas, etc) Estimulantes (caf, cola, t) Chicles /bebidas gaseosas Ingesta rpida Nmero de tomas diarias Tabaco (aos de consumo y cigarrillos/da) Alcohol: Cuantificar grados Tipo de bebida Tiempo de consumo Drogas (va, tipo y frecuencia de consumo) Actividad fsica / deportes EPIDEMIOL GICOS Ambiente rural o urbano. Pas de procedencia. Tiempo de estancia. Viajes Vacunacione s Contacto con animales

Como criterio general, es la parte muy importante de la Historia Clnica, el Interrogatorio. En las enfermedades digestivas, este orienta y diagnostica ms del 80% de las patologas; que se confirma o descarta acompaado de un examen fsico y de los exmenes complementarios. Motivos de Consulta ms frecuentes.

Dolor abdominal. Nuseas. Vmitos. Diarrea. Ardor, Acidez epigstrica, Pirosis. Distensin abdominal. Disfagia. Odinofagia. Esteatorrea.

Constipacin ictericia. Pesadez Posprandial. Intolerancia a determinados alimentos. Cefalea. Hematoquezia. Enterorragia.

 DOLOR VISCERAL.
Es en general difuso y cuando se precisa debe pensarse en el origen parietal, todos los rganos que se componen de tubos y conductos provocan dolor tipo clico, los rganos macizos parenquimatosos producen los dolores continuos con excepciones. El interrogatorio debe ser minucioso precisando, el inicio, carcter, intensidad, evolucin, sntoma y signos que acompaan, la relacin con la ingesta, etc.

Las Nuseas y los Vmitos son sntomas y signos de enfermedades generales y digestivos, debe aclarar el contenido, frecuencia y el momento en relacin a la ingesta.
La Diarrea en frecuencia, contenido, en casos de hemorragia alta o baja, exceso en grasa como la esteatorrea, la mucorrea y el horario. Las diarreas matutinas son sugestivas de S.I.I. (Sndrome de Intestino Irritable).

Las diarreas nocturnas son sugestivas de origen orgnico, adems de los sntomas y signos que acompaan. La Disfagia, puede hablar de un sndrome mnimo esofgico, cuando se presenta en forma progresiva siempre es de origen orgnico. La Hematoquezia, es la prdida de sangre roja en la defecacin, puede ser enterorragia o proctorragia. La Hematemesis y la Melena son signos de hemorragia digestiva alta.

 La Ictericia, es la coloracin amarilla de la mucosa y/o de la piel por aumento de la bilirrubina en la sangre (debe diferenciarse de las pseudo ictericias); clasificacin: - Prehepticas (rubnica): origina en la hemlisis. - Hepticas (flavinica): a nivel de hepatocitos, falla en su conjugacin o en la excrecin al conducto biliar a travs de los cannculos - Poshepticas (verdnica): en todas las causas de la obstruccin del conducto biliar hasta la desembocadura del coldoco en la papila duodenal.

 La Constipacin es un sntoma de variada enfermedad, ms del 80% son de causa funcionales; a) Sus causas generales estn el decbito prolongado, el hipotiroidismo, la deshidratcin, la hipokalemia, b) Sus causas digestivas por su frecuencia: el S.I.I., la constipacin funcional idioptica c) Sus causas orgnicas son menos frecuentes e importantes por su mortalidad como la etiologa de ILEO mecnico y las sub oclusiones.

LA ENFERMEDAD ACTUAL
La historia clnica debe construirse a partir del sntoma principal o conjunto de sntomas que refiere el paciente al acudir a la consulta. Con base al sntoma principal, debe abarcar toda suerte de sntomas y datos contados espontneamente por el propio paciente o bien construida como consecuencia de un dirigido y detenido interrogatorio.

 Cuando se trata de una enfermedad orgnica los sntomas son en general bien descritos. Sin embargo, cuando el paciente es portador de trastornos funcionales los sntomas son referidos de forma ms vaga o confusa, a veces con poca relacin unos con otros, confundiendo no pocas veces al mdico. En ocasiones, determinados sntomas que pueden ser interpretados como debidos a enfermedad funcional se debe a una enfermedad orgnica bien del aparato digestivo o de otro rgano o sistema.

 En general, no olvidar que en la historia clnica gastroenterolgica adems de los sntomas tpicos digestivos (Tabla 1), existen unas manifestaciones extraintestinales de la enfermedad (Tabla 2).
TABLA 1. SNTOMAS DIGESTIVOS Disfagia y odinofagia. Regurgitacin. Pirosis. Nueas y Vmitos. Hematemesis. Gases y digestiones pesadas. Dolor abdominal. Masas adbominales. Ictericia y colostasis (coluria, acolia). Esstreimiento. Diarrea. Melenas y rectorragias. Dolor anal.

TABLA 2. MANIFESTACIONESEXTRAINTESTINALES DE ENFERMEADES DIGESTIVAS DERMATOLGICAS Prurito Hepatopatas con colostasis Hiperpigmentacin Hemocromatosis Cirrosis biliar primaria Hemangiomas E. Osler Weber Rendu Cirrosis (telangiectasias) Xantomas Cirrosis biliar primaria Fotosensibilidad Porfirias Hipertricosis Porfiria cutanea tarda Neoplasias dermatolgicas Poliposis intestinales Eflides labiales S. Peutz-Jeghers Aftas orales E. Crohn Prpura Vasculitis Acantosis nigricans Adenocarcinoma gstrico Eritema nodoso E. Inflamatoria intestinal Pioderma gangrenoso E. Inflamatoria intestinal Equimosis abdominal (Sg.Turner/ Sg. Cullen) Pancreatitis severa Esclerodermia Transtorno motor esofgico Queratosis palmoplantar Neoplasia esofgica Dermatitis herpetiforme E Celiaca Linfoma intestinal

TABLA 2. MANIFESTACIONESEXTRAINTESTINALES DE ENFERMEADES DIGESTIVAS OFTALMOLGICAS. Anillo de Kayser-Fleischer E.Wilson. ENDOCRINAS. Diabetes Mellitus Pancreatitis. NEUROLGICAS. Encefalopata Hepatopatas severas S. Reye Pancreatitis severas E Whipple Parkinsonismo E.Wilson Neuropata Porfria Anemia perniciosa HEMATOLGICAS. Ferropenia Malabsorcin Sangrado digestivo crnico Alcoholismo Postgastrectoma Poliglobulia Hemocromatosis Pancitopenia Hiperesplenismo (cirrosis) Malabsorcin Pancreatitis severa Sangrado digestivo agudo E. Osler Weber Rendu.

TABLA 2. MANIFESTACIONESEXTRAINTESTINALES DE ENFERMEADES DIGESTIVAS

CARDIOVASCULARES Cardiopata isqumica Isquemia intestinal Dolor torcico Transtornos esofgicos Pancreatitis Edemas Cirrosis Enteropata pierde proteinas Malnutricin
PULMONARES Derrame pleural Pancreatitis aguda (izquierdo) Hepatopatas descompensadas Asma / Broncoespasmo Reflujo gastroesofgico

Neumonas Reflujo gastroesofgico Ascairis Lumbricoides Distress Respiratorio del adulto Pancreatitis aguda Hipoxemia Sd. Hepato-pulmonar Pancreatitis aguda Fibrosis qustica Dficit de a1-antitripsina
OTORRINOLARINGOLGICAS Faringitis posterior Reflujo gastroesofgico REUMATOLGICAS E. Inflamatoria intestinal E. Celiaca Cirrosis biliar primaria Acalasia, etc.

ENFERMEDADES FAMILIARES
Es igualmente un aspecto de inters ya que en ocasiones algunas enfermedades tienen una agrupacin familiar sobre todo en aquellas en las que existe una base gentica como es el caso de la hemocromatosis o poliposis intestinal por ejemplo. Igualmente, ante la sospecha de una etiologa infecciosa, no podemos olvidarnos preguntar sobre la existencia de algn otro miembro de la familia o del entorno social afecto.

ORIENTACIN CLNICA EN ALGUNOS DE LOS SNTOMAS DIGESTIVOS MS FRECUENTES

De todos los sntomas digestivos que aparecen en la Tabla 1, algunos se presentan con mayor frecuencia en la consulta mdica. Una historia clnica detallada puede ahorrarnos exploraciones complementarias innecesarias, siendo fundamental algunas preguntas claves de cada sintomatologa que un buen clnico nunca debe olvidar.

Dolor abdominal.
Duracin. El determinar la causa de un dolor de corta duracin (das u horas), en general es ms fcil que determinar la causa de dolores crnicos en los que el paciente nos viene contando frases como lo tengo de siempre o desde hace por lo menos 20 aos, lo que nos orienta a una patologa funcional. Modo de comienzo. Diferenciar claramente los dolores de comienzo brusco de los dolores de comienzo gradual. En los primeros, el paciente puede precisar con mayor exactitud el origen del problema. Sin embargo, en aquellos casos en los que el dolor comienza de forma gradual, al paciente le suele resultar difcil definir exactamente dnde comenz el dolor o reconocer la transicin entre incomodidad y el dolor actual.

Dolor abdominal.
Periodicidad. Dolores sostenidos, continuos y persistentes orientan a patologa de vsceras slidas. Los dolores clicos, aquellos en los que se alterna remisin del dolor con su reaparicin, son indicativos de patologa en vscera hueca. En este tipo de dolores clicos el intervalo entre la aparicin del dolor nos puede orientar al origen de la patologa. De manera que es de minutos en la obstruccin de leon y tiene un ritmo ms rpido en la obstruccin de duodeno, va biliar o va pancretica. El cese brusco del dolor abdominal sugiere la desaparicin de la causa. Sin embargo, puede quedar durante algn tiempo una molestia vaga, representativa del edema o inflamacin residual.

Dolor abdominal.
Intensidad. La intensidad del dolor es una percepcin del paciente, difcil de valorar por el clnico y sujeta a la subjetividad individual. Una posibilidad de medicin burda del dolor podra ser el pedir al paciente que cuantifique el dolor en una escala de 1 a 10. Sin embargo, en la valoracin de la intensidad del dolor es fundamental la impresin clnica que obtenemos al ver la repercusin que tiene sobre el paciente. No es lo mismo, que un paciente nos diga tengo un dolor insoportable y que le veamos poco afectado, que aquel que se encuentra plido y sudoroso y que habla de manera entrecortada. Localizacin. Hay que consultar dnde se localiza el dolor y su irradiacin. En la Tabla 3 aparecen a modo de orientacin, las correlaciones anatmicas segn la localizacin del dolor. No olvidar que el dolor abdominal no slo es indicativo de patologas de la cavidad peritoneal (Tabla 4). Por ejemplo, ante un dolor en epigastrio hay que descartar patologa cardaca. Igualmente no todas las vsceras abdominales tienen porqu manifestarse como dolor abdominal. Clsicamente las lesiones pancreticas se manifiestan como dolor de espalda.

TABLA 3. CORRELACIONES ANATMICAS SEGN LA LOCALIZACIN DEL DOLOR ABDOMINAL TORCICAS Pulmonares: Neumona Neumotrax Derrame pleural Tromboembolismo pulmonar Cardacas: Pericarditis Isquemia (infarto o angina) Grandes Vasos Diseccin de Aorta Esofgicas: rgnicas:Tumores, cuerpo extrao Motoras: acalasia, espasmos esofgicos NEURGENAS Lesiones de columna: espondilitis, artrosis Lesiones medulares: hernia discal, tabes dorsal Radiculopatas y neuropatas: herpes zster, TXICO/METABLICAS Drogas: furosemida, tiazidas, clavulnico, eritromicina Reacciones de hipersensibilidad. A picaduras, alimentos, frmacos Enfermedades generales: diabetes, uremia, insuficiencia suprarrenal aguda

TABLA 4. CAUSAS EXTRAABDOMINALES DE DOLOR ABDOMINAL

HIPOCONDRIO DERECHO
Duodeno Lbulo heptico derecho Vescula y va biliar ngulo heptico del colon Suprarrenal y rin derechos

EPIGASTRIO
Parte pilrica del estmago Duodeno Lbulo heptico izquierdo Pncreas

HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Estmago Cola de pncreas Bazo ngulo esplnico del colon Suprarrenal y rin izquierdos

FLANCO DERECHO
Duodeno y yeyuno Colon ascendente Polo inferior del rin derecho

MESOGASTRIO
Porcin inferior de duodeno Yeyuno e leon Epiplon y mesenterio

FLANCO IZQUIERDO
Parte de yeyuno e leon Colon descendente Polo inferior del rin izquierdo

FOSA ILACA DERECHA

leon distal Apndice Ciego Urter derecho Cordn espermtico derecho Trompa y ovario derechos

HIPOGASTRIO
leon Vejiga tero

FOSA ILACA IZQUIERDA

Colon sigmoide Urter izquierdo Cordn espermtico izquierdo Trompa y ovario izquierdos

Dolor abdominal.
- En la prctica clnica es muy til que el paciente seale con su mano la localizacin e irradiacin del dolor, ya que nos indicar su situacin y su extensin. No es lo mismo que el paciente seale una zona de forma difusa con la palma de la mano, que lo localice a punta de dedo. Carcter. El paciente nos va a describir con sus propias palabras su sensacin del dolor. Por lo tanto, se trata de una informacin subjetiva que sirve de orientacin al clnico. Podemos encontrarnos frases como: quemazn para referirse a la pirosis, como un nudo en el caso de un dolor opresivo, como un dolor de muelas en el caso de dolor lancinante, como un parto en el dolor tipo clico, etc. Las caractersticas del dolor son muy tiles en aquellos casos en los que el paciente ya ha sufrido una sintomatologa similar, para ello es fundamental preguntar al paciente si ha tenido un dolor parecido en alguna otra ocasin.

Dolor abdominal.
Relacin con la alimentacin. La relacin temporal del dolor con la alimentacin puede ser de suma importancia para determinar la causa del dolor abdominal. + En la patologa pptica, el dolor desaparece con la comida y empeora a las dos horas de ayuno. + En la patologa del tracto biliar el dolor se suele exacerbar con la ingesta, especialmente de alimentos grasos. + El tipo de alimentos ingeridos nos puede orientar a alergias alimentarias o parsitos intestinales, como ocurre en los tan de moda anisakis en relacin con la ingestin de pescado fresco. Relacin con eventos extra-alimentarios, como la defecacin, la posicin, el ciclo circadiano, la toma de medicacin, el ciclo menstrual femenino, la estacin del ao, ansiedad o depresin, hbitos txicos (alcohol, tabaco, drogas), etc.

Disfagia o dificultad en la deglucin.

Importante diferenciarla del globo esofgico o sensacin permanente de nudo en la garganta, que es independientemente de la deglucin. Al recoger la historia clnica debemos aclarar dos aspectos fundamentales: su localizacin y el tipo de alimento con el que aparece. Por supuesto, volveremos a interrogar sobre el tiempo de duracin, otros sntomas asociados como prdida de peso, pirosis, etc.

Disfagia o dificultad en la deglucin.

Localizacin. Es fundamental su localizacin, aunque no siempre se correlaciona con la etiologa. Divisin: a) Orofarngea (alta), afecta al msculo estriado y suele tratarse de desrdenes neuromusculares o mecnicos que afectan la lengua y/o los msculos farngeos b) Esofgica (baja), cuando se afecta a la musculatura lisa del esfago hablamos de disfagia esofgica.

Disfagia o dificultad en la deglucin.

Tipo de alimento. Nos orienta en la etiologa de la disfagia. En general, a) La Disfagia es mecnica si presenta dificultad progresiva en la deglucin de alimentos, primero para slidos y finalmente para lquidos. b) El encontrar una disfagia a lquidos o mixta desde el comienzo sugiere un desorden neuromuscular. Los sntomas asociados orientaran a aclarar la etiologa. Entre otros podemos nombrar: Pirosis y regurgitacin: Trastorno motor por reflujo gastroesofgico. Odinofagia: Esofagitis inducida por medicacin o infecciosa. Dolor torcico: Espasmos esofgicos, acalasia vigorosa. Regurgitacin de alimentos no digeridos.Acalasia. Sndrome constitucional o ronquera: Cncer. Anemia ferropnica: anillo Schatzki.

Nuseas y vmitos
Las nuseas y los vmitos son sntomas comunes a diversas enfermedades y en un primer momento orientar la historia clnica en establecer si son de etiologa abdominal o extraabdominal. Para ello hay que preguntar por: - Sntomas asociados. - Si existe algn otro sntoma digestivo, como dolor abdominal, diarrea, ictericia, etc., podemos pensar en un origen abdominal. Mientras que si los sntomas acompaantes son extradigestivos (cefalea, vrtigo, etc.) nos orientan hacia una patologa extraabdominal. - Los vmitos que no van precedidos de nauseas, suelen indicar una elevacin de la presin intracraneal y por lo tanto deben orientarnos a buscar causas neurolgicas.

Nuseas y vmitos
Ante la sospecha de un vmito de origen abdominal, es fundamental no olvidar una serie de cuestiones. Duracin. Diferenciando entre agudo o crnico, segn sea menor o mayor a 2 semanas, ya que su manejo es muy diferente. Contenido. La naturaleza del vmito nos orienta en su procedencia: + El alimento no digerido, procede del esfago (divertculos, acalasia). + El bilioso de ploro permeable. + El fecaloideo de obstruccin intestinal. Preguntar sobre la existencia de sangre fresca o digerida (posos de caf) y su cuanta. Vmitos repetidos originan un Sndrome de Mallory-Weiss, caracterizado por escasos restos hemticos en el contenido del vmito.

Nuseas y vmitos
Relacin con la alimentacin. + Si el vmito se produce inmediatamente o poco despus de la ingesta sugiere obstruccin gstrica o esofgica o causas psquicas. + Si sucede en el postpandrial tardo orienta a trastornos de la motilidad intestinal. Sntomas asociados como dolor, ictericia, fiebre, diarrea, etc. son siempre de gran ayuda en el diagnstico del vmito.

Diarrea y estreimiento
En las alteraciones en el ritmo intestinal hay que profundizar en algunas cuestiones que nos enfoquen desde el punto de vista diagnstico y terapetico. Ritmo intestinal previo. Es fundamental conocer si ha existido un cambio en el hbito intestinal del paciente o se trata de una situacin habitual en l. + Ritmo intestinal normal de un adulto es de 3/d a 20 deposiciones semanales. Hbitos higinico-dietticos. Fundamental consultar por la ingesta de lquidos, actividad fsica, tipo de alimentos (fibra, sorbitol, etc.), estimulantes (t, caf), etc. No olvidar nunca preguntar si el paciente toma algn tipo de medicacin o si dedica un tiempo a ir al servicio. En ocasiones el estreimiento viene provocado por algo tan sencillo como un difcil acceso al cuarto de bao.

Diarrea y estreimiento
Tiempo de evolucin. Permite diferenciar: a) Diarrea aguda (< 3 semanas) donde su etiologa suele ser txica o infecciosa; b) Diarrea crnica donde hay que descartar una patologa orgnica o funcional. En el caso del estreimiento agudo: atribuido a un cambio higinicodiettico. Caractersticas organolpticas de las heces. a) Diarrea con heces ftidas y abundante contenido gaseoso, en ocasiones con restos de alimentos sin digerir sugieren una afectacin del intestino delgado. Existen sntomas slo se pueden atribuir a organicidad como son la presencia de sangre o pus en las heces o la fiebre. b) Clsicamente se habla de heces en forma de cintas o pequeas bolas en las neoplasias de colon.

Diarrea y estreimiento
Sndrome constitucional. La astenia, la anorexia y la prdida de peso (siempre cuantificada) nos orienta a organicidad, como neoplasias, enfermedad inflamatoria, etc. Otros sntomas asociados. Existen infinidad de sntomas que nos ayudarn a una mejor aproximacin diagnstica, entre otros podemos nombrar: Fiebre: Infecciosa (vrica o bacteriana). Viaje reciente: Diarrea del viajero. Prurito anal: Oxiuros. Dolor anal: Fisuras, fstulas anales, hemorroides. Factores emocionales: Intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal. Tenesmo rectal: Neoplasias rectales, proctitis.

IMPRESIN DIAGNSTICA
Se refiere: Una vez terminado de confeccionar la Hx Cx, debe elaborar un diagnstico orientador para confirmar o descartar con los exmenes complementarios si son requeridos. Adems, determinar las enfermedades sistmicas que puede ser la causa del trastorno digestivo.