10 Rotura Prematura de Membrana

Universidad Nacional De Crdoba
II Ctedra de Clnica Obsttrica y Perinatologa

Prof. Titular Dr. Ricardo Rizzi
Unidad Docente Hospital Materno-Neonatal

Director de la Unidad Prof. Asociado Dr. Hctor Bolatti
II ctedra de Clinica Obsttrica y Perinatologa U.N.C. Hospital Materno Neonatal
Unidad Docente Hospital MaternoNeonatal
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES

Prof. Dr. Hctor Bolatti - HNN
II ctedra de Clinica Obsttrica y Perinatologa
U.N.C.
Hospital Materno Neonatal
Se denomina de esta manera a la solucin de continuidad del amnios y el corin ocurrida en forma espontnea, por lo menos una hora antes del comienzo del trabajo de parto, y que ocasiona perdida de Liquido Amnitico por los genitales.
U.N.C.
Su frecuencia es del 5 al 7 % del total de embarazos, de estos el 1% corresponde a embarazos de pretrmino , el resto a embarazos de trmino
U.N.C.
La principal complicacin de la R.P.M. para la madre y el feto es la infeccin, ya que hay una relacin directa entre la duracin del tiempo de latencia y la infeccin, observndose un aumento significativo a las 24 hs. post-rotura.
U.N.C.
ETIOPATOGENIA
1) Infeccin Ascendente 2) Sobredistencin Uterina 3) Trastornos e isquemia decidual 4) Defectos Intrnsecos de las Membranas 5) Traumas
H.E.B.
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1) INFECCION ASCENDENTE
Otras infeccines cervico-vaginales Incompetencia Itsmico-cervical Compromiso Inmunitario Dispositivo Intrauterino
Coito
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2) SOBREDISTENCION UTERINA
Embarazo gemelar Polihidramnios Malformaciones uterinas Tumores uterinos
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3) TROMBOSIS E ISQUEMIA DECIDUAL
Metrorragia Cigarrillo Trombofilia Hipertensin y diabetes
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4) DEFECTOS INTRINSECOS DE LAS MEMBRANAS
- Desordenes del Tejido conectivo - Deficiencias Enzimticas
U.N.C.
5) TRAUMAS
Procedimientos invasivos Traumatismos abdominales Accidentes
U.N.C.
Factores de riesgo mltiple

Condicin Riesgo en %
Parto Pretrmino Previo Estatura < 1,52
12,5% 7,4
Edad < 21 > 36 aos

Nivel S.E. Bajo
6,5
13,5
U.N.C.
Marcadores Bioqumicos predictores

Citokinas cervicovaginales ( IL- 6, IL- 8) Proteasas sricas y cervicovaginales Marcadores de Strs Materno -fetal
Hormona Liberadora de Corticotropina en suero (CRH) Estradiol, Estriol (o ambas) en plasma, orina y saliva Fibronectina fetal cervico-vaginal
U.N.C.
Infeccin asociada
Causa R.P.M.
Marcadores Bioqumicos
Plasma Orina Saliva Liquido Amniotico
Secreciones Cervico-vaginales
Infeccines Otros proc. inflamatorios
Aceleran el T.P.
Citokinas protoinflamatorias
IL - 1 TNF a
Membranas fetales y deciduas
Activacin Ciclooxigenasa
PG
IL - 6 Decidua Memb. Corinica
Prostanoides - Endotelina Amnitica Trabajo Partos R.P.M.

IL - 8
M
e d i c i
citokina
Quimiotxis granulocitos
escape vascular- tej. Infectados, inflamados

PMN elastasas degradan - matriz colgena intracelular del amnios, corion y decidua
cambios del cervix, separacin crion -decidua y RPM
Secreciones cervico-vaginales
R.P.M. y T.P.P.T.
U.N.C.
IL - 1
antagonista
IL - 1ra
L.A inhibe el T.P.P.T
Infeccin Intramnitica
Concentracin de IL - 1ra Citokinas pro-inflamatorias ( IL - 6, IL - 8 )
Respuesta natural a la infeccin
E.N
RPM
Inhibicion normal de P.G. Relacin
I.L. - 1ra I.L. - 1
100 1
Infeccin Ovular ( R.P.M. y T.P.P.T) relacin = I.L. - 1ra I.L. - 1 3 1
U.N.C.
CONCLUSIN: - Detectar (I.L. - 1ra) = efectos Inhibitorios
DIAGNOSTICO PRECOZ
R.P.M.
T.P.P.T.
U.N.C.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES INTERACCIONES ENTRE VIT. C y R.P.M. Ingestin de Vit. C Vit. C plasmtica Infeccin Reserva Leucocitaria de Vit.C
Degradacin del COLAGENO
Sntesis del COLAGENO
Resistencia de las Membranas Amniocoriales Ruptura Prematura de Membranas Amniocoriales

Casos de R.P.M. Flexibles Membranas Ovulares Elsticas Resistentes COLGENO
Degradacin Sntesis
U.N.C.
SINTESIS COLAGENA
Vitamina C
Lisina hidroxilacin Prolina
Residuos Procolgenos Reaccines
Polihidroxilasa ASCORBATO
Fe ++ Lisilhidroxilasa
CATALIZADAS
U.N.C.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES DEGRADACION COLAGENA Catabolismo fisiolgico matriz extracelular
Cultivos Celulares y estudios IN VIVO
Metaloproteasas
Vitamina C modula expresin gnica de las MMP en la Membrana Corioamnitica
U.N.C.
CONCLUSIONES
ESTUDIO DE DEPLECCION/SATURACION
Ac.Ascrbico 50 -100 -150 -200 mgs./da
RESULTADOS
Meseta Concentracin Leucocitaria 100 mgs./dia Escrecin Urinaria de Ascorbato de 3 mg/dl
U.N.C. Hospital Materno Neonatal
FACTOR INFECCIOSO
MECANISMOS
a) efectos directos productos bacterianos ( FLA2) b) consecuencia de la respuesta Inmune c) una mezcla de ambos
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FOSFOLIPASA A (FLA2)
Enzima Producida por la mayoria de las especies BACTERIANAS comunmente relacionadas
Responsable de las cascada de SUCESOS
R.P.M. y T.P.P.T
U.N.C.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES Genitales femeninos - membrans ovulares Colonizado bacterias productoras de FLA2
Actividad > FLA2 local
Liberacin de ARAQUIDONATO
Membranas celulares Fosfolpidos Libres en L.A
capturado
Celulas Amniticas Actividad Ciclooxigenasa
Niveles locales E2 - PGF2
R.P.M. y T.P.P.T
DIAGNOSTICO
El Interrogatorio impone el diagnostico diferencial entre perdida de orina, flujo vaginal y liquido amnitico Por visualizacin y reconocimiento del Liquido Amnitico en forma inobjetable por sus caractersticas organolpticas. El reconocimiento se puede hacer en el escurrimiento espontaneo, provocado, mediante especuloscopa, amnioscopa o bien en el colectado en el apsito de la paciente.
U.N.C.
Control del PH. Vaginal con papel de tornasol ( El Ph. Normal de la vagina es alrededor de 4.5 y se alcaliniza con el Liquido amnitico ). Recordar que la sangre, el esperma, el agua, algunos antispticos y jabones tambin lo hacen.
Por presencia de elementos descamativos del feto, clulas, unto sebceo (coloracin con sulfato de azul de Nilo al 0.1%). para observar clulas naranjas.
U.N.C.
Test de cristalizacin: ( luego de 5 hs. puede negativizarse ). Ecografas: puede ayudar, pero no decide el diagnostico.( Descartar otras patologas frente al oligoamnios). Casos excepcionales inyeccin intraamniotica de fluoreceina al 10%, y documentar el escurrimiento del LA. a travs de un tapn vaginal. Optativo de acuerdo a la complejidad del medio en el cual se acte: Determinacion de fibronectina oncofetal, prolactina, alfa feto protena, diaminooxidasa, etc. en secreciones vaginales
U.N.C.
RPM EN PACIENTES CON EMBARAZO DE PRETERMINO:

Hospitalizacin Reposo Control de signos vitales cada 6 horas. Laboratorio: Hematocrito ,recuento de leucocitos o hemograma, cultivo- sedimento de orina y muestras cervicovaginales con antibiograma. determinacin de protena C reactiva. Identificar precozmente signos de infeccin Evaluacin de la unidad fetoplacentaria ( NST. Perfil biofisico cada 48 hs. ) Identificar la edad gestacional. Ante la aparicin de complicaciones asociadas interrupcin del embarazo en el momento oportuno.
U.N.C.
CONDUCTA OBSTETRICA DE ACUERDO A LAS CONDICIONES Y EDAD GESTACIONAL
EMBARAZO MAYOR DE 34 SEMANAS. CONDUCTA ACTIVA. TERMINAR LA GESTACION.
Con cuello favorable ( Bischop mas de 7 ) hacer induccin on ocitocina lo mas pronto posible. Con cuello desfavorable valorar induccin con prostaglandinas; se colocara en el fondo de saco posterior,
U.N.C.
EMBARAZO DE 29 - 34 SEMANAS. CONDUCTA ESPECTANTE PARA MADURACION. Antibitico profilaxis. Inhibicin por 48 hs. Maduracin pulmonar, sin refuerzo. Tratar de llegar a las 34 semanas, y terminar. - discutido-
U.N.C.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES EMBARAZO DE 24 - 28 SEMANAS. CONDUCTA CONSERVADORA PARA MADURACION.
Si hay APP. Hacer uteroinhibicion para efectuar maduracin. Antibitico profilaxis. Control de laboratorio y vitalidad fetal segn lo estipulado. Maduracin pulmonar fetal. Completada la maduracin fetal, Se realiza la extraccin a las 32 semanas,(34 Ptas.Nacionales) segn las condiciones obsttricas.
U.N.C.
EMBARAZO = o < de 23 SEMANAS.
-CONDUCTA ACTIVA
Extraccin. Antibitico profilaxis o tratamiento.
U.N.C.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES LA CONDUCTA DEJA DE SER CONSERVADORA En cualquiera de los otros casos anteriores si aparecen signos de
infeccin, se procede a la evacuacn
TERMINACION DEL EMBARAZO Va vaginal

Limitar los exmenes vaginales, maniobras,episiotomas y operacines , a lo indispensable. Se recomienda privilegiar la va vaginal.
Va Alta < Extremar precaucines de asepsia

< Aislar los planos quirrgicos con compresas < Sacar material de cavidad uterina para bacteriologa < Lavar la cavidad uterina con soluciones antisepticas- antibioticas < Asegurar buena dilatacin cervical < Cierre por planos, lavando cada uno de ellos < Evitar las sutura contnuas
PUERPERIO.
Continuar con antibiticos por 5 das. Lactancia: No Se debe contraindicar si hay temperatura mayor de 38. Solo si hay peligro de contaminacin,( infeccin abierta pus por el pezn).
JUNTA MEDICA. Cualquier conducta que se tome se debe informar a la paciente y/o familiar para asumir juntos la responsabilidad, dejando constancia de ello en la historia clnica. Se debe hacer participar a todos los integrantes del equipo de salud para compartir responsabilidades
U.N.C.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES CORIOAMNIONITIS A.- DEFINICION: Se denomina a todas las infecciones inespecificas de la cavidad amnitica, sus anexos y eventualmente del feto, que se originan durante el embarazo o en el transcurso del parto. B.- ETIOLOGIA. Virus. Parsitos. Hongos. Bacterias: Anaerobias: Bacteroides Peptoestreptococos, fusobacterias, clostridiun. Aerobios: E.coli, Klebsiella, gardenella, Estreptococo beta hemolitico y listeria. Otros: Micoplasma hominis, U. Urealiticum y clamidias.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES Sintomas y signos con membranas rotas En la Madre mas de 48 hs.
Flujo ftido ( purulento). emperatura mas de 38 C. ( precoz ). Taquifigmia. Mas de 100 latidos por minuto o mayor de 120 con betamimeticos. Sensibilidad uterina aumentada. Contracciones. Laboratorio.
U.N.C.
Continuacin
Leucocitosis: mas de 15000 con desviacin a la izquierda o incremento de leucocitos en hemograma seriado con progresiva desviacin a la izquierda de la formula leucocitaria. P.C.R. positiva mas de 18mg/litro. V:S:G: acelerada ( inespecifico )
En el feto Taquicardia fetal. Mas de 160 latidos por minuto en ausencia de uteroinhibidores betamimticos. Mas de 180 latidos por minuto con tero inhibicin con betamimticos. N.S.T. no reactivo o disminucin de la variabilidad.
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Con membranas ntegras
En la madre
Fiebre o taquicardia moderadas o inexistentes.
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES En el feto
- S.F.A. (por edema vellositario) valorado clinicamente y metodos complementarios. Amniocentesis : Tincin de Gram: presencia de grmenes. Cultivo < 100 col/ml:negativo. 1000 10000 col/ml. Positivo en el 30 40%. >100.000 col/ml. Positivo en el 80%. Recuento de PMN > de50 por mm3. Glucosa< de 10 mg/dl. Interleucina 6 > de 11pg/ml. ( respuesta inflamatoria fetal. ) Valorar madurez pulmonar ( fosfatidilgliserol, test de Clements, relacion L/E. ) Ecografa: Oligoamnios PBF < de 7 puntos( muy sugestivo de corioamnionitis si tiene disminucin de los movimientos respiratorios y C.A.S.A no reactiva).
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES TRATAMIENTO:
Confirmado el diagnstico interrumpir el embarazo por va vaginal preferentemente , dentro de las 6 hs. de hecho el diagnstico. Control de temperatura cada 2hs. Formula leucocitaria cada 6hs. Antibiticos en el trabajo de parto. Penicilina 4- 5000000 cada 4 hs. Cloranfenicol ev. 1 gr. cada 8 hs. mas gentamicina 80 mg. cada 8 hs. Ampicilina 1 gr. cada 6 hs. o Eritromicina 500 mg cada 8 hs. mas gentamicina 80 mg. Cada 8 hs. Clindamicina 900 mg. ev. cada 8 hs. mas gentamicina 80 mg. ev. cada 8 hs. Modificar esquema antibitico segn antibiograma.
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES Continuacin
Suspender antibitico despus de 72hs sin signos de infeccin. Resto de controles habituales. Induccin: Segn el bishop: Prostaglandinas. Ocitocina. Monitorizacion continua de la frecuencia cardiaca fetal. Si la temperatura materna mayor de 38 realizar hemocultivos seriados. Cultivo de placenta y anexos. Cultivo positivo para EGB.
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES Continuacin
Quimioprofilaxis intra parto:
Penicilina G. 4 5000000 ev. de carga, luego 2,500000 cada 4 hs ev hasta el parto. Ampicilina 2 gr. ev. de carga, luego 1 gr. ev. cada 4 hs. hasta el parto. Eritromicina 500 mg. ev cada 6 hs. hasta el parto. Clindamicina 900 mr. Ev. cada 8 hs. hasta el parto.
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Consentimiento Informado
Cualquier conducta que se tome se debe informar a la paciente y/o familiar para asumir juntos la responsabilidades, dejando constancia de ello en la historia clnica. Se debe hacer participar a todos los integrantes del equipo de salud para compartir responsabilidades
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Embarazo gemelar Polihidramnios Malformaciones uterinas Tumores uterinos

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3) TROMBOSIS E ISQUEMIA DECIDUAL

Metrorragia Cigarrillo Trombofilia Hipertensin y diabetes

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4) DEFECTOS INTRINSECOS DE LAS MEMBRANAS

- Desordenes del Tejido conectivo - Deficiencias Enzimticas

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Procedimientos invasivos Traumatismos abdominales Accidentes

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Factores de riesgo mltiple

Parto Pretrmino Previo Estatura < 1,52

Edad < 21 > 36 aos

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Marcadores Bioqumicos predictores

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Membranas fetales y deciduas

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Prostanoides - Endotelina Amnitica Trabajo Partos R.P.M.

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cambios del cervix, separacin crion -decidua y RPM

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Concentracin de IL - 1ra Citokinas pro-inflamatorias ( IL - 6, IL - 8 )

Respuesta natural a la infeccin