DIABETES Y EMBARAZO

Marceliano Escolar ngela Fonseca

DIABETES MELLITUS

Cursa con Hiperglucemia crnica Afecta metabolismo de: - CBH - Lpidos - Protenas

Factores genticos

Intervienen Factores ambientales

Clasificacin de la DM
NATIONAL DIABETES DATA GROUP(1979) OMS (1985)

Clasificacin Modificada P. White

Clasificacin de P. White y recomendaciones del National Diabetes Group y Workshop Conference on Gestacional Diabetes

DIABETES GESTACIONAL
Alteracin en el metabolismo de los hidratos de carbono, que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo.

Asintomtica

DIABETES Y EMBARAZO

Asociacin: 1 a 8 % de los embarazos

Clasificacin: -Pregestacional (10%)

-Gestacional (90%)

FISIOLOGA
Primer Trimestre:

Hiperplasia de clls beta del pncreas y > sensibilidad de la glucosa, por efecto de estrgenos y progesterona de sensibilidad a la accin de insulina a nivel perifrico.
Consecuencia: Disminucin de la glicemia de ayuno y postprandial

FISIOLOGA
2do y 3er Trimestre:

Glucgeno heptico, Glucgenolisis y gluconeogensis heptica y menor uso perifrico de glu.

de hormonas de contra regulacin (20-22sems.) que inducen resistencia insulnica a nivel postreceptor..

Consecuencia: Tendencia a la cetognesis en ayuna y normoglicemia postprandial.

FISIOLOGA
La insulinemia materna y fetal dependen de la glicemia materna.

El crecimiento fetal no depende de la hormona de crecimiento, sino de la insulinemia.

La insulina es la principal hormona anablica del feto

DIABETES SOBRE EL EMBARAZO

Se observa en estas pacientes

Abortos 30% Hipertensin inducida por el embarazo 10-25% Infeccin (IVU) Polihidramnios Partos pretrminos Macrosoma Partos distcicos Hemorragia posparto Morbimortalidad Materna

DIABETES SOBRE FETO Y NEONATO

Tratado de Obstetricia y Ginecologa J.A. Usandizaga Vol 2 Pag 428

Factores de Riesgo de DG
Historia familiar de DM Historia personal de DG Antecedentes de hijos macrosomicos Historia de abortos u bitos a repeticion Historia muerte neonatal inexplicable Antecedentes de hidramnios o hijos con malformaciones congenitas Obesidad pregestacional Existencia de glucosuria en ayunas despus de doble miccin Edad mayor de 35 aos Presencia en la gestacin actual de hidramnios o acumulacin de grasa excesiva en el feto tras estudio ecogrfico Historia de preeclampsia en multpara.

Historia de prematuridad

Tamizaje

PRUEBA DE OSULLIVAN:

Embarazadas de Bajo Riesgo -Semana 24 a 28 -Valores > 140mg/ dl a la hora Patolgico TTOG
Embarazadas de alto riesgo Tres pruebas:- Primer trimestre y repetir -Semana 24-28 * Macrosomia Polihidramnios -Semana 32-34*
No se lo ha hecho

SOG con 50 gr en 250 ml agua, independiente de estado de ayunas

S: 80% E: 87%

Diagnstico
PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA - TTOG -Carga 100 gr glucosa en 500 ml agua
4 determinaciones (mg/dL): Basal105 1 hora.190 2 hora .165 3 hora..145

-Ayuno de 8 14 hr

-3 das previos: dieta con ingestin diaria de 150 g/d de CBH y activ fsica normal.
- Durante la prueba gestante sentada y sin fumar.

2 valores patolgicos

Diagnstico
- 2 glicemias basales > 105 mg/dL plasma 90 en s. venosa. - 2 valores patolgicos de la curva

PUERPERIO:

-Fin lactancia y a los 2 meses posparto Reclasificacin: -Diabetes Mellitus

-Intolerancia glucidica -Tolerancia normal

DIABETES PREGESTACIONAL
Corresponde a todas aquellas pacientes diabticas conocidas que se embarazan.

MANEJO DE LA DM PREGESTACIONAL
TRATAMIENTO PRECONCEPCIONAL

El enfoque metablico esta dirigido a: - Mantener la euglicemia - Evaluar complicaciones y factores agravantes: - Peso - Presin Arterial - Fundoscopia - Funcin renal y cardiaca

SITUACIONES QUE CONTRAINDICAN EL EMBARAZO

Nefropatia grave Hipertensin arterial de difcil control Cardiopata isquemica Retinopata diabtica proliferativa grave Neuropata autnoma grave HbA1c superior a 7%

Requisitos: Hb glicosilada <6 y peso corporal optimo Asesoria a la paciente: automonitorizacion Suspender antidiabeticos orales e indicar insulinoterapia 2. CONTROL GINECOLOGICO

MANEJO DE DIABETES EN EL EMBARAZO

MANEJO INICIAL

Historia Clnica Examen fsico Parcial de orina Qumica Sangunea 3 glicemias semanales alternando la hora.

Hb glicosilada cada 2 meses Fructosamina cada 20-30dias. Pruebas de funcin renal Eco obsttrica 15-30-34 y 38 semanas. Prueba de bienestar fetal

MANEJO DE DIABETES EN EL EMBARAZO

CONTROL DURANTE EL EMBARAZO

Consiste Insulina, Dieta y Ejercicio.

Control cifras glucemicas: Basal.........70-100 mg/dl 1 hora................ 100-140 2 horas..90-120 HbA1c: 4 -6%: mensual No cetonuria ni hipoglicemia

META 100-120 mg/dl

MANEJO DE DIABETES EN EL EMBARAZO

1. Dieta -Cumplimiento del rgimen fundamental: 35kcal / Kg/ dia 45% carbohidratos 20% protenas 35% grasas: 80% monoinsaturados
-

5 o 6 tomas diarias de alimentos

2.

Ejercicio fsico Moderado: 30min hasta 32 34 sem

TIPO Corta Accin mxima 2-4 4-10 6-12 8-16 12-24 Duracin total (h) 6-8 18-22 20-24 24-36 30-34 Especie HyA H A H A

3. Insulinoterapia

InterMedia NPH Prolongada Ultralenta

Esquema: iny. subcutneas mltiples Eleccin: humana Autocontrol intensivo diario de glicemia

DIABETES TIPO I EN EMBARAZADA

3 dosis de insulina rpida o cristalina 2/3 partes de la dosis de insulina NPH en el desayuno 1/3 en la cena

* D de insulina se ajustarn segn autocontrol de glicemia.

Control Oftalmolgico - 1, 2 y 3 trimestre.

Control obsttrico - Crecimiento fetal - Malformaciones - Bienestar fetal (una vez a la semana a partir de sem 32). - Evaluar complicaciones

Planificar Interrupcin

Pacientes con buen control y sin complicaciones Interrupcin a trmino.

Pacientes con mal control, macrosoma y patologa asociada Interrupcin a las 38 semanas*.
* Solo se considera madurez pulmonar en diabtica no compensada a una edad gestacional >38 semanas o niveles de fosfatidil glicerol +.

Evaluar va de parto - Trauma obsttrico: retencin de hombros.

- Peso > 4.500 gr: Cesrea.

HOSPITALIZACIN:

- Mal control metablico: cetosis clnica o hipoglucemias intensas - Imposibilidad conseguir control con rgimen ambulatorio - HT inducida por el embarazo - Nefropata o pielonefritis - APP - RCIU - Alteracin del bienestar o muerte fetal

DURANTE EL PARTO

Insulina antes del parto Suspender insulina al inicio del parto e iniciar infusin de glucosa 2.5mg/Kg/min (100cc/hora), control horario con dextrostix. Mantener 60-90 mg/dl. -Menor de 60: Duplicar infusin -Mayor a 120: 0.5-1 U/hora

PUERPERIO

Requerimento de insulina en el posparto ( 50-70%) Infusin glucosa en el puerperio inmediato hasta iniciar va oral.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES GESTACIONAL

Igual que la pregestacional:
-

Dieta adecuada (1500 2000Kcal/da) Ejercicio fsico (1 hora por lo menos) Insulinoterapia (no siempre)

Indicaciones Insulinoterapia

-Glicemia basal mayor 105 -Glicemia a la hora mayor de 140 -Glicemia a las 2 horas mayor a 120 -Macrosomia fetal

SEGUIMIENTO
Puerperio: Manejo habitual

Control: Realizar TTG a las 6 a 12 semanas ya que de un 10 a 20 % de las pacientes persisten con alteracin metablica. Seguimiento: Hasta un 40 a 50% se hacen diabticas en el largo plazo.

Complicaciones Diabetes Gestacional

Riesgos Maternos: - Descompensacin Metablica - Desarrollo de DM al largo plazo - Patologas Asociadas

Riesgos Fetales: - Macrosoma Fetal - Traumatismo Obsttrico - Complicaciones Metablicas Neonatales