Aspirina y

Antitrombóticos en
SICA

Coordinador Dr. López

Vega
Dr. Pérez Vega R2C
Dr. Acuña R1C
 Cascada Plaquetas
coagulación
Colágena
Leucocitos
Factor tisular Plaquetas LMWH
LMWH
UFH Tromboxano vWF
ADP Clopidogrel
Factor Xa ASPIRINA
Activador
LMWH plaquetas Inhibidor
UFH Protrombina GP IIb/IIIa
Enlaces
fibrinógeno

Trombina Agregación plaquetaria

Fibrinógeno Fibrina Trombo Degradación

Plasmina fibrina

Inhibidoreas directos
trombina
Trombolíticos
 ASA
Mecanismo de Acción:

Acetilación Ac Araquidónico

Residuo Inhibición
de irreversible
serina
Tromboxano A2
Ciclo-Oxigenasa-1

Lionel H. Opie. Fármacos en

Cardiología. McGrawHill, 6a Edición.
2005
ASPIRIN, HEPARIN OR
BOTH TO TREAT ACUTE
UNSTABLE ANGINA.

NEJM 1988; 319:1105-1111

 Estudios Iniciales con ASA

8 hrs post
angor 479 pacientes
Seguimiento
por 6 días

ASA 325 mg Heparina Combinad

1,000 UI o1.6%
3%
0.8%

NEJM 1988; 319:1105-1111

 Estudios Iniciales con ASA

Redujo 40-
ASA 50% la
mortalidad

Combinado
Mortalidad en IAM 12%

Heparina
NEJM 1988; 319:1105-1111
 SECOND INTERNATIONAL
STUDY OF INFARCT SURVIVAL

ISIS-2

Lancet l988;2:349-360
 ASA- TBL
Segundo estudio internacional de sobrevida
de IAM
ISIs-2

Justificación: En el estado post-TBL el vaso

recién perfundido es más susceptible a
agregación plaquetaria

Grupos 1. STPK l.5 MU/1hr

17,000 pacientes
2. ASA 160mg/día
24 Hospitales
3. Combinado
T.Ventana máx 24 hrs
4. Placebo

Lancet l988;2:349-360
 ASA- TBL
Segundo estudio internacional de sobrevida de IAM
ISI-2

Placebo ASA STPK p

Combinado
Mortalidad <0.00005
A 35 días 11.8% 9.4% 9.2% 8.0%

A 2 años 20% 18% 17%

12%

El tratamiento combinado ofrece

una reducción del 42% en la
mortalidad del IAM

Lancet. l988; 2:349-360

 ASA- TBL

Segundo estudio internacional de sobrevida de

IAM
ISI-2

 El máximo beneficio de STK-ASA se vió en las primeras 4

hrs; mortalidad placebo 13% vs combinado 6.4% p
<0.00005 (NNT 15)

 Evitaría 25 muertes y l5 ReIAM por cada 1000 pacientes

 El sangrado:
Menor Combinado 3.9% Mayor Combinado 0.6%
Placebo 0.8% Placebo 0.3%
Lancet. l988; 2:349-360
CANADIAN-AMERICAN
TICLOPIDINE STUDY.

Lancet. 1989; 1:1215-1220

 Ticlopidina
Estudio Canadinse-Americano de Ticlopidina
CATS
1,072
Inhibe de forma irreversible pcs
la transformación del
receptor IIb-IIIa  Diarrea 22%
 Sangrado 15%
 Anemia 6.3%
 Neutropenia 2.4%
Evita la interacción  Hepatotoxicidad 4 %
adherencia entre plaqueta
y fibrinógeno

Lancet. l989; 1:1215-1220

FINAL REPORT OF THE ASPIRIN
COMPONENT OF THE ONGOING.

N Engl J Med 1989; 321:129-135

 ASA en Hospitalizados

Profilaxis cardiovascular:
Mortalidad
Pacientes sin
P 0.02
antecedentes
cardiovasculares
%
32%
S/ingesta previa C/ingesta previa
de ASA de ASA
7días S/ASA C/ASA

N Engl J Med 1989; 321:129-

135
A COMPARISN OF TOW DOSES
OF ASPIRIN (30 mg VS 238 mg).

N Engl J Med 1991;325:1261-6

 Dosis efectiva de ASA

FENÓMENO DE RESISTENCIA A ASA

 Clínicamente el 20% de los pacientes no se verán

beneficiados con el uso de ASA

 Por estudios bioquímicos se ha podido identificar en

20% de los pacientes c/ASA, metabolitos de TxA2

 Dosis hasta de 30-50 mg/día han demostrado

efectividad “TIA”

N Engl J Med 1991;325:1261-6

IMPACT OF ASPIRIN ON PRESENTATION
AND HOSPITAL OUTCOMES IN PATIENTS
WHIT ACUTE CORONARY
SYNDROMES.
(GRACE)

Am J Cardiol 2002;90:1056-1061
 ASA en Hospitalizados

Registro Global de Síndromes Coronarios

Agudos
94 Hospitales GRACE
14 Paises (n/Mx)
11,388 pcs
Jul 99-Jun 00

Pacientes c/ingesta previa de ASA

-Riesgo de fallecer: s/ASA c/ASA
5.3% 2.8%

¿ Profilaxis ?
Am J Cardiol 2002;90:1056-1061
ASPIRIN DOSE AND SIX-MONTH
OUTCOME AFTER AN ACUTE
CORONARY SYNDROME

JACC 2004;43:972-978
 Dosis efectiva de ASA

GUSTO PURSUIT
IIb
IAM c/s ST
2,000 TBL
A. inestable pcs HBPM,
IIb-IIIa
Evolución a
6 meses

ASA ASA
<150mg >150mg
JACC 2004; 43:972-978
 Dosis efectiva de ASA

No hubo diferencias significativas en el riesgo a

MUERTE, IAM, EVC

JACC 2004; 43:972-978

 Sulfinpirazona

• Inhibicion reversible y competitiva la ciclo-oxigensa

• Requiere multiples tomas: c/8hrs
•FDA: Unica indicacion: Artritis gotosa

Hay un reporte de 800mg/día donde redujo la

incidencia de Tromboembolia pumonar

Potencializa:
-Warfarina
- Insulina
- Sulfonilureas Lionel H. Opie. Farmacos en Cardiologia.
McGrawHill, 6a Edidicon. 2005
THE CLOPIDOGREL IN UNESTABLE
ANGINA TO PREVENT RECURRENT
EVENTS TRIAL INVESTIGATORS.

(CURE)

N Engl J Med 2001;3245:494-502

 ASA - Clopidogrel

Muerte, ICC,
IAM, Isquemia
EVC , RVM

11.4%
18%
9.3% 16%

P< 0.001 P 0.003

N Engl J Med 2001;3245:494-

502
N Engl J Med 2001; 3245:494-502
ASA - Clopidogrel

N Engl J Med 2001; 3245:494-502

 Clopidogrel

Riesgo de
Sangrado
Clopidogrel vs Placebo 3.7% vs 2.7% p 0.00l

Sangrado mortal 2.2% vs 1.8

Riego de requerir transfusión l/1,000 pacientes a 6 meses

Yusuf, Wittes, Friedman. Overview of results of

randomized clinical trials in eart disease. JAMA. 1988;
260:2259-63
Long-Term Cost-Effectiveness of Clopidogrel
given for up to one Year in Patiens With
Acute Coronary Syndrome Without ST-
Segment Elevation.

J Am Coll Cardiol 2005;45

 Clopidogrel
Costo-
Beneficio
Objetivo:
Evaluar costo-beneficio de Clopidogrel por 9
meses
12,500 pcs CURE
Dic 98-Sept 00
ASA
28 Países 325mg

Clopidogrel Placebo 1 año

300mg-75mg/dia
J Am Coll Cardiol 2005; 45
 Clopidogrel

Costo-
Beneficio
Beneficio: Placebo Clopidogrel

Riesgo de muerte 10% 9.3%

Riesgo de IAM 6.7% 5.2%

Riesgo de EVC 1.2% 1.4%

Riesgo de Sangrado 0.9% 1.5%

J Am Coll Cardiol 2005; 45

 Clopidogrel
Costo-
Beneficio
Costo: Reducción de costos c/Clopidogrel: $4,900-$6,000 dll/año

J Am Coll Cardiol 2005; 45

 Clopidogrel
Costo-
Beneficio
Limitaciones del estudio:

 Diferencias económicas en la atención de

distintos países
 Costos de hemorragia muy discrepantes
 No toma en cuenta rehabilitación
 Considera a todos los pacientes
económicamente productivos
 No toma en cuenta las diferencias raciales y
étnicas

J Am Coll Cardiol 2005; 45

CONCLUSIONES
 Effects of clopidogrel in addition to
aspirin in patients with acute coronary
syndromes without ST-segment elevation
(CURE)

N Engl J Med 2001;345:494-502

 12,562 pacientes (SCA SEST)
dentro de las 24 hrs después de iniciado los
síntomas

6259
Clopidogrel
300 mg 6303 placebo
inmediatamente + aspirina
, seguidos de 75
mg diarios
+ aspirina

N Engl J Med 2001;345:494-502

Resultado primario de: muerte , IAM o EVC
durante 12 meses estudio N Engl J Med 2001;345:494-502
Resultado primario de: muerte , IAM o EVC
durante
los 30 primeros días. Demostró efecto
N Engl J Med 2001;345:494-502
Impact of aspirin on presentation and Hospital
outcomes in patients with acute coronary
syndromes
The global registry of acute coronary
(GRACE)

Am J Cardiol 2002;90:1056-1061
Conclusiones GRACE:

• Pacientes EAC + previo ASA, fué menos pro-

bable que presentaran IAM CEST ó de muerte durante su
hospitalización, comparado con los que no tomaban ASA
previamente
• Pacientes sin EAC + previo ASA, tuvieron menor riesgo de
desarrollar IAM CEST

Am J Cardiol 2002;90:1056-1061
 Conclusiones GRACE:

3. Estos resultados demuestran que pacientes EAC

que se presentan con SCA, a pesar de previo
uso ASA, tienen una presentación clínica menos
severa, pocas complicaciones en el hospital y
bajos rangos de muerte en el hospital,
comparado con los pacientes que no tomaban
ASA previamente.

Am J Cardiol 2002;90:1056-1061
Aspirin dose and six-month outcome
after an acute coronary syndrome

J Am Coll Cardiol 2004;43:972-8

RESULTADOS

J Am Coll Cardiol 2004;43:972-8

Conclusiones:

No hubo diferencia en el riesgo de

muerte, IAM o EVC con dosis de aspirina <
150 mg ó > 150 mg

J Am Coll Cardiol 2004;43:972-8

Task Force
Tratamiento farmacológico del IAM no
complicado

Antiagregantes plaquetarios

Recomendaciones
Clase I.
Aspirina con dosis diaria de 75 a 325
mg

ISIS-2 evalúa el uso de aspirina, disminuye

la mortalidad, el reinfarto y el EVC a los 35
días, en los pacientes con IAM aun si no
recibieron trombolítico
 Félix Hoffmann
(1868-1948)

- Hipócrates
recomendaba mascar
corteza de Sauce

- c/seg se consumen
2,500 tbs

- 350 billones desde

1897

-Medicamento en la
NASA