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OTITIS MEDIA AGUDA

Sebastián Darío Masnicoff

Residencia de Pediatría

2011

Anatomía y fisiología

oído externo oído medio

  • Se divide en 3

oído interno

partes:

Anatomía

plano horizontal, misma que va aumentando hasta ser de 45 grados en la edad adulta

  • La longitud va desde 18 mm en lactantes hasta 31-38 mm en adultos

  • En el lactante ésta es muy horizontal con una

angulación de 10 grados en relación con el

Trompa de Eustaquio ..

PATOGENIA

Alteraciones

  • Ventilar el oído medio igualando la presión del aire

  • Drenar las secreciones producidas en el oído Eustaquio llevan al cuadro de OMA.

entre la atmósfera y el oído medio.

medio mediante el movimiento mucociliar

PATOGENIA

y secreciones

nasofaríngeas

la trompa

en

  • Proteger

la función

presiones

Función :

de

de

las

de

  • Se producen dos fenómenos concomitantes: la retracción de la membrana timpánica y la acumulación de líquido en el oído medio.

  • Succión o estornudo el contenido contaminado de la orofaringe refluye hacia el oído medio dándose las condiciones

  • CVAS colonización orofaringe se altera el funcionamiento de la trompa de Eustaquio. para el sobredesarrollo de agentes patógenos y la consecuente trompa de Eustaquio es más corta, más horizontal y menos angulada que en el adulto.

PATOGENIA

inflamación de la mucosa.

  • Este fenómeno

es más frecuente

dado que su

los niños,

en

  • Se presenta con mayor frecuencia durante el invierno

  • Alcanza su máxima incidencia entre los 6 y 15 meses de edad.

  • El grupo de mayor riesgo se da entre los 6 y 8 meses de edad.

EPIDEMIOLOGÍA. FACTORES DE

  • A la edad de 5 años más del 90% de los niños

algún episodio de

tiene OMA recurrente.

RIESGO

han sufrido

OMA y

un 30%

  • Antecedentes familiares: El antecedente de tener un hermano con historia de OMA recurrente aumenta el riesgo de padecer la enfermedad.

  • Comienzo del primer episodio: El primer episodio de OMA antes de 6 12meses de vida predispone a padecer posteriormente de OMA.

y, posiblemente, la menor asistencia a guardería de niños alimentados a pecho son factores protectores de la lactancia natural.

  • Alimentación con lactancia artificial en los primeros meses de vida. Se

  • debe a que la presencia en la leche materna de agentes antiinfecciosos
    Alteraciones craneofaciales (Síndrome de Down, fisura palatina, etc.).

FACTORES DE RIESGO

  • Antecedentes personales: hipertrofia adenoidea, amigdalitis o asma.

  • Sexo: La OMA es más frecuente en niños que en niñas.

  • Infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior.

EPIDEMIOLOGÍA.

  • Alteraciones inmunológicas sistémicas.

Factores epidemiológicos personales:

  • Asistencia a guardería. Es un factor de riesgo para contraer OMA y para contraer patógenos

  • Clima. en los meses fríos es más fácil contraer OMA.

EPIDEMIOLOGÍA. FACTORES DE

  • Presencia de fumadores en el medio familiar.

Factores epidemiológicos externos:

  • Nivel socioeconomico bajo.

RIESGO

resistentes.

Se define otitis media como la presencia de exudado (seroso, mucoso, purulento o mixto) en la cavidad media del oído.

presencia o no de síntomas agudos, permite la clasificación de cada una de las

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

La duración de este exudado, junto

formas clínicas de la otitis media.

la

a

(OME)

Es la presencia de exudado en la cavidad del oído medio de manera asintomática o con

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

enfermedad pasa a llamase otitis media

media subaguda (otitis media serosa):

crónica no supurada (OMC).

síntomas muy leves.

el exudado

persiste

meses la

exudado

u

media

Otitis

otitis

más

con

de

Si

3

Otitis media aguda (OMA).

Existen dos formas clínicas de OMA: OMA esporádica y OMA de repetición. Esta a su vez se divide en OMA persistente, OMA recurrente.

OMA recurrente si el nuevo proceso agudo ocurre después de una semana, por lo que se suponen como episodios diferenciados.

OMA persistente es cuando se presenta un nuevo episodio de OMA antes de una semana de finalizado la curación de un

episodio anterior, por lo que se considera que ambos episodios son el mismo.

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

Se define por tres episodios o más de otitis media en 6 meses

o por cuatro episodios o más en 12 meses.

(generalmente, purulento) en el oído medio.

la

de exudado

presencia

sintomática

define

como

Se

OMC supurada. Es una supuración superior a 3 meses.

OMC con exudado. Es una OME con una duración del exudado > 3 meses.

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

Si el tiempo de supuración es inferior se denomina

Otitis media crónica (OMC). Se divide en:

OMC subaguda.

  • bacilos anaerobios y Gram negativos (E. coli y Pseudomonas aeruginosa).

ETIOLOGÍA DE LA OMA

  • Moraxella catarrhalis 10-15 % menos habituales:

  • Staphylococcus aureus, más excepcionalmente:

  • Streptococcus pneumoniae, 30%

  • Haemophilus influenzae, 20-25%

  • Streptococcus pyogenes,

Los más frecuentes:

Garrahan

32,0%

28,0%

3,0%

3,7%

Gutiérrez

40,5%

42,9%

9,7%

2,0%

ETIOLOGÍA BACTERIANA DE OTITIS MEDIA

S. pneumoniae

M. catharralis

H. influenzae

S. aureus

Hospital

  • Se acepta que la infección vírica de vías respiratorias es un factor favorecedor de la OMA, aunque se discute el papel etiológico de los virus, considerandose a la OMA como un proceso fundamentalmente bacteriano.

  • Alrededor del 50% de las cepas de S. pneumoniae han perdido sensibilidad a la penicilina, con una tercera parte de los aislamientos con resistencia a este microorganismo.

  • La resistencia de H.influenzae es menos importante, ya que la resistencia a amoxicilina, el antibiótico de elección, está entre el 20-25%.

ETIOLOGÍA DE LA OMA

  • El fracaso del tratamiento antibiótico (dentro de los 2-4 días) se ha documentado en un número mucho mayor en aquellos que tuvieron cultivo positivo para virus y bacterias, que en aquellos en los que el cultivo fue solo positivo para bacterias.

  • Los virus asociados a otitis son virus sincicial respiratorio (VSR), parainfluenza tipo 1, 2 y 3, influenza A y B, rinovirus, adenovirus, enterovirus y coronavirus.

  • Estudios han documentado una importante relación entre OMA e infección respiratoria viral alta (IRA)

RELACION VIRUS - OTITIS

  • También se ha visto que los virus respiratorios prolongan los síntomas de la OMA.

Pediatr Infect Dis J 2000; 19:1005-1006

y

los

por

más

Debe

pasar

signos

síntomas

considerar

específicos:

  • otorrea aguda

  • la otoscopia con datos inequívocos de inflamación;

DIAGNÓSTICO DE LA OMA

Suprimiendo otros más inespecíficos como la fiebre, la rinitis, los vómitos y la otoscopia poco significativa.

  • otalgia: es muy característico en el lactante el despertar brusco y el llanto desconsolado varias horas después de un sueño profundo o la irritabilidad diurna injustificada y prolongada.

inflamación de oído medio y EOM.

GUÍA DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE PEDIATRÍA

ELEMENTOS DE LA DEFINICIÓN DE OMA:

  • b. Clara otalgia (disconfort claramente referible al (los) oído (s)

  • 3. Signos o síntomas de inflamación aguda del oído medio:

    • c. Nivel hidro-aéreo detrás de la membrana timpánica, u

    • b. Disminución o ausencia de la movilidad timpánica, o

    • a. Abombamiento de la membrana timpánica, o

    • a. Claro eritema de la membrana timpánica, o

  • 2. La presencia de EOM que es indicada por:

  • que afecta la actividad normal o el sueño).

    y

    usualmente

    • d. Otorrea.

    Comienzo

    abrupto

    síntomas

    signos

    de

    de

    1.

    • Otalgia de aparición en las últimas 24-48 horas mas abombamiento timpánico con o sin fuerte enrojecimiento.

    injustificados de presentación brusca, especialmente nocturno y después de varias horas de cama, en el lactante + catarro reciente

    * Este diagnóstico debe estar muy restringido e individualizado y valorado dentro de la presencia de factores de riesgo.

    Criterios diagnósticos de OMA.

    • Sin otalgia. Evidencia de exudado en oído medio con fuerte

    • Sin otoscopia. Otalgia explícita en el niño mayor o llanto

    • Otorrea de aparición en las últimas 24-48 horas, o

    enrojecimiento timpánico + catarro reciente.

    • OMA probable*:

    • OMA confirmada:

    PRESENTACIÓN CLÍNICA

    El 70-90% coinciden con una infección de VAS:

    DIAGNOSTICO.

    • Lactante: despertar brusco

    • Rechazo de la alimentación

    • Irritabilidad, llanto.

    llanto desconsolado

    irritabilidad diurna

    • otalgia

    • Fiebre.

    • Rinitis.

    • Tos.

    • El reparo anatómico más fácilmente reconocido por los pediatras es el triángulo luminoso; su presencia o ausencia

    • presenta los resaltos anatómicos constituidos por el mango del martillo (manubrio) y la cabeza del martillo (proceso no es un dato relevante para el diagnóstico de patología en el oído medio.

    OTOSCOPIA NORMAL

    corto), así cómo el triángulo luminoso en el cuadrante antero-

    • La membrana timpánica en condiciones de normalidad es :

    • se encuentra en posición neutra (ni abombada ni retraída),

    • de un color gris - rosado,

    • transluciente,

    inferior.

    • la visualización del tipo de movimiento de la membrana timpánica nos dará los elementos necesarios para la aproximación diagnóstica.

    • La fase dinámica de la otoscopía está basada en la aplicación de presión negativa y positiva a través del conducto auditivo externo, sellado por

    • En la fase dinámica se evalúa la movilidad de la membrana timpánica para determinar la

    OTOSCOPIA NEUMATICA

    presencia o no de contenido

    el espéculo;

    OTOSCOPIA NORMAL

    OTOSCOPIA NORMAL

    OTOSCOPIA PATOLÓGICA

    Abombamiento M.T.

    • Perforacion M.T

    OTOSCOPIA PATOLÓGICA Abombamiento M.T.  Perforacion M.T

    OTOSCOPIA PATOLOGICA

    • Nivel hidroaereo

    OTOSCOPIA PATOLOGICA  Nivel hidroaereo
    OTOSCOPIA PATOLOGICA  Nivel hidroaereo
    • Familiares de 1er grado con complicaciones óticas por patología inflamatoria.

    Factores de mal pronostico evolutivo

    • OMA recurrente (excluir las OMA persistentes)

    • Inicio de la OMA antes de 6 meses de vida.

    Mastoiditis con periostitis y mastoiditis con osteitis: se manifiestan con edema inflamatorio retroauricular y ambas formas sólo se pueden identificar por imagen (TAC), distinción importante, ya

    • Parálisis facial. segunda complicación más frecuente, aunque también rara en la actualidad. Suele tener buen pronóstico y evolución con el tratamiento.

    Mastoiditis simple: es muy frecuente, suele ser asintomático (solo diagnosticable por imagen) y evoluciona dentro del curso de

    COMPLICACIONES DE LA OMA

    que en la osteitis es obligada la intervención quirúrgica.

    • Mastoiditis aguda. una OMA.

    excepcional.

    • Absceso cerebral. Se produce por extensión de la infección local. Son extradurales o subdurales y son muy graves.

    COMPLICACIONES DE LA OMA

    aunque, sin duda es una de las más graves. La vía

    presenta con signos de vértigo de tipo periférico y

    nistagmus en el contexto de una OMA evidente.

    proximidad, siendo esta aún más rara.

    Meningitis.

    Complicación

    complicación

    hematógena

    excepcional,

    o

    Laberintitis.

    puede

    acceso

    por

    una

    Se

    Es

    de

    ser

    • OME. Se calcula que después de una OMA tratada el 50% de los niños presentan una OME, siendo esta más frecuente cuanto más pequeño es el niño. Si la OME persiste más de 3 meses se llama otitis media crónica con exudado. La complicación más importante de esta es la hipoacusia permanente.

    • Retracciones timpánicas (atelectasia), que si es importante puede causar adherencia timpánica con perdida de la membrana, perforación timpánica seca, otorrea crónica (otitis media crónica supurada) y colesteatoma.

    COMPLICACIONES DE LA OMA

    Otras:

    Dolor de otro origen:

    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA OMA.

    OMA con irritabilidad/ Llanto no justificado en el niño pequeño

    traumatismo no visualizado, invaginación intestinal,

    Otitis media serosa, rinitis y

    Evidente abombamiento y / o

    obstrucción tubárica aguda

    Diagnóstico diferencial

    del pabellón auricular

    Otoscopia patológica

    OMA con otalgia

    hipersensibilidad

    enrojecimiento

    Clínica diferencial

    OMA con otorrea

    Otitis externa

    timpánico

    dolor y/o

    casos

    En caso de no respuesta debe plantearse la timpanocentesis.

    Sintomático. El tratamiento de elección en

    TRATAMIENTO

    ibuprofeno o paracetamol.

    analgesia,

    mayoría

    suficiente

    siendo

    todos

    casos

    los

    los

    de

    en

    es

    la

    la

    • Esta curación espontánea no es igual para los diferentes patógenos causales, siendo superior en M. catarrhalis y H. influenzae y mucho menor en S. pneumoniae.

    • La OMA presenta una curación espontánea entre

    • Es inferior en los niños menores de 2 años y en

    OMA graves y en enfermos con historia familiar.

    alrededor del 80- 90%, lo cual debe considerarse

    TRATAMIENTO

    en la valoración del tratamiento.

    ANTIBIOTICOTERAPIA.

    CONDUCTA

    TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

    1.

    en

    los

    con

    Niño

    moderada:

    diagnóstico

    evidente y afectación leve o

    niños mayores de 2 años sin factores de mal

    amoxicilina/kg/día, repartida cada 8 horas, 5-10 días.

    DE LA OTITIS MEDIA AGUDA

    Amoxicilina, 80-90 mg/kg/día, repartida cada 8 horas, 5-7 días.

    si fracaso clínico a las 48-72 horas de tratamiento: cambiar a Amoxicilina-ácido clavulánico 8:1, 80 mg de

    pronóstico evolutivo, una alternativa a la antibioticoterapia es el tratamiento analgésico con reevaluación al cabo de 48 horas.

    TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LA OTITIS MEDIA AGUDA

    y

    2.

    con

    Niños

    evidente

    afectación

    diagnóstico

    antibiograma.

    menores de 6 meses :

    intensa (fiebre 39ºC o importante otalgia) o

    si falta de respuesta clínica adecuada las 48-72

    horas

    de

    tratamiento:

    timpanocentesis

    y

    tratamiento

    según

    tinción

    de

    Gram,

    cultivo

    y

    Amoxicilina-ácido clavulánico 8:1, 80 mg de amoxicilina/kg/día, repartida cada 8 horas, 7-10 días

    TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LA OTITIS MEDIA AGUDA

    si cuadro intenso: valorar el inicio de tratamiento con amoxicilina asociada o no a ácido clavulánico según la edad del niño y los antecedentes

    procurar efectuar un diagnóstico de seguridad si cuadro leve o moderado: conducta expectante

    3. Niños con “posible” OMA:

    TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LA OTITIS MEDIA AGUDA

    si

    tratamiento

    inicial

    con

    amoxicilina

    dar

    amoxicilina-ácido clavulánico 8:1, 80 mg/Kg/día 7- 10 días

    si

    tratamiento

    inicial

    con

    amoxicilina-ácido

    si tratamiento con ceftriaxona: timpanocentesis y tratamiento según tinción de Gram, cultivo y

    clavulánico: ceftriaxona im 50 mg/kg/d 3 dias

    respuesta clínica)

    antibiograma.

    tratamiento

    Fracaso

    anterior

    (falta

    del

    de

    4.

    a.

    reacción

    no

    anafiláctica:

    cefuroxima

    axetilo, 5-10 días

    b.

    reacción

    anafiláctica:

    azitromicina

    (o

    claritromicina). Tener en cuenta la posible

    conveniencia

    de

    hacer

    una

    timpanocentesis

    si

    afectación

    la

    es

    TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

    DE LA OTITIS MEDIA AGUDA

    importante o si hay fracaso clínico.

    5. Niños con alergia a la penicilina

    • Se aconseja una duración de 10 días en niños de corta edad, en OMA grave y OMA recurrente.

    se repetirá la misma antibioterapia, pero con una duración más prolongada en el segundo

    DURACIÓN TRATAMIENTO

    • la duración del tratamiento debería contemplar la

    • recurrente y la existencia o no de fracaso previo.
      Si existe una recaída precoz (OMA persistente)

    previa de OMA

    historia

    niño,

    edad

    del

    la

    • 3. sin embargo, la profilaxis reduce entre un 0,1-0,2 episodios de OMA al mes en niños menores de 2 años, al mismo tiempo que facilita las resistencias bacterianas por la selección de cepas intermedias y resistentes.(9 meses para evitar 1 episodio). enfermedad y facilita la selección de la flora, incrementando el riesgo de resistencia bacteriana.

    • 2. se realiza con amoxicilina a 20 mg/kg/día en una sola dosis durante los

      • La concurrencia a guardería sería una contraindicación para el uso de

      • La profilaxis antibiótica está actualmente en desuso y debería ser

    profilaxis por el fenómeno de selección de flora a que se exponen los

    evitada en lo posible dado que no modifica la evolución natural de la

    • 1. Estaría indicada en la OMA recurrente, pero no en la persistente.

    PROFILAXIS

    • PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: meses de invierno. niños.

    • 1. la vacunación conjugada sietevalente de S.pneumoniae: Los primeros estudios encuentran unos pobres resultados, ya que la disminución de los casos causados por cepas vacunales se ve neutralizada por un incremento de casos de cepas no vacunales, con un resultado final muy equilibrado

    • 5. La vacuna antigripal puede evitar episodios de OMA (30%-36% de reducción relativa durante epidemias de influenza) pero el efecto disminuye durante el resto del año.

    • 4. Nuevas vacunas frente a S. pneumonia con mayor número de cepas o asociadas a H.influenzae no tipable podrían ser una alternativa.

    • 2. no existe actualmente una indicación científicamente aceptada para la vacunación anti-neumocócica en la OMA.

    • 3. Sólo en casos muy recurrentes y antes de una cirugía correctora,

    PROFILAXIS

    podría haber una posible indicación.

    • PROFILAXIS VACUNAL:

    • la implantación de tubos de timpanostomía. Su actividad es sustituir a la trompa de Eustaquio y facilitar la ventilación y presión positiva de la cavidad del oído medio.

    • Reduce la incidencia de OMA (0.3episodios por año) pero también reduce significativamente (52%-79%)

    • La adenoidectomía exclusiva no está indicada en la OMA recurrente.

    PROFILAXIS QUIRÚRGICA

    • reducen la incidencia futura en 67%y las OMA que

    ocurren, pueden tratarse localmente con gotas.

    la probabilidad de recolocación de

    tubos.

    atención primaria (sepeap). Otitis media aguda. Puesta a punto. 2007.

    BIBLIOGRAFÍA

    • Programa Nacional de Actualización Pediátrica. Modulo

    • actualizados al año 2008. www.aeped.es/protocolos/
      Sociedad española de pediatría extrahospitalaria y

    • Asociación Española de Pediatría. Protocolos

    • 2. Año 2004.
      Temas de Infectología Pediatrica. Modulo 1.