Dr. Gustavo A.

Llanovarced ALVARADO

HEMORRAGIA DIGESTIVA

Generalidades
Se entiende por hemorragia digestiva, la prdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esfago hasta el ano.

Generalidades
La hemorragia digestiva constituye una de las urgencias mdicas ms frecuentes, con una mortalidad que oscila entre un 5-20%, dependiendo de la causa del sangrado, origen, edad del paciente y patologa asociada.

Puede ser alta o baja

La alta es aqulla que se produce sobre el ngulo de Treitz La baja, la que tiene su origen bajo l.

Determinacin del origen del sangrado

Es muy importante la clnica del paciente; debemos distinguir entre: Hematemesis (vmitos de sangre fresca roja o digerida negra) es indicativo de HDA, siempre tras descartar la deglucin de sangre procedente de la nariz o faringe.
Melena : heces negras

Determinacin del origen del sangrado

Hematoquezia (sangre roja mezclada con heces) o rectorragias (sangre roja aislada expulsada por el ano) son sugestivos de HDB aunque un 5-10% de HDA se pueden presentar de esta forma como consecuencia de un trnsito intestinal rpido. Por ello realizaremos tambin un tacto rectal y anuscopia.

Determinacin del origen del sangrado

Los datos de laboratorio tambin nos orientan sobre el lugar del sangrado: el cociente BUN/Cr mayor de 35 nos orienta a una HDA.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

La lesin que origina la hemorragia se produce por encima del ngulo de Treitz. Puede ser :Hemorragia digestiva -Leve(anemia crnica) -Moderada -Masiva

HDA se manifiesta como :

Como hematemesis :vomitos de sangre fresca no digerida. Melena: heces negras.50-150 ml de sangrado para producirla. Rara vez (menos del 5% de los casos), como hematoquezia o rectorragia. El hematocrito desciende en 1 a 3 das desde el comienzo del sangramiento.

HDA se manifiesta como :

Simultneamente, se produce un ascenso del nitrgeno ureico. Aparicin de una insuficiencia prerrenal secundaria. Ocasionalmente se presenta como anemia crnica.

Causas ms frecuentes:
Ulcera pptica complicada: La lcera duodenal es la mas frecuente. Perforacin de la arteria regional. Lesin de arterias principales de curvatura menor: coronaria estomaquica, pilorica y gastroduodenal.

Causas mas frecuentes:

Lesiones de la mucosa/gastritis: Solitarias o mltiples. lceras de estrs: corticoterapia prolongado, AINES, alcohol. Esofagitis por reflujo-erosiones, ulceras. Varices esofgicas : Aumento de la presin por Hipertensin portal, cirrosis, etc.

Causas mas frecuentes:

Neoplasias : Por cncer gstrico , hemorragia puede ser leve, moderado o masiva. Sndrome de Mallory-Weiss : arcadas y vmitos hemticos. Lesiones vasculares. Discrasias sanguneas primarias. Uremia.

VRICES ESOFGICAS

Imgen endoscpica del esfago con vrices y sangramiento agudo

Sangramiento del aparato digestivo superior por lceras del bulbo duodenal.

DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

GRADOS DE HEMORRAGIA
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

Perdida
% Vol. Pulso P.A

750 cc
15% 100/min normal

750-1500
15-30% 100-120 normal

1500-2000
30-40% 120-140

>2000
>40% > 140

disminuida Dism/ausen

P. de Pulso Normal F.respirat. 14-20

Diuresis ml > 30ml

normal 20-30
20-30ml

Disminuida ausente 30-40

5-15ml

< 35
Insignifican letargo,inc Cristaloid Sangre

Est. mental Ansiedad L ansiedad M confusin Restit .liq. cristaloides cristaloides Cristaloid Sangre

EXAMENES AUXILIARES
Grupo

Sanguneo, hemoglobina, urea, creatinina . Pruebas hepticas, perfil de coagulacin. Hematocrito: interpretacin difcil 25% Real 2 horas 50% Real 8 horas 100% Real 72horas

PROTOCOLO DE HDA NO VARICEAL

A.- DESCARTAR : 1.-SANGRADO PERIORAL NO DIGESTIVO: epitaxis, sangrado faringeo, hemoptisis. 2.- PSEUDOMELENA: 3.-HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA:

PROTOCOLO DE HDA NO VARICEAL

B.- MANEJO INICIAL: -COLOCACIN DE SNG -LAVADO GSTRICO. -MONITOREO HEMODINAMICO: P.A. (sentado, decbito), buscar ortostatismo cuando la diferencia de P.A.S. es > de 10mmHg o FC > 20x. -HIDRATACIN EV con CLNa por via perifrica .

C.- EVALUACIN DEL RIESGO DE RESANGRADO: SUGIERE SCORE DE ROCKALL MODIFICADO

variable edad shock comorbilidad 0 <60 1 60-79 Pulso >100 2 3 >=80 PAS<100mmhg Comorbilidad Insuf. Renal Mayor * Insuf.heptica Neoplasia diseminada Malignidad del TGI superior

diagnostico

Estigma de sangrado reciente

Sangre TGI Cuagulo adherido, vaso visible, sangrante. *Comorbilidad: Angina , IMA, ICC, arritmias cardiacas, Enf Valvular, Enf vascular periferica o Central,SIDA, Cuagulopatia significante, Diabetes con dano a organo blanco, Cancer, Linfoma , Leucemia y Enf Reumatologica.

Mallory Weiss No lesion y No estigma sangrado reciente No estigma, base ulcera oscura

Ulcera peptica, varices, erosiones, esofagitis

PROTOCOLO DE HDA NO VARICEAL

D.- REANIMACION: E.- HEMOSTASIA: F.- PREDICTORES DE RESANGRADO: G.- SEGUNDA TERAPIA ENDOSCOPICA: H.- ANGIOGRAFA TERAPEUTICA:

DIAGNSTICO
1.- Endoscopa.- de emergencia : dentro de las 24 hrs. de iniciado Finalidad: Topografa del sangrado. Causa del sangrado

SANGRADO ACTIVO
FORREST IA

LCERA GSTRICA: Forrest Ia

SANGRADO ACTIVO FORREST IB

GASTRITIS AGUDA EROSIVA

COAGULO ADHERIDO F IIB

LCERA GSTRICA: Forrest IIa

LCERA GSTRICA: Forrest IIb

Lecho Claro FORREST III

Varices Esofagicas III

DIAGNSTICO
2.-Angiografa : contraste yodado. 3.-Pool vascular (GR marcados con sustancia radioactiva). En ambos casos cuando : La endoscopa no defini sangrado por ser masivo. La HD, con inest. hemodinmica. Cualquier otra causa que no permita al paciente ser sometido a endoscopa

TRATAMIENTO INICIAL:
Acceso

endovenoso inmediato.(via central) evidenciar sangrado, lavado gastrico, tacto rectal. .(cristaloides, coloides).ClNa 9/1000.

SNG

Fluidoterapia

TRATAMIENTO MDICO:
NPO

. Dieta en forma progresiva. IBP (omeprazol) 40mg Bolo ev c/12h . 80mg ev Mantenimiento: por 72hrs . Pantoprazol 40mg. ev c/12h. Bloq. H2(ranitidina 50mg) ev c/6h

TRATAMIENTO MDICO
Octreotide.

Sandostatin 25-50ug Bolo, 25-50ug/h amp=5ml = 0.2mg/ml =1mg/amp = 1000 ug de octreotide. 1 amp. En Dextrosa 5% 500cc: 7 gts/ 1 Transfusiones sanguneas paquete globular hb<7-8gr.

MTODOS DE ENDOSCPICA VARICIAL

HEMOSTASIA HDA NO

I.- TRMICOS A.-Por contato: a.-Electrocoagulacin (MP, BP, MP) b.-Probeta caliente (Heat Probet) c.-Coagulacin electrohidrotrmica. d.-Coagulacin con microondas

B.-Sin contacto: a.-Fotocoagulacin con Lser Nd YAG y Argon. II.-INYECTOTERAPIA A.-Sustancias vasoconstrictoras: Epinefrina 1/10000 B.-Esclerosantes: Polidocanol 1%, Monoetanolamina 5%, etc. C.-Combinada: epinefrina/esclerosante, epinefrina/alcohol absoluto/glucosa

III.-TOPICOS A.-Adhesivos tisulares B.-Taponamiento ferromagntico C.-Factores de coagulacin. IV.-MECNICOS A.-Hemoclips.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Inmediata:

Hemorragia rapidamente exanguinante, falla hemostasia endoscopica. Electiva: luego de hemostasia inicial: Ancianos con sangrado activo controlado. Ancianos con sangrado reciente, ulcera gigante, cara posterior bulbo, curvatura menor estomago, hemorragia recurrente>3v.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
1.

2.

3.

4.

HD no controlada mdicamente ni endoscpicamente dentro de las 24-48 hrs. Recurrencia luego de una segunda sesin de inyectoterapia. Factores de riesgo de recurrencia: 1. Forrest I y II. 2. Inestabilidad hemodinmica 3. Enfermedad concomitante Mayor de 60 aos.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

CONCEPTO

Prdida de sangre por el recto, cuyo origen se encuentra distal al ngulo de Treitz. Su magnitud puede variar desde el sangrado leve hasta la hemorragia exsanguinante.

EPIDEMILOGIA
La hemorragia gastrointestinal baja tiende a ser autolimitante: en 80-85% de los casos cesa en forma espontnea; sin embargo, recurre en 25% de los casos. Es ms frecuente en personas mayores de 50 aos. El sangrado intestinal bajo es motivo frecuente de admisin a UCI, especialmente en los grupos de la poblacin de edad avanzada. La mortalidad en este grupo es del orden de 10-15%.

FORMAS DE PRESENTACION
Hematoquezia:

Es la eliminacin de sangre roja fresca o de color rojo-vinoso, indicativa de sangrado a partir del colon. Sin embargo, hasta un 5% de los casos de hemorragia originada en el tracto gastrointestinal alto presentan hematoquezia por razn del trnsito intestinal rpido.

FORMAS DE PRESENTACION
Sangre

oculta. Hallazgo qumico (test del guayaco) o microscpico de sangre en el material fecal, cuya cantidad no es suficiente para ser observada macroscpicamente. Puede provenir de cualquier parte del aparato digestivo.

ETIOLOGIA

ENFERMEDAD HEMORROIDAL 70% COLOPATIAS DIVERTICULAR 20% CANCER COLORECTAL 5% OTRAS 6.3%

ETIOLOGIA POR EDADES

Nios. a. Divertculo de Meckel b. Plipos de colon y recto. c. Duplicacin intestinal d. Enfermedad inflamatoria intestinal (especialmente colitis ulcerosa).

ETIOLOGIA POR EDADES

Adolescentes. a. Plipos de colon y recto b. Divertculo de Meckel c. Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn) d. Enterocolitis infecciosa e. Fiebre tifoidea

ETILOLOGIA POR EDADES

Adultos. a. Patologa orificial b. Plipos de colon y recto c. Cncer colorrectal d. Enfermedad inflamatoria intestinal e. Fiebre tifoidea f. Divertculos g. Angiodisplasia. Adulto mayor (sobre 70 aos) a. Angiodisplasia b. Isquemia intestinal.

ETIOLOGIA

CLASIFICACION
El sangrado del tracto gastrointestinal bajo se puede clasificar as: 1.- Sangrado agudo Moderado Severo 2.- Sangrado crnico Oculto Visible Hematoquezia

CLASIFICACION
1.- Aguda: Hemorragia de menos de 3 das de duracin. Esta puede ser leve, moderada o masiva.

AGUDA
a.- Hemorragia Digestiva Baja Moderada: Se clasifica as, cuando hay una compensacin en la hemodinmica inicial, con restauracin gradual del volumen y contenido plasmtico, aunque pueda necesitar varios das antes de restaurar la homeostasis.

AGUDA
b.- Hemorragia Digestiva Baja Masiva: La presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensin ortosttica (descenso importante de la tensin arterial, que se produce cuando el individuo se pone de pie), nos indica su gravedad y se corresponde generalmente con una prdida sangunea superior al 15% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr.

CLASIFICACION
2.- Crnica: Prdida de sangre continua (varios das o semanas) o intermitente. Hemorragia Digestiva Baja Oculta: Corresponde a las prdidas digestivas que no modifican las caractersticas macroscpicas de las heces, por lo tanto se reconocen slo por la positividad de los exmenes qumicos de deteccin de sangre en heces (guayaco o de la bencidina).

EVALUACION HEMODINAMICA
HIPOVOLEMIA

LEVE: TA sistolica sup a 100mmhg. FC inferior a 100 lpm. Discreta vasoconstriccion perifrica Perdida estimada de 10% de la volemia

EVALUACION HEMODINAMICA
Hipovolemia

Moderada: TA sistlica sup a 100 mmhg. FC superior a 100 lpm. Se estima una perdida de un 10 - 25% de la volemia.

EVALUACION HEMODINAMICA
HIPOVOLEMIA

GRAVE: T.A sistolica inferior a 100 mmhg. F.C superior a 100 mmhg. Signos de hipoperfucion perifrica Anuria Perdida del 25 - 35% de la volemia

VALORACION HEMODINAMICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ALTA: FORMA DE PRESENTACION: HEMATEMESIS Y/O MELENA ASPIRADO NASOGASTRICO : HEMATICA BUN: AUMENTADO
BAJO

DIAGNOSTICO

ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA Una buena A y EF son imprescindibles en el dx y en algunos casos nos permiten orientar la posible etiologa de la hemorragia. La edad del pcte.puede ser orientativa. En la edad avanzada las causas mas frec. son diverticulosis colonica y angiodisplasia

ANAM. Y EXPL. FISICA

En hombres jvenes predomina la patologa anal y la enf. Inflamatoria intestinal. La forma de presentacin de la hemorragia y la sintomat. acompaante. La HDB. suele manifestarse en forma de enterorragia o rectorragia.

ANAM. Y EXPL. FISICA

La presencia de dolor abd. Acompaante puede sugerir una etiologa isquemica o inflamatoria. Mientras que los diverticulos y la angiodisplasia suelen causar hem. Indolora. El dolor anal suele acompaar a la hem por fisura anal o por hemorroides.

ANAM. Y EXPL. FISICA

La hemorragia acompaada de diarrea sugiere enf. Inflamatoria intestinal o infeccin. Mientras que el estreimiento puede asociarse a proceso hemorroidal. La presencia de un cambio del ritmo deposicional junto a rectorragias deben hacer sospechar un proceso neoplsico >en pctes mayores de 50 aos.

ANAM. Y EXPL. FISICA

El tacto rectal debe formar parte de la exploracin fsica en todos los pctes. En una 1ra parte es imprescindible una buena inspeccin de la la zona anal en busca de fisuras y hemorroides. Con la exploracin digital se deben buscar masas o irregularidades, presencia de sangre y su aspecto.

ANAM. Y EXPL. FISICA

La

colocacin de una sonda nasogastrica puede ser til para descartar, al menos inicialmente un posible origen hemorrgico alto.

Evaluacin Hemodinmica
Permitir

estimar la gravedad de la hemorragia y decidir las actuaciones iniciales. Durante esta fase inicial es fundamental realizar una correcta evaluacin de la situacin hemodinamica del pcte. Mediante la determinacin de la T.A, FC, signos de la mala perf. perifrica y diuresis.

Prioridades diagnsticas y teraputicas de la HDB

Certificar la prdida hemtica
Evaluar el impacto hemodinmico
Tratar el sndrome hipovolmico

Clasificar la hemorragia digestiva

UBICAR LA LESIN SANGRANTE Lograr la hemostasia Certificar el diagnstico Efectuar controles seriados

Manejo de la Hemorragia Digestiva Baja

ANAMNESIS

TACTO RECTAL

ANOSCOPIA

SNG

COLONOSCOPIA

ANGIOGRAFA

Tc 99

Estabilizacin Hemodinmica Proctosigmoidoscopia

Tratamiento

SNG Endoscopia

Tratamiento

Rx de colon colonoscopa

Tratamiento Angiografa

Tratamiento
FLUXOGRAMA: HDB

Rx ID Enteroscopa Ciruga

Exploraciones Complementarios

Anoscopia - Rectoscopia: 1ra exploracin a practicar en pctes. Con rectorragia. Permite descartar hemorroides y fisura anal As como otros procesos localizados en recto (neoplasia, ulcera etc.)

Exploraciones Complementarios
Proctosigmoidoscopia : Para examinar el recto y el colon pelviano Explora el segmento de intestino donde se localiza la mayor parte de las enf. causantes de hemorragia baja.

Exploraciones Complementarios
Estudios con Radioisotopos: Puede detectar hemorragias con un dbito tan bajo como 0.5 ml/min. Permite detectar hemorragias activas en el momento de realizar la exploracin

Exploraciones Complementarios
Arteriografa: Puede observ. extravacin de contraste en hem. Por sangrados arteriales con un debito mnimo de 0.5- 1 ml/min. Permite realizar el dx y al mismo tiempo aplicar un tratamiento de la lesin sangrante.

Exploraciones Complementarios
Colonoscopia:
Debe

efectuarse en todo pcte preparado. Se realiza cuando la gammagrafia y la arteriografia resulta (-) Util en angiodisplasias Estudio histologico de las masas sospechosas.

Exploraciones Complementarios
Trnsito intestinal: Para dx de procesos localizados en el intestino delgado que tenga suf expresividad en la radiografa baritada.. Enf. De crohn diverticulos diverticulos de meckel, tumores etc.

Exploraciones Complementarios
Presencia de sangre oculta en heces: Por perdidas hemticas x el tubo dig. Otras falsos(+)por la peroxidasa en los alimentos(ejm. Brocol, nabos, rbanos y carne de bovino) Sangre oculta en heces >de 40 a hacer estudio de todo el colon (colonosc. O sigmoid, enema doble ct)

TRATAMIENTO

Plan de estudio y tratamiento

Medidas

iniciales de reanimacin Obtencin de muestras de sangre . Simultneamente se practica una proctosigmiodoscopiacon el rectoscopio para d/c lesin sangrante del canal anal, recto o parte distal del sigmoides.

Manejo Quirrgico de la Hemorragia Digestiva Baja

ANOSCOPIA

Certifica la Hemorragia digestiva baja

Descarta la presencia de lesiones sangrantes (HEMORROIDES). HEMORROIDECTOMIA: Persistencia del sangrado

Concordancia con el estado hemodinmico del paciente.

Negatividad de otras pruebas.

Oportunidad y Momento Quirrgico en la HDB

Hemorragia persistente y ubicacin topogrfica del sangrado RESECCIN DEL SEGMENTO AFECTO Hemorragia masiva o exanguinante, sin ubicacin topogrfica ni diagnstico causal COLECTOMA TOTAL A CIEGAS Hemorragia detenida con o sin ubicacin del punto sangrante COMPLETAR ESTUDIOS

En caso de hemorragia persistente sin ubicacin clara valorar mtodos de tincin y enteroscopia intraoperatoria

GRACIAS POR SU ATENCION