DEFINICION DE TERMINOS

AGUA - EL SOLVENTE

SOLUTOS

IONES

IONES

ELECTROLITOS

VALENCIA

PESOS ATOMICOS Y MOLECULARES

PESO ATOMICO EN GRAMOS

PESO MOLECULAR EN GRAMOS

MOL DE UNA SUSTANCIA

MOL DE UNA SUSTANCIA

NUMERO DE AVOGADRO

MOL

MOLECULA-GRAMO

EQUIMOLAR

EQUIVALENTES
EQUIVALENTES COMBINANATES

DEFINICION DE TERMINOS
Mol ( molcula-gramo )
Es una unidad de peso. El mol es el peso molecular expresado en gramos, se usa una unidad mil veces menor: milimol ( mMol ). La suma de los tomos-gramos es la molcula gramo. Vgs.
Peso en gramos # Mol = ---------------------Peso molecular Peso en gramos # mMol = ---------------------- x 1000 Peso molecular

Equivalentes ( Eq. )
Es una unidad de actividad qumica. Resulta de dividir el peso molecular en gramos ( mol ) entre la la valencia. Se usa una unidad mil veces menor mEq. Peso molecular en gr. ( mol ) Eq = ----------------------------valencia Peso molecular en gr. mEq = ------------------------ x 1000 valencia

Para hallar en nmero de Equivalentes de una sustancia:

Peso en gr. de la sustancia -------------------------------------Equivalente Peso molecular en gr. ( mol ) ---------------------------------------Valencia

# Eq =

Pero: Eq =

Reemplazando: # Eq = Peso en grs. de la sustancia --------------------------------------------Peso molecular en gr. / valencia Peso en gr. de la sustancia x valencia --------------------------------------------------Peso molecular en gr. ( mol )

# Eq =

Para mEq, el resultado anterior se multiplica x 1000

SOLUCIONES ELECTROLITICAS
PREPARACIONES ELECTROLITICAS La concentracin electroltica puede expresarse en mg/dL o mEq/L

Frmulas:
mEq/L = mg/dl x Valencia x 10 ----------------------------Peso molecular

mEq/L x Peso molecular

mg/dl =

-------------------------------Valencia x 10

PRESION OSMOTICA Y OSMOLALIDAD

Otra unidad de medida es la PRESION OSMOTICA, la cual determina la distribucin del agua entre los diferentes compartimentos fluidos del cuerpo..
La presin osmtica generada por una solucin es proporcional al nmero de partculas por unidad de solvente, no del tipo, valencia o peso de las partculas. La unidad de medida de la presin osmtica es el Osmol. Un osmol es definido como el peso molecular en gramos ( 1 mol ) de cualquier sustancia no disociable ( tal como la glucosa ) que contiene 6.02 x 1023 partculas. En los fluidos relativamente diluidos en el cuerpo, presin osmtica es medida en miliOsmoles ( mOsm / Kg ) por kilo de agua.
glucosa BUN

Clculo de la Osmolalidad

2 [ Na+ ] +

------------- + 18

---------2.8

Valor normal: 275 290 mOsm / Kg

ACTIVIDAD OSMOTICA

SUSTANCIAS NO IONIZANTES

SUSTANCIA IONIZANTES

 OSMOLALIDAD u OSMOLARIDAD ?

COMPOSICION DE LOS LIQUIDOS CORPORALES

INTRODUCCION

El volumen circulante efectivo y la osmolarilad plasmtica

( compuesta principalmente por las sales de sodio ) se mantienen dentro de estrechos rangos a pesar de las extensas variaciones en la ingesta de da a da. El conocimiento de la regulacin fisiolgica de estos parmetros es crtico para el diagnstico y tratamiento de muchos de los desrdenes de fluidos y electrolitos.

Agua total del cuerpo

Compartimentos de los fluidos: intracelular y extracelular Composicin: la membrana celular separa estos compartimentos y ayuda a mantener la composicin de los diferentes solutos en cada compartimento: Osmoles extracelulares : Na+, Cl- , HCO3Osmoles intracelulares : K , fostatos orgnicos

COMPONENTES DE FLUIDO EXTRACELULAR El volumen relativo entre el espacio intravascular e intersticial est determinado por el balance entre la gradiente de presin osmtica e hidrosttica de acuerdo a la ley de Starling. El mantenimiento del volumen circulante efectivo es esencial para una adecuada perfusin tisular; y por otro lado, el mantenimiento de la osmolalidad, el cual puede ser usualmente estimado por la concentracin plasmtica de sodio, previene los cambios en el volumen celular. El mantenimiento del volumen circulante efectivo esta grandemente relacionado con el balance del sodio. En contraste, el mantenimiento de la osmolalidad est relacionado con el balance del agua.

COMPOSICION DE LOS LIQUIDOS CORPORALES

VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO Es una entidad no medible que se refiere al volumen arterial del cuerpo total que perfunde los tejidos y suministra oxgeno y nutrientes celulares. El volumen circulante efectivo es regulado por barorecptores de las tres reas mayores del cuerpo:

1) Seno carotdeo que regula la actividad simptica

2) Arteriolas aferentes glomerulares y el aparato yuxtaglomerular que regula la actividad del Sistema reninaangiotensina 3) El atrio y ventrculos que pueden liberar los Pptidos Natriurticos Atrial. ( ANP )

OSMOLALIDAD Y DISTRIBUCION DE FLUIDOS

La osmolalidad est determinada por el nmero de partculas en la solucin, por lo tanto la osmolalidad plasmtica est determinada principalmente por la concentracin de las sales de sodio; por lo que las fuerzas osmticas son los determinantes primarios de la distribucin del agua. Un cambio en la osmolalidad en uno de los compartimentos llevar a un desplazamiento del agua a travs de la membrana celular para restablecer el equilibrio osmtico. EQUILIBRIO OSMOTICO: Osm ECF = Osm ICF Osmolalidad eficaz ( tonicidad )

Osmoles ineficaces: Urea Adaptacin osmtica y osmoltos ( inositol, betaine, glutamina )

REGULACION DE LA OSMOLARIDAD PLAMATICA

Alteraciones en la osmolalidad son sensadadas por clulas receptoras en el hipotlamo la cual afecta la ingesta de agua ( va la sed ) y la excrecin del agua ( va ADH , la cual incrementa la reabsorcin del agua por los tbulos colectores ). En trminos del balance del agua, un incremento de la carga de agua disminuye la Osmolaridad plasmtica y una prdida de agua la incrementa. Estas alteraciones en el balance del agua deben ser diferenciadas de la prdida de fluidos isosmticos, los cuales no producen cambios directos en la osmolalidad ni en la concentracin de sodio.

Desrdenes en la homeostasis del agua resultan en hipo o hipernatremia

BALANCE DEL AGUA

INGESTA DEL AGUA

El estmulo primario es la sed, mediado por incremento de la osmolaridad o la disminucin de la volemia o presin arterial que estimulan los osmorreceptores.
EXCRECION DEL AGUA

Es regulada estrictamente por factores fisiolgicos. El principal determinante es AVP cuyo mayor estmulo para su secrecin es la hiperosmolaridad. Factores no osmticos que regulan la AVP son: volumen circulante efectivo, stress, nauseas, dolor, hipoglicemia, , embarazo y diversas drogas

Increased

CONTROL DEL BALANCE DEL AGUA Y LA CONCENTRACION DEL SODIO SERICO

BALANCE HIDROELECTROLITICO
EGRESOS

1. Prdidas insensibles ( piel y pulmones ): 15 ml/kg/24 h Condiciones anormales: a) Hiperventilacin: incrementa 100 ml. Por c/5 resp./24 h b) Fiebre: incrementa en 150 ml./grado temp./24 h c) Sudor: ( 24/h ) vol. Sodio cloro potasio * Moderado e intermitente 500 ml 25 mEq 25 mEq 7 mEq * Moderado continuo 1000 50 50 14 * Profuso 2000 100 100 28 * Paciente operado : Microlaparatomia 50 ml/hora Abdomen abierto 100 ml/hora Torax abierto 150 ml/hora

2. Prdidas urinarias
La prdida obligatoria est directamente relacionada con la excrecin de solutos. Si tiene que excretar 800 mOsm. de soluto/dia ( Na, K, sales, urea ) requiere una prdida de 670 ml/da; la prdida mxima es 1600 mOs/dia.

* Volumen: 0.5 1.0 ml/kg/hora .

En adulto 70 kg.: 1000 a 1500 ml/24 horas. * Contenido de electrolitos: Sodio: 40 80 mEq/L Potasio: 40 80 mEq/L Cloro : 60 120 mEq/L

3. Prdidas en heces
* * Volumen : 200 ml Contenido electrolitos: Na+ : 20 mEq, K+ : 45 mEq. Cl- 15 mEq

INGRESOS

1. El ingreso del agua deriva de tres fuentes: ( 1 ) ingestin de agua, ( 2 ) agua contenida en los alimentos, ( 3 ) agua metablica. Estas dos ltimas proporcionan 1200 ml/da. Si la prdida obligatoria es de 1600 ml./da , se deben beber al menos 400 ml para mantener el balance.
Volumen de ingreso total : 30 /kg/ 24 horas o 1800 a 2500 ml/ 24 h Agua metablica, produce en: * Paciente 70 kg. no hipercatablico : 300 ml * Paciente 70 kg. hipercatablico : 600 1000 ml 2. Electrolitos: Sodio Potasio Magnesio 40 - 150 40 - 80 8 - 12 (5 - 9) (4-5) ( 1- 3 )

mEq gr.

3. Debe administrarse 100 150 gr. glucosa para evitar catabolismo interno incrementado + 30 gr. Aminocidos.

BALANCE DEL SODIO

BALANCE DEL SODIO El sodio es activamente bombeado fuera de las clulas por la bomba Na,K,ATPasa. Como resultado 85- 90 % del sodio es extracelular, y el volumen del ECF es un reflejo del sodio total del cuerpo. Los mecanismos que regulan el volumen normal de los lquidos corporales mantienen el equilibrio entre la prdida y ganancia de sodio. Si esto no ocurre, condiciones de exceso o dficit de sodio se manifestar por edema o hipovolemia respectivamente. Las personas ingieren aproximadamente 150 mmol de NaCl diariamente, cantidad que excede las necesidades basales. La ingesta diaria de sodio produce un incremento del volumen extracelular y esto a su vez estimula la liberacin renal de sodio para mantener el equilibrio.

BALANCE DEL SODIO La excrecin renal del sodio vara directamente con el volumen circulante efectivo. Cuando el volumen efectivo est expandido, la concentracin renal del sodio puede exceder los 100 mEq/L. En contratste la excrecin urinaria puede reducirse tanto como a 1 mEq/L en presencia de deplecin del volumen y funcin renal normal. Los cambios en la homeostasis de la excrecin del sodio pueden resultar de alteraciones tanto de la carga filtrada, determinada primariamente por la GFR, y de la reabsorcin tubular, la cual es afectada por mltiples factores. Como bien se ve, una anormalidad en uno de los dos factores no excluir el mantenimiento del balance del Na; sin embargo la reabsorcin tubular del Na y no GFR es el mayor mecanismo regulatorio que controla la excrecin de sodio.

REABSORCION TUBULAR DEL SODIO

Casi 2/3 del sodio que se filtra en los glomrulos se reabsorbe en el tubo contorneado proximal, fenmeno que es isosmtico e isoelctrico. En la porcin gruesa del asa ascendente de Henle se absorben entre el 25 30 % del Na+ gracias al cotransportador Na+ - K+ - 2Cl- ( proceso activo pero tambin electroneutro ) .
En el tbulo contorneado distal se reabsorbe el 5 % del Na+ y se verifica mediante el cotransportador Na+, - Clsensible a las tiazidas. La reabsorcin final del Na+ tiene lugar en los conductos colectores de la corteza y mdula renal ( 4 % ) y se elimina una cantidad que equivale aproximadamente a la cantidad que se ingiere cada da.

REABSORCION TUBULAR DEL SODIO

El asa de Henle y el Tubo distal desempean el papel ms contribuyente en el manejo neto del sodio, el transporte en estos segmentos varan primariamente con la cantidad de sodio suministrado, es decir que la reabsorcin es dependiente del flujo. En comparacin, la regulacin neuro-humoral de la reabsorcin de sodio concuerdan con las necesidades del cuerpo y ocurre primariamente en los tbulos proximal y colectores. Ej.: una deplecin del volumen resultar en una disminucin en la excrecin del sodio que es en su mayora debido a un incremento en la reabsorcin del sodio a nivel de tbulos colectores, efecto mediado en parte por la secrecin de aldosterona. La reabsorcin proximal tambin puede estar incrementada debido : a) una mayor actividad del intercambiador Na+ - H+ - de la membrana luminal b) Incremento de la secrecin de la angiotensina II y epinefrina c) Reabsorcin en el asa de Henle tambin puede estar incrementada en esta situacin.

REABSORCION TUBULAR DEL SODIO

Estos cambios son revertidos cuando hay una expansin del volumen en la que los tubos colectores y si es necesario el tbulo proximal y asa de Henle todos ellos pueden reducir la reabsorcin de NaCl y agua. Disminucin de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona y un incremento de ANP pueden ser importantes tambin en esta situacin.

REABSORCION DEL NaCl A NIVEL TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL

REABSORCION DEL NaCl A NIVEL DE LA PORCION GRUESA DEL ASA DE HENLE

REABSORCION DEL NaCl A NIVEL DE TUBULO CONTORNEADO DISTAL

REABSORCION DEL SODIO A NIVEL DEL TUBULO COLECTOR CORTICAL

REABSORCION DEL SODIO A NIVEL DEL TUBULO COLECTOR MEDULAR

MECANISMOS DE CONTROL DEL FLUIDO EXTRACELULAR

ERSNA = Actividad Nervio Simptico Eferente

FF = Fraccin de Filtracin RIHP = Presin Hidrosttica Renal Intersticial

ANP = Pptido Atrial Natriurtico

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINAALDOSTERONA

SVR = Resistencia Vascular Sistmica

UNaV = Excrecin Urinaria de Sodio

HIPOVOLEMIA

HIPOVOLEMIA La verdadera deplecin del volumen o hipovolemia, generalmente se refiere a un estado de combinacin de prdida de sal y agua que excede la ingesta, conduciendo a una contraccin del ECF. La prdida de sodio puede ser renal o extrarrenal. Dos factores tienden a proteger contra el desarrollo de la hipovolemia: * El sodio de la dieta y la ingesta de agua deben estar por encima de las necesidades basales. * El rin minimiza posterior prdidas urinarias incrementando la reabsorcin de sodio y agua.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Tres grupos de sntomas pueden ocurrir en la hipovolemia:

1) Aquellos debidos a la deplecin del volumen que estn relacionados con la hipoperfusin tisular. 2) Aquellos relacionados con el tipo de fluido perdido, ms a menudo con deplecin isoosmtica de sodio y agua en que la mayora de las prdidas derivan del fluido extracelular. En aquellos pacientes con prdidas pura de agua, la elevada osmolaridad causa que el agua se desplace por gradiente osmtica de las clulas al extracelular ( 2/3 del agua perdida derivan del fluido intracelular. 3)Aquellos debidos a los desrdenes electrolticos y cidobsicos acompaantes.

EXAMEN FISICO

a. Alteraciones en la piel y membranas mucosas: sequedad, prdida de turgencia.

b. Presin arterial: hipotensin postural, y segn la gravedad hipotensin independiente de la postura. c. Sistema renal: bajo volumen urinario con alta osmolaridad. Es deseable un volumen urinario de 40 50 ml/hora d. Medida de la presin venosa. Mtodos: * Observacin de la vena yugular externa * Medicin directa de la presin venosa. Valor normal: 1- 8 cm.H2O o 1 6 mm. Hg. con catter yugular con la punta en aurcula derecha. * Medicin de la presin en cua: < 7 mm Hg ( N: 5-12 )

EXAMEN FISICO

Los signos clnicos de deplecin de volumen llegarn aparecer cuando la deplecin de volumen ha progresado a un grado severo. El volumen de fluido extracelular debe disminuir a un 25 a 30 % por debajo del valor ptimo antes que los signos clnicos lleguen hacer evidentes.

ALTERACIONES LABORATORIALES

a. Concentracin del Na urinario: < 20 mEq/L. Algunas veces valores > 20 mEq/L no excluye hipovolemia. El Cl urinario generalmente es similar a la del sodio, excepto cuando el sodio se excreta con otro anin ( bicarbonato en la alcalosis metablica ). En este caso el cloro es el mejor indicador de la hipovolemia.
b. FENa < 1% b. Osmolalidad urinaria: > 450 mOsmol/kg o una gravedad especfica > 1.015

c. Concentracin del BUN y creatinina plasmtica: en sujetos normales o enfermedad renal no complicada BUN/creatinina es > 10: 1. En hipovolemia puede ser mayor este valor ( 20: 1 ).

ALTERACIONES LABORATORIALES

d. Uroanlisis es generalmente normal en los estados hipovolmicos.

e. Concentracin del sodio plasmtico: puede estar aumentado o disminuido. f. Concentracin del potasio plasmtico: puede haber hipokalemia o hiperkalemia; lo primero es ms frecuente en enfermedades gastrointestinales o renales; sin embargo lo segundo puede presentarse en falla renal, hipoaldosteronismo o en la deplecin de volumen mismo. g. Balance cido-bsico es variable: normal, acidosis o alcalosis

REEMPLAZO DE FLUIDOS EN LA DEPLECION DE VOLUMEN

Consideraciones a tener en cuenta: a) Tipo de fluido administrar b) Volumen y ritmo de infusin
INDICACIONES PARA LEVE A MODERADO DFICIT DE FLUIDOS

El tipo de fluido a dar depende del tipo de fluido perdido y del desorden electroltico. As: a) En pacientes hipernatrmicos : Solucin hipotnica ( sol. medio salino ) cuando se pierde sodio y agua ( diarreas ) o dextrosa en agua en pacientes que han perdido solo agua ( diabetes inspida )

INDICACIONES PARA LEVE A MODERADO DFICIT DE FLUIDOS

b) En pacientes hiponatrmicos: Solucin isotnica o aun hipertnica. c) Administrar potasio en pacientes con deplecin de K

d) Una solucin ms compleja puede requerir pacientes con acidosis metablica. En esta situacin puede ser necesario agregar bicarbonato de sodio, particularmente si la acidosis es severa o las prdidas de bicarbonato persisten como en diarreas severas.

MANTENIMIENTO Y REEMPLAZO DE TERAPIA DE FLUIDOS EN ADULTO

Dos son los componentes de la terapia de fluidos:

Mantenimiento de la terapia de reemplazo de acuerdo a

las prdidas de agua y electrolitos en condiciones fisiolgicas normales.

Terapia correctiva de reemplazo cuando existan dficits

de agua y electrolitos. Se revisar la terapia de mantenimiento y reposicin de dficits leves, aplicables a pacientes con funcin renal normal y que no sufran de disfuncin cardaca o heptica severa.

TERAPIA DE MANTENIMIENTO
Aplicable a individuos que no sean capaces de comer o beber normalmente por un perodo de tiempo prolongado ( vg. posoperatorio o en ventiloterapia ). Aquellos que tengan que estar en esa situacin ms de una a dos semanas deben ser considerados para nutricin parenteral o enteral. La concentracin del sodio plasmtico proporciona la mejor estima para la relacin entre el balance del agua y el soluto. Una concentracin de sodio plasmtico normal impica que el paciente tiene un balance de agua en relacin con el soluto, pero no nos proporciona ninguna informacin sobre el estado de volumen. La pesada diaria del paciente es la mejor forma de estimar la ganancia o prdida de fluidos, puesto que las prdidas G.I. , urinarias e insensibles son difciles de monitorizar en pacientes hospitalizados. Pero se debe monitorizar los sntomas y signos ya sea de exceso o deplecin de volumen.

REPOSICIN DEL AGUA

Dos litros de agua por da es generalmente lo ms adecuado para un paciente adulto con peso mediano. Los riones son capaces de excretar cualquier exceso, y la cantidad puede ser ajustada conforme sea necesario. Los requerimientos son afectados por un nmero de factores clnicos que deben ser considerados: fiebre, sudoracin, quemaduras, taquicardia, drenajes quirrgicos, poliuria, prdidas G.I. significativas; por otro lado, falla renal oligrica, estados edematoso, uso de humidificadores de aire, etc.

FORMULAS PRACTICAS PARA ESTIMAR EL MANTENIMIENTO DE LOS REQUERIMIENTOS DE AGUA EN UN ADULTO

Para aquellos que pesan entre 20- 80 Kg.:

1500 ml. + 20 ml./kg para cualquier incremento de peso por encima

de los 20 kgs., hasta un mximo de 2400 ml. Vg. Individuo de 45 kg. de peso deben recibir: 1500 ml. + ( 45- 20 x 20 = 500 ) = 2000 ml./diario ( 83 ml/h )

60 ml/h + 1.0 ml/kg/h para cualquier incremento de peso por

encima de los 20 kg.
Vg. Individuo de 45 kg de peso debe recibir: 60 ml + ( 45 20 x 1.0 = 25 ) = 85 ml/h x 24/h = 2040 ml.

ELECTROLITOS
La mayora de las prdidas de electrolitos son urinarias, con una menor contribucin de piel y G.I. Como el rin tiene una apropiada capacidad de regulacin de la excrecin de sodio y potasio, puede mantener el balance en un extenso rango de ingesta. Como la ingesta de agua es aproximadamente de 2 L./da, un esquema razonable es comenzar con una solucin salina a normal, adicionndole 20 mEq de KCl por litro. Esta solucin original debe continuar a menos que ocurra lo siguiente: Si el sodio plasmtico comienza a caer, debe darse una solucin ms concentrada ( salina isotnica ) Si el sodio plasmtico comienza a aumentar, una solucin ms diluida debe darse ( salino isotnico ) Si el potasio plasmtico comienza a caer, se debe agregar ms potasio. Hiperkalemia es rara en un paciente con funcin normal o cercana a ella.

TERAPIA DE REEMPLAZO
El objeto es corregir las anormalidades existentes del estado hidroelectroltico. COMPOSICION ELECTROLITICA El tipo de fluido a darse es dependiente del fluido perdido, as: Soluciones hipotnicas son preferible en pacientes con hipernatremia. La eleccin del fluido de reemplazo en hipernatrmicos depende dela fuente de fluido perdido: dextrosa y agua solo ( como en la Diabetes inspida ) , mientras solucin salina hipotnica ( o salino ) cuando tienen ambas prdidas ( como en las diarreas ). Soluciones isotnicas o aun hipertnicas en hiponatrmicos. Soluciones de potasio en aquellos que tienen hipopotasemia. Es importante recalcar que el potasio es osmticamente activo como el sodio, por lo que adicionar 40 mEq a 1 litro de una solucin medio salina ( que contiene 77 mEq/L de sodio, crear una solucin salino isotnica, y por lo tanto contiene menos agua libre.

TERAPIA DE REEMPLAZO
Soluciones ms complejas puede requerirse en pacientes con acidosis metablica. En esta situacin, puede ser necesario agregar bicarbonato de sodio, particularmente si la acidemia es severa o la prdida de bicarbonato persiste como en las diarreas. DEFICIT DE VOLUMEN No hay frmula que pueda ser usada con exactitud para estimar el dficit total de fluidos del cuerpo. Si se conoce el peso pre-y-post dficit , la prdida de peso proporciona un estimado razonable de la prdida de fluido. Si no se conoce, parmetros clnicos y laboratoriales deben ser usados. Estos parmetros deben ser monitorizados para ver la eficacia de la replecin del volumen. Por ejemplo, si la concentracin del sodio urinario permanece por debajo de 15 mEq/L, luego la deplecin de volumen continua y debe administrarse ms fluidos.

DEFICIT DE VOLUMEN El uso de la concentracin del sodio urinario no se aplica a pacientes edematosos con falla cardiaca o cirrosis en quienes el sodio urinario es un marcador de deplecin del volumen circulante efectivo, pero no de la necesidad de ms fluido. RITMO DE LA REPLECION Con severa deplecin de volumen o shock hipovolmico, uno a dos litros de solucin salina isotnica es administrada tan rpidamente como se pueda en un esfuerzo para restaurar la perfusin tisular; la replecin de fluidos se contina a un ritmo rpido hasta que los signos clnicos se normalicen. No obstante, con leve a moderada hipovolemia, el ritmo ptimo de replecin es algo arbitrario. Un rgimen segur: administrar 50 a 100 ml/hora en exceso de prdidas continuas ( igual a la suma de volumen urinario/h ms 30 a 50 ml/h por prdidas insensibles ) y cualquier otra prdida que est presente. Estas recomendaciones tienen que modificarse en hipo o hipernatrmicos.