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FLUJO, PROTECCION Y PAGO DE LOS RECURSOS EN EL REGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD.

Dr. William Javier Vega Vargas.

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FLUJO Y PROTECCION DE LOS RECURSOS DE SALUD EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO.

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Utilizacin de los recursos de la UPC-S (Par. Art. 36, Acuerdo 244 del CNSSS)
Los recursos por UPC-S que perciban las EPS del Rgimen Subsidiado correspondiente a una regin determinada, sern aplicados para garantizar la prestacin del Plan Obligatorio de Salud Subsidiada de la totalidad de los afiliados de esta EPS-S, sin perjuicio del cumplimiento de lo establecido en el artculo 16 de la Ley 1122 de 2007 y los artculos 6, 7, 8 y 9, del Decreto 1020 de Repblica de Colombia 2007.
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ORGANIZACIN DE LA RED DE PRESTACION DE SERVICIOS EN EL REGIMEN SUBSIDIADO.

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MECANISMOS PARA LA ATENCION EN SALUD Y DE P Y P EN EL REGIMEN SUBSIDIADO (Art. 14, inc 3, Lit f, Ley 1122 de 2007)
Los municipios acordarn con las EPS del Rgimen Subsidiado los mecanismos para que las atenciones en salud y de promocin y prevencin se efecten cerca a la residencia del afiliado, con agilidad y celeridad;

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Los Servicios de Baja Complejidad (Art. 16, Par, Ley 1122 de 2007)
Se garantizarn los servicios de baja complejidad de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados, salvo cuando a juicio de estos sea ms favorable recibirlos en un municipio diferente con mejor accesibilidad Repblica geogrfica.

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MONTOS MINIMOS DE CONTRATACION CON LA RED PUBLICA EN EL REGIMEN SUBSIDIADO.

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Montos Mnimos de Contratacin en el Rgimen Subsidiado en Salud con la Red Pblica. (Art. 16, Ley 1122 de 2007)
Las EPSS contratarn obligatoria y efectivamente un mnimo porcentual del gasto en salud con las Empresas Sociales del Estado debidamente habilitadas en el municipio de residencia del afiliado, siempre y cuando exista all la correspondiente capacidad resolutiva. Dicho porcentaje ser, como mnimo, el sesenta por ciento (60%).
Lo anterior estar sujeto al cumplimiento de requisitos e indicadores de calidad y resultados, oferta disponible, indicadores de gestin y tarifas competitivas.

6.2.1. REQUISITOS E INDICADORES DE CALIDAD.

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Indicadores de calidad como requisito y condicin mnima de los acuerdos de voluntades por parte de los PSS (Lit. a, Art. 5, Decreto 4747 de 2007)

El PSS deber establecer indicadores de calidad en la prestacin de servicios, definidos en el Sistema de Informacin para la Calidad del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud.

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INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD ACREDITADAS EN SALUD (ART. 9, DECRETO 4747 DE 2007)

Las entidades promotoras de salud del rgimen subsidiado que tengan afiliados en el rea de influencia de una institucin prestadora de servicios de salud acreditada en salud, privilegiarn su inclusin en la red de prestacin de servicios para lo cual suscribirn los acuerdos de voluntades correspondientes, siempre y cuando la institucin acreditada lo acepte. de Colombia Repblica
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6.2.3. RESULTADOS DE OFERTA DISPONIBLE.

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Soporte de suficiencia como requisito y condicin mnima de los acuerdos de voluntades por parte de los PSS (Lit. a, Art. 5, Decreto 4747 de 2007)
El PSS deber soportar la suficiencia para prestar los servicios por contratar estimada a partir de la capacidad instalada, frente a las condiciones demogrficas y epidemiolgicas de la poblacin del contratante que va a ser atendida.

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Los servicios de salud habilitados (Inc. 2, Art. 8, Decreto 1020 de 2007)


La contratacin que se efecte con cada Empresa Social del Estado, deber tener en cuenta los servicios de salud habilitados por la misma.

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6.2.4. TARIFAS COMPETITIVAS.

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Las Tarifas competitivas y el sistema de clasificacin o ranking de IPS en la regulacin en la Prestacin de Servicios de Salud. (Lit. c, Art. 25, Ley 1122 de 2007)

Con el fin de regular la prestacin de los servicios de salud, el Ministerio de la Proteccin Social definir: El diseo de un sistema de clasificacin de IPS, con base en los indicadores, que provea el sistema obligatorio de garanta de calidad relacionado con el Sistema Tarifario, de manera que incentive a las IPS para ascender en su clasificacin y optar por mejores tarifas;

6.2.5. INDICADORES DE RESULTADOS Y DE GESTION.

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Incumplimiento de los indicadores pactados. (Art. 9, Decreto 1020 de 2007)


Si durante la ejecucin del contrato entre la EPSS y la ESE se incumplen los indicadores pactados contractualmente, en trminos de calidad, oportunidad, y acceso, la EPSS podr contratar con otra (s) IPS previa verificacin del incumplimiento y concepto del Ministerio de la Proteccin Social o de la entidad en quien ste delegue.
No se requerir de concepto, cuando en desarrollo del sistema de evaluacin por resultados establecido en el artculo 2, de la Ley 1122 de 2007, se encuentre incumplimiento de los indicadores por parte de una ESE. Lo anterior sin perjuicio del cumplimiento del 60% del gasto en salud con las ESE de la regin en que opera la
EPSS.

6.2.6. DE LA CONTRATACION OBLIGATORIA Y EFECTIVA CON LA RED PUBLICA EN EL REGIMEN SUBSIDIADO.

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LA CONTRATACION OBLIGATORIA Y EFECTIVA EN EN EL REGIMEN SUBSIDIADO. (PAR. 2, ART. 6, DECRETO 4747 DE 2007) Los servicios que se contraten debern garantizar la integralidad de la atencin, teniendo en cuenta los servicios habilitados por el prestador, salvo que en casos excepcionales se justifique que puede prestarse el servicio con una mayor oportunidad por parte de otro prestador de servicios de salud, o que exista solicitud expresa del usuario de escoger otro prestador Repblica de Colombia de la red definida por la EPSS.
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LA CONTRATACION OBLIGATORIA Y EFECTIVA EN LA CAPITACION DEL REGIMEN SUBSIDIADO (PAR. 1, ART. 7, DECRETO 4747 DE 2007)

Si las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos, contratados por capitacin son prestados o suministrados por otro prestador, por remisin de la institucin prestadora o en caso de urgencias, la EPSS cancelar su importe a quien haya prestado el servicio, y podr previa informacin descontar el valor de la atencin. Repblica de Colombia
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La contratacin obligatoria y efectiva en los servicios posteriores a la atencin inicial de urgencias cuando el PSS hace parte de la red de PSS de la EPSS y el servicio se encuentra contratado por la EPSS con este PSS (Par. 2, Art. 14, Decretp 4747 de 2007).

Si el PSS que brind la atencin inicial de urgencias hace parte de la red de prestadores de servicios de salud de la EPSS, la atencin posterior deber continuarse prestando en la institucin que prest la atencin inicial de urgencias si el servicio requerido est contratado por la EPSS con el PSS contratado, sin que la institucin prestadora de servicios de salud pueda negarse a prestar el servicio, salvo en los casos en que por requerimientos del servicio se justifique que deba prestarse en mejores condiciones por parte de otro prestador de servicios de salud, no exista disponibilidad para la prestacin de servicio, o exista solicitud expresa del usuario de escoger otro prestador de la red definida por la EPSS.

6.2.7. CONCLUSION DE LA CONTRATACION OBLIGATORIA Y EFECTIVA CON LA RED PUBLICA EN EL REGIMEN SUBSIDIADO.

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LA CONTRATACION OBLIGATORIA Y EFECTIVA EN EL REGIMEN SUBSIDIADO.


Lo anterior permite realizar la siguiente pregunta:

La Contratacin Obligatoria se puede cumplir. Pero dnde queda que la contratacin sea efectiva, cuando hay tantas posibilidades de que el afiliado sea atendido por otra red diferente a la contratada y que por este evento se le pueda descontar por evento el valor de los servicios inicialmente contratados a la red Repblica de Colombia obligatoriamente contratada?
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REGLAMENTACION DE LOS MONTOS MINIMOS DE CONTRATACION CON LA RED PUBLICA EN EL REGIMEN SUBSIDIADO.

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De la contratacin obligatoria con Empresas Sociales del Estado. (Art. 7, Decreto 1020 de 2007)
Para efectos de dar cumplimiento a lo establecido en el art. 16 de la Ley 1122 de 2007 las EPSS contratarn de manera obligatoria y efectivamente con ESE, como mnimo, el sesenta por ciento (60%), del gasto en salud.
Para establecer dicho porcentaje, se tendr en cuenta el valor resultante de restar al valor total de la UPC-S, la proporcin para gastos de administracin determinada en la normatividad vigente.

Gastos de Administracin de las EPSS (Art. 6, Acuerdo 262 del CNSSS)


Al cierre de la vigencia fiscal del ao 2004 , los gastos de administracin en ningn caso podrn exceder el ocho por ciento (8%) del total de los ingresos operacionales.
EPSS

ADMON 8%

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Contratacin obligatoria y efectiva con Empresas Sociales del Estado de la regin. (Num. 1, Art. 8, Decreto 1020 de 2007)
El porcentaje mnimo de contratacin deber ser cumplido mediante la contratacin de servicios de baja, mediana o alta complejidad establecidos en el POSS con Empresas Sociales del Estado de la regin donde opera la EPSS, que los tengan habilitados y que garanticen condiciones de acceso, calidad y oportunidad.

Operacin Regional de las EPSS en el Rgimen Subsidiado.


El artculo 1 de la Resolucin 1013 de 2005 del Ministerio de la Proteccin Social, define las regiones en las cuales las EPS del Rgimen Subsidiado podrn ser seleccionadas para operar el Rgimen subsidiado de salud, bajo las condiciones definidas por el Acuerdo 294 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Repblica

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Regiones del Rgimen Subsidiado. (Art. 1, Resolucin 1013 de 2005)


El Rgimen Subsidiado operar en cinco (5) regiones conformadas por los departamentos y sus respectivos municipios de la siguiente manera:

Regin Norte: Departamentos de Crdoba, Sucre, Bolvar, Atlntico, Magdalena y Guajira;

Regin Noroccidental: Departamentos de Antioquia, San Andrs y Providencia, Choc, Caldas, Risaralda, Quindo y Tolima;
Regin Nororiental: Departamentos de Norte de Santander, Santander, Cesar, Boyac, Arauca y Casanare;

Regin Centroriental: Bogot, D. C., y los departamentos de Huila, Cundinamarca, Meta, Guaviare, Guaina, Vaups y Vichada;
Regin Sur: Departamentos de Valle, Cauca, Nario, Putumayo, Caquet y Ama-zonas.

Montos Mnimos de Contratacin con la Red Pblica slo con baja complejidad? (Art. 16, Ley 1122 de 2007)
El Ministerio de la Proteccin Social reglamentar el artculo 16 de la Ley 1122 de 2007 de tal manera que permita la distribucin adecuada de este porcentaje en los diferentes niveles de complejidad, teniendo en cuenta la diversidad de las diferentes Entidades Territoriales. Repblica

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Orden de los servicios a contratar en el porcentaje mnimo. (Num. 2, Art. 8, Decreto 1020 de 2007)
Los servicios debern ser incluidos en el porcentaje mnimo en el siguiente orden:
a)

Los servicios del POSS correspondientes al primer nivel de complejidad (Baja Complejidad), incluidas las actividades, procedimientos e intervenciones de proteccin especfica, deteccin temprana y atencin de enfermedades de inters en salud pblica. Los servicios del POSS correspondientes a los otros niveles de complejidad (mediana y alta), incluidas las actividades, procedimientos e intervenciones de proteccin especfica, deteccin temprana y atencin de enfermedades de inters en salud pblica.

b)

Porcentajes del gasto en salud de la UPCS para cada uno de los niveles. (Circular Externa No. 0053 de 2007 del MPS, Suspendida por la Circular No. 0060 de 2007 del MPS)
Los porcentajes del gasto en salud de la UPC del Rgimen Subsidiado que se sugieren para cada uno de los niveles de complejidad de servicios, son los siguientes:
a) Para el primer nivel de complejidad de servicios podr fluctuar entre el 30% y el 55% del gasto en salud. b) Para el segundo nivel de complejidad de servicios podr fluctuar entre el 15% y el 35% del gasto en salud. c) Para el tercer nivel de complejidad de servicios y el alto costo podr fluctuar entre el 35% y el 55% del gasto en salud.

Porcentajes del gasto en salud de la UPCS para cada uno de los niveles. (Circular Externa No. 0053 de 2007 del MPS)
En aras de garantizar la prestacin de los servicios de salud incluidos en el plan del beneficios del rgimen subsidiado de manera que se asegure la accesibilidad, integralidad y continuidad en la atencin de los diferentes niveles de complejidad incluidos en el POS-S, y la racionalizacin de los recursos en el rgimen subsidiado, el MPS recomienda a las autoridades del nivel territorial en especial, a los Gobernadores y Alcaldes en su condicin de responsables de la adecuada adopcin, implementacin y ejecucin de las polticas del sector salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud, la concertacin de los porcentajes que para cada nivel se sugieren en dicha Circular, para la contratacin que inicia en el mes de octubre de 2007.

Porcentajes del gasto en salud de la UPCS para cada uno de los niveles. (Circular Externa No. 0053 de 2007 del MPS)
Las partes que intervienen en la contratacin, debern considerar entre otros, el perfil demogrfico y epidemiolgico de la poblacin, la frecuencia de uso de los servicios, la dispersin poblacional y la accesibilidad geogrfica de los prestadores de servicios de salud.
Los porcentajes de distribucin del gasto en salud de la UPC del rgimen subsidiado antes sealados, incluyen el gasto destinado a acciones de promocin de la salud, prevencin y recuperacin de la enfermedad, as como, los medicamentos, de acuerdo con los contenidos del POS-S.

Porcentajes del gasto en salud de la UPCS para cada uno de los niveles. (Circular Externa No. 0053 de 2007 del MPS)
Los porcentajes concertados entre Gobernadores, Alcaldes y las Entidades Promotoras de Salud del Rgimen Subsidiado en cada entidad territorial, debern ser reportados al Ministerio de la Proteccin Social, Direccin General de Gestin de la Demanda en Salud, antes del 10 de septiembre de 2007 y se tendr como reporte, el documento suscrito por las partes en el cual consten los porcentajes por niveles acordados.

4. CON QUIEN SE DEBEN CONTRATAR LAS INTERVENCIONES INDIVIDUALES DEL PLAN NACIONAL DE SALUD PUBLICA EN EL REGIMEN SUBSIDIADO.

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RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE LAS ACTIVIDADES, INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DE DEMANDA INDUCIDA (ART. 9, ACUERO 117)
Todas las EPSS, tienen la obligacin de contar como parte de la red asistencial, con una red de prestadores de servicios debidamente acreditada, que garantice las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida de obligatorio cumplimiento. El listado de Prestadores de Servicios de Salud que conforman la red y los servicios que prestan, deber ser entregado a cada usuario en el momento de la afiliacin y presentado a los entes territoriales; los cambios que se presenten en la misma debern informarse oportunamente a los afiliados y a las entidades territoriales de salud, para que se proceda a la verificacin del habilitacin y registro especial de stas, que garanticen la atencin a la poblacin de su rea de influencia, sin Repblica Colombia perjuicio de las acciones de inspeccin, vigilancia de y control a cargo de la Superintendencia de Salud. Libertad y Orden

LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS PARA LA ATENCION DE P Y P EN EL REGIMEN SUBSIDIADO (Art. 14, inc 3, Lit f, Ley 1122 de 2007)

La prestacin de los servicios para la atencin de Promocin y Prevencin se har a travs de la red pblica contratada por las EPS del Rgimen Subsidiado del respectivo municipio.
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MECANISMOS PARA LA ATENCION DE P Y P EN EL REGIMEN SUBSIDIADO (Art. 14, inc 3, Lit f, Ley 1122 de 2007)
Los municipios acordarn con las EPS del Rgimen Subsidiado los mecanismos para que las atenciones y de promocin y prevencin se efecten cerca a la residencia del afiliado, con agilidad y celeridad;

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DE LA PRESTACION DE SERVICIOS POR PARTE DE LAS INSTITUCIONES PUBLICAS (Art. 26 , Ley 1122 de 2007)

La prestacin de servicios de salud por parte de las instituciones pblicas solo se har a travs de Empresas Sociales del Estado (ESE) que podrn estar constituidas por una o varias sedes o unidades prestadoras de servicios de salud. En todo caso, toda unidad prestadora de servicios de salud de carcter pblico deber hacer parte de una Empresa Social del Estado, excepto las unidades de prestacin de servicios de salud que hacen parte de las empresas industriales y comerciales del Estado y de aquellas entidades pblicas cuyo objeto no es la prestacin de servicios de salud. En cada municipio existir una ESE o una unidad prestadora de servicios integrante de una ESE.
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LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS PARA LA ATENCION DE P Y P EN EL REGIMEN SUBSIDIADO (Art. 14, inc 3, Lit f, Ley 1122 de 2007)

Cuando las ESE no tengan capacidad para prestar es tos servicios de promocin y prevencin o cuando los resultados pactados entre EPS del Rgimen Subsidiado y las ESE se incumplan, estos servicios podrn prestarse a travs de otras entidades, previa autorizacin del Ministerio de la Proteccin Social o en quien este Repblica de Colombia delegue. Libertad y Orden

7. APLICACIN DEL GIRO DIRECTO DE LOS RECURSOS DEL REGIMEN SUBSIDIADO.

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Giro Directo de los Recursos de Salud (Par. 10, art. 13, Decreto Ley 1281 de 2002, par 1, art. 13, Ley 1122 de 2007, Decreto 3260 de 2004, Resolucin 3104 de 2007 del MPS)

El Gobierno Nacional tomar todas las medidas necesarias para asegurar el flujo gil y efectivo de los recursos del Sistema, utilizando de ser necesario, el giro directo y la sancin a aquellos actores que no aceleren el flujo de los recursos.
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Giro Directo de los Recursos de Salud (Art. 13, Par 2, Ley 1122 de 2007, Decreto 3260 de 2004, Resolucin 3104 de 2007 del MPS)

Los giros correspondientes al Sistema General de Participaciones para Salud, destinados a la financiacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se podrn efectuar directamente a los actores del Sistema, en aquellos casos en que alguno de los actores no giren oportunamente. Este giro se realizar en la forma y oportunidad que seale el reglamento que para el efecto expida Repblica de Colombia el Gobierno Nacional. Libertad y Orden

GRACIAS.
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