EDUAR SAJONERO DUARTE UNIVERSIDAD LIBRE GINECO-OBSTETRICIA

CONCEPTO Y CLASIFICACIN
1. hipertensin inducida por el embarazo

Aparece despus de las 20 semanas

2. hipertensin crnica

Antes del embarazo

CONCEPTO Y CLASIFICACIN
Hipertensin inducida por el embarazo
Hipertensin Preeclampsia Leve Grave Eclampsia

Hipertensin crnica y gestacin

Hipertensin crnica sin proteinuria Hipertensin crnica con proteinuria asociada Leve Grave Eclampsia

H.G TRANSITORIA O TARDA

Leve Al final del embarazo

En el parto
Puerperio precoz Desaparece en la primera semana del puerperio

FRECUENCIA
Europa < 5%
Pases en va de desarrollo aprox. 17% Preeclamsia 20% de los estados hipertensivos

FACTORES DE RIESGO
Relacionados con el sistema inmune
Tiempo de exposicin al semen Principalidad Adolescentes Intervalo entre embarazos Embarazos por inseminacin artificial Embarazos con donacin de ovocitos Padres de embarazos con preeclampsia

Antecedentes de preeclampsia Historia familiar de preeclamsia

Hereditarios

FACTORES DE RIESGO
Factores maternos
Edad avanzada Obesidad / diabetes Tabaquismo Vasculopatas Y nefropatas Otras enfermedades sistmicas

Asociadas a la gestacin

Embarazo mltiple Infeccin urinaria Anomalas congnitas Mola vesicular

PATOGENIA
Etapas: Implantacin placentaria inadecuada (factor placentario) Produccin de factores citotxicos (factor plasmtico) Disfuncin endotelial y alteracin plaquetaria (factor endotelial) Vasoespasmo generalizado (factor vascular)

1) IMPLANTACIN PLACENTARIA INADECUADA (FACTOR PLACENTARIO)

Sin placenta no puede haber preeclampsia, sin feto si puede habar preeclampsia.

Mala adaptacin inmunolgica

Causas que determinan el defecto de la implantacin: Alteraciones previas al embarazo

MALA ADAPTACIN INMUNOLGICA

A) exposicin al semen durante poco tiempo B) respuesta inflamatorio:
Factor transformador de crecimiento beta 1

C) desequilibrio en la produccin de factores de crecimiento y citosinas D) Alteraciones en los antgenos y fenotipo del trofoblasto

ALTERACIONES PREVIAS AL EMBARAZO

Alteraciones vasculares Alteraciones metablicas Alteraciones autoinmunes

2) PRODUCCIN DE FACTORES CITOTXICOS (FACTOR

PLASMTICO)

FISIOPATOLOGA
TEORIA PATOGENIA
MALA ADAPTACIN
INTERACCIN ANORMAL TROFOBLASTO CON ARTERIAS ESPIRALES RIEGO PLACENTARIO CON PRODUCCIN DE TOXINA ENDOTELIAL

DAO ENDOTELIAL GENERALIZADO

ADAPTACIN CIRCULATORIA SISTEMICA ANORMAL

ADAPTACIN CIRCULATORIA PLACENTARIA ANORMAL

FISIOPATOLOGA
ADAPTACIN CIRCULATORIA SISTEMICA ANORMAL

Activacin de CIV y deposito de fibrina

Desbalance TXA/PGI2

Sangre: Coagulopatia consumo SNC: Convulsiones Hgado: Alt. Pruebas Hepticas Renal: Endoteliosis glomerular proteinuria Vasculatura: Permeabilidad edema

Vasocontriccin

Presin Arterial

FISIOPATOLOGA
ADAPTACIN CIRCULATORIA PLACENTARIA ANORMAL Disminucin de PGI2 por la placenta Perfusin placentaria Retardo Crecimiento Intrauterino DPPNI Trabajo de Parto

CLNICA

HTA:
sistlica = > 140 mmHg, diastlica = > 90 mmHg

Proteinuria:
= > 300 mg / L en orina de 24 horas

Elevacin de 30 mmHg sistlica o de 15 mmHg de la diastlica sobre la tensin habitual de antes del embarazo o a la registrada antes de la 20 semanas de gestacin.

Con tiras reactivas: 2(++) en dos muestras distintas de orina.

PREECLAMPSIA LEVE

Proteinuria: Sistlica: 140 165 mmHg Diastlica: 90 105 mmHg

< 5 g/L en orina de 24 horas 1 g/L en muestra al azar por cateterismo y medida en 2 ocasiones con intervalo de 6 horas

Edema: significativos cuando luego de por lo menos 8 horas de reposo o un aumento de peso entre 0.5 a 1 Kg/semana

PREECLAMPSIA GRAVE
Hipertensin: sistlica > 165 mmHg, diastlica > 105 mmHg Proteinuria: > = 5 g/L en orina de 24 horas Edemas generalizados que persisten tras descanso nocturno

Oliguria: < 500 ml en 24 Horas

Creatinina: aclaramiento < a 6070 mL/minuto

Signos neurolgicos: cefaleas, somnolencia, vrtigos, desorientacin Hiperreflexia, excitacin motora, retinopata hiperteniva

Sntomas visuales: escotomas, fotofobia.

Gastro-intestinales: nauseas, vmitos, dolor epigastrio

IDENTIFICACIN DE LA POBLACIN EN FACTOR DE RIESGO

Valoracin anamnesis y epidemiolgica Prueba de la angiotensina (no usada por F+ y F-)
Administra angiotensina II y aumenta la presin

Roll over test

Toma de presin diastlica en la 30 semana, primero en decbito lateral y luego en decbito supino. Positiva: aumenta 20 mmHg o mas.

Calcio en orina
< = 12 mg/dL

Fibronectina en plasma aumentada

Acido rico Doppler de arterias uroplacentarias
Aumento en la resistencia en la 18 y 24 semanas

DIAGNSTICO
Clnica Datos de laboratorio

Preeclampsia pura
Anamnesis: Mujeres jvenes, primigestantes, y sin antecedentes de inters. Aparicin >24 semanas PAsistlica: < 200 mmHg fondoscopia: espasmos o edema Laboratorio: uracemia alta, uremia y creatinina normales

Preeclampsia sobre aadida

Anamnesis: > 30 aos, multparas, antecedentes importantes. <24 semanas PAsistlica: > 200 mmHg fondoscopia: hemorragia y exudados Laboratorio: uracemia normal, uremia y creatinina elevadas

COMPLICACIONES

Sndrome HELLP

Eclampsia

Edema pulmonar

Falla renal

Shock circulatori o

Rotura heptica

Desprendi miento prematuro placentario

Hemorragi a cerebral

Trastornos visuales

SNDROME HELLP
Poco comn Afeccin en la produccin de clulas sanguneas y funcin heptica.

2 formas clnicas:
Sndrome completo

Hemolisis, esquistocis en extendido de sangre perifrica, LDH >70 UI/L, bilirrubunemia > 1.2 mg/dL y trombocitopenia <100000/mL
Forma parcial

Cumple un solo criterio Etiologa desconocida 5 y 15% de las preeclampsias

Mas frecuente en mujeres jvenes y antes de las 36 semanas

Mortalidad materna 2% y perinatal 15% Nacidos deprimidos

SNDROME HELLP
Estabilizacin de las condiciones maternas y asegurar el bienestar fetal Usar sulfato de magnesio para prevenir las convulsiones

Manejo:

Si es < 34 ss administrar corticoterapia para completar la maduracin pulmonar

Manejo individualizado

De haber condiciones, se prefiere el parto vaginal, para culminar la gestacin

SNDROME HELLP
Transfundir plaquetas si< 50,000 antes del parto y/o intervencin quirrgica; y con < 30,000 plaquetas para reducir el riesgo de una hemorragia espontnea

Uso de expansores del plasma, como cristaloides o albmina

Administrar Dexametasona 10 mg EV c/12h

ECLAMPSIA
Muy grave Aparece luego de una preeclamsia mal tratada o imposible de controlar 50% de los casos en al parto, 15% durante el parte, 35% puerperio inmediato. Convulsiones y coma

ECLAMPSIA

Fases:

Invasin: < 1 minuto, se mueve la cabeza de un lado a otro y contrae los msculos superficiales de la cara Contraccin tnica: 15 a 20 seg, paciente se inmoviliza, cierra la boca, la respiracin se para en inspiracin forzada y contrae los msculos de la cara. Contracciones clnicas: minutos, contracciones y relajaciones en todo el cuerpo, sale una espuma blanca de la boca que puede ser sanguinolenta, al final terminan desapareciendo Coma: inconsciente, inmvil, respiracin estertorosa, midriasis.

TRATAMIENTO
Definitivo: parto

Nifedipino ha sido usado sin problemas

Las drogas orales probadas y seguras son: metildopa, hidralazina y B bloqueadores sin embargo sus propiedades disminuyen la perfusin uterina incrementando la resistencia vascular fetal y disminuyen el peso fetal y placentario

TRATAMIENTO
Mujeres con hipertensin severa puede requerir terapia parenteral
Diurticos evitados por asociacin con disminucin del volumen plasmtico
Hidralazina IV(5mg IV seguidos por bolos de 5-10mg en bolos si es necesario9 Labetalol tambin es efectiva y segura: 20 mg IV seguida por 40-80 mg con dosis mxima acumulativa de 300 mg Nitroprusiato contraindicado por posible intoxicacin por cianatos en madre y feto.

Profilaxis: prevencin 1ria

Eliminar los factores de riesgos:
Obesidad Tabaquismo Condiciones laborales

Consulta preconcepcional

Profilaxis: prevencin 2ria

Calcio
2 3 mg/dia a partir del 1er trimestre

Aspirina ?
60mg/dia Resultados contradictorios Riesgo de sangrado en puerperio inmediato

cido flico
baja la homocistena en plasma

Antioxidantes

Dieta rica en pescado

MANEJO AGUDO DE LA PRESIN ARTERIAL

A quienes tratar?

PAD persistentemente>105 mm Cual es el objetivo de terapia? Prevenir sangrado intracraneal (PAD 95-100)

Qu drogas usar? Hidralazina 5mg IV bolos repetidos(incrementar o disminuir como sea necesaria) en 20 min (repetir si es necesario) de no haber respuesta usar otra droga tal como nifedipino

ROL DEL SULFATO DE MAGNESIO EN LA PREECLAMPSIA

Dosis de Ataque:
4 a 6 grs. EV en bolo pasando 20 30 min.

Estabilizante de membranas

Dosis de Mantenimiento:
2gr/hora EV en BIC

Relajante del msculo liso ( vasodilatacin de pequeos vasos ) Antdoto:

Bloqueo neuromuscular Depresin de la descarga cortical cerebral

Gluconato d calcio 10%

Dosis Mxima: 24 grs. en 24 horas

Pronostico
Desfavorable

Eclampsia y sndrome HELLP muy graves

Eclampsia mortalidad materna del 10%

Preeclampsia en periodo perinatal 15 y 20%