Hospital Jurez de Mxico Escuela de Medicina Tominaga Nakamoto Octavo Semestre

Cncer Cervicouterino

Equipo #5: Kaliani Pineda Rangel Mariana Ortiz Toledano Timoteo Nava Pea

 El cncer cervicouterino es la primera causa de muerte por causas malignas entre las mujeres mexicanas. En todo el mundo ocupa el segundo lugar de tumores malignos en mujeres.

 Sigue siendo enfermedad de pobreza que afecta a la

mujer en la 4ta y 5ta dcada de la vida.

Cada ao se suman 400 000 casos nuevos que se

diagnostican en forma tarda y fallecen 80 000 mujeres por ao.

Factores de Riesgo
Estn

directamente relacionados con el comportamiento sexual y medio socioeconmico e higiene sexual.

Inicio de vida sexual temprana (<15)

5v posibilidad de CACU que en aquellas que empiezan a los 25.

# de parejas sexuales

4v +.

 Multiparidad por traumatismo directo a la zona de

trasformacin.

Displasia y por consiguiente la posibilidad de padecer CACU.

tiene relacin directa con trastornos de la inmunidad

Modificando la presencia de linfocitos OKT4 y OKT8

Afecta respuesta inmunolgica favoreciendo la presencia infecciones repetidas vulvovaginales y de displasia

 Infeccin cervicovaginal por el virus del papiloma

humano (VPH).

Tabaquismo

Desnutricin

Diseminacin Tumoral

Despus

de la oncognesis, el patrn de crecimiento local puede ser exoftico si el cncer nace del ectocervix o endoftico si se origina en el conducto cervical.

TIPOS HISTOLOGICOS
Epidermoide predominante 85% Adenocarcinoma Lesiones escamosas VPH

Cunningham, H. (2006) Obstetricia Williams; Cncer Cervicouterino 22 edi EdiTorial Medica Panamericana pags:670-698

ADENOCARCINOMA
Comprende 10-15% Cacu Se origina de las cel. Glandulares endocervicales productoras de moco Permanecen ocultos en el endocervix Patrones histolgicos compuestos por diversos tipos de celulares:

A. Endocervicales A. Endometrioides
A. .maligno

Cunningham, H. (2006) Obstetricia Williams; Cncer Cervicouterino 22 edi EdiTorial Medica Panamericana pags:670-698

Ca cervical mixto
Componente escamoso esta poco diferenciado y poco queratinizado

Son raros Clasifican

Adenoescamosas Adenoideas quisticas

Epitelioma basal adenoideo Ca. Celulas vidriosas

Presentan masa dura

Poco diferenciado Cel. Citoplasma tienen apariencia de vidrio molido Ncleo prominente con nuclolos redondeados

Cunningham, H. (2006) Obstetricia Williams; Cncer Cervicouterino 22 edi EdiTorial Medica Panamericana pags:670-698

ETIOLOGIA DEL CANCER CERVICOUTERINO

ETIOPATOGENIA: Infeccin de VPH.

Se integra al ADN por medio de las protenas E6 y E2. Virus altamente carcinognicos16,18,31,35,39,51,52 y 56. Alto riesgo:16,18,45.

Riesgo intermedio:31,32,33,35,51,52,58.

Bajo riesgo:6,11,42,43,44.

Cromosomas que estn alterados en CaCu son1,3,5,11 y 17.

FISIOPATOLOGIA DEL CANCER CERVICOUTERINA(CACU)

El genoma viral es pequeo, consta de una doble cadena de ADN de 8.000 pares de bases y contiene un mximo de 8 genes,2 de los cuales son los que codifican las protenas estructurales o lateproteinas L1,L2.

La partcula viral L1 se dispone en pentameros,en cuyo centro se acopla L2.

Los otros 6 genes codifican protenas no estructurales o earlyproteins,E1,E2,E3,E4,E5,E6 Y E7.

En las capas intermedias, tanto clulas como virus se replican en tandem,sin haber amplificacin de las copias del virus y con poca expresin de los genes anteriores.

En las capas superiores, donde el epitelio es diferenciado, el virus se amplifica sin replicacin celular, llegando haber 1000 copias del genoma viral por clula.

En este momento, comienzan a expresarse los genes de las protenas estructurales(L1,L2),as como el de la protena E4,produciendose el ensamblaje de la capside del virus.

Manifestaciones clnicas
En la mayora de los casos, permanece asintomtica.

En etapas tardas, el sntoma ms precoz y caracterstico es la

metrorragia.

Tambin es posible que aparezca leucorrea, que puede tratarse de un flujo seroso, purulento o mucoso.

la enfermedad ,avanzada, es ftido.

 Las prdidas se hacen continuas al final, y la mezcla de

sangre y de flujo confiere a stas el aspecto de agua de lavar carne.

Dolor plvico. Disuria. Hematuria. Rectorragia.

Estreimiento.
Fstulas. hidronefrosis con insuficiencia renal y sntomas generales.

DIAGNSTICO Y EVALUACIN DE LA EXTENSIN DE LA ENFERMEDAD

Una vez que se realizan el interrogatorio y el examen fsico completo, y ante la sospecha, es necesario evaluar a las pacientes mediante colposcopia para nueva toma de citologa y la toma de biopsia dirigida.

En caso de colposcopia insatisfactoria el origen endocervical de la lesin.

Cepillado dentro del cuello para descartar

Si una lesin es visible lesin

Citologa cervicovaginal y biopsia representativa de la

Adenopatas sospechosas

Biopsia por aspiracin con aguja fina.

DIAGNSTICO Y EVALUACIN DE LA EXTENSIN DE LA ENFERMEDAD

Ante un tumor local avanzado (EC Ib2 a IVa), se agregan pruebas de funcionamiento

heptico y TC a los estudios rutinarios.

En caso del EC IIIb o IVa, se prefiere la IRM para evitar la nefrotoxicidad potencial del

estudio tomogrfico con contraste, ante la posibilidad de una uropata obstructiva.

La cistoscopia y la rectosigmoidoscopia se solicitan cuando existe sospecha clnica o

por TC o IRM de afeccin vesical o rectal

Citologa Exfoliativa (Frotis Papanicolaou)

Citologa Exfoliativa
Se debe tomar en cuenta lo siguiente:

Debe realizarse preferentemente a la mitad del ciclo.

No tener relaciones sexuales 3 das antes.

En mujeres sexualmente activas. No tomar ningn tipo de hormonal 3 das antes.

Clasificacin
Clase I: Negativo: Falta de clulas anormales.

Clase II: Inflamatorio: Imagen citolgica atpica sin datos de malignidad.

Clase III: Sospechoso: Imagen citolgica que sugiere tumor maligno sin

demostracin absoluta.

Clase IV: Muy sospechoso: Imagen citolgica sugerente de malignidad.

Clase V: Positivo: No hay duda de carcinoma

Clasificacin citolgica de Papanicolaou

I Hallazgo celulares esencialmente normales

II

Cambios celulares diversos, compatibles con alteraciones de tipo inflamatorio.

Cambios celulares inciertos, algunos correspondientes a alteraciones inflamatorias y cambios regenerativos, sin incluir clulas con cncer. Clulas con cambios iniciales de cncer, como el carcionoma epidermoide in situ. Clulas con cambios indudables de cncer.

III

IV

Colposcopia

 Observacin directa

Observacin: cido actico

Observacin: Prueba de Schiller

Prueba de Schiller
Solucin de yodo

Color caoba

Negativa

No se tie

Positiva

Hallazgos Colposcpicos
Hallazgos Normales:

Epitelio escamoso original Epitelio Cilndrico Zona tpica de transformacin

Hallazgos colposcopicos anormales:

Zona de transformacin atpica: 1. 2. 3.

Epitelio blanco Puntilleo Mosaico

4.
5.

Leucoplaquia
Vasos sanguneos anormales

FACTORES PRONSTICOS
Los factores clnicos que indican peor pronstico son:
Etapa avanzada Presencia de enfermedad ganglionar Gran volumen tumoral Pobre diferenciacin Profundidad de invasin mayor de 50% del espesor del crvix, Tipo histolgico distinto del carcinoma epidermoide y presencia de permeacin

vascular y linftica

ESTADIFICACIN

Es de carcter clnico, ya que la etapa se establece mediante los datos que resultan de la
exploracin fsica y los estudios paraclnicos.

Puesto que la asignacin de la etapa se basa en datos clnicos, se requiere experiencia para que sea reproducible y confiable.

Las herramientas para la estadificacin:

Inspeccin Palpacin Colposcopia Legrado endocervical Cistoscopia Rectosigmoidoscopia Urografa Excretora y radiografa del trax

Estadificacin:
El Sistema de Estadificacin + usado fue desarrollado por la

FIGO + OMS

Carcter clnico Exploracin fsica * Estudios paraclnicos

Herramientas Estadificacin: Colposcopia Legrado endocervical Cistoscopia Proctoscopia Rectosigmoidoscopia Urografa excretora Rx de Trax (Metstasis pulmonar) Extensin de la enfermedad: TC (abdomen y pelvis): M. ganglionar y otros rganos distantes . RM (Invasin extracervical) Sospecha de invasin a vejiga, reto o ambos Biopsia

Etapas clnicas Ca. Cervicouterino:

0: Carcinoma in situ, lesin intraepitelial cervicouterina

I: Carcinoma estrictamente confinado al CU (descarta la extensin al cuerpo)

IA
- Carcinoma invasivo solo en forma microscpica - Invasin se limita a invasin estromal. - Prof . max 5mm/ ancho 7 mm

II: Carcinoma se extiende fuera del CU No se extiende a la pared plvica Afecta a la vagina (antes del 1/3 inferior)
IIA: - Sin compromiso parametrial evidente IIB: - Compromiso parametrial evidente - Sin llegar a pared plvica

IA1: - Invasin medida del estroma < 3mm prof y 7 mm extensin supf.

IA2: - IME >3mm , - 5 mm profundidad , < 7mm ext. Supf.

IB - Lesiones clnicas confinadas al CU o lesiones preclnicas > IA - IB1 y IB2

III: Carcinoma se extiende a pared plvica Afecta el 1/3 inf de la vagina Incluyen todos los casos con hidronefrosis / falta funcin renal
IIIA: - S/ ext. pared plvica - 1/3 inf. vagina IIIB: - Ext. Pared plvica - Hidronefrosis/ Falta fx renal

Enf. en etapa temprana: - Etapa I a IIA

Enf. en etapa avanzada: - Etapa IIIB y >

IV: Carcinoma se extiende fuera de la pelvis verdadera + compromiso de la mucosa vesical/rectal.

IVA: - Propagacin rganos adyacentes IVB: - Propagacin rganos distantes

TRATAMIENTO

Etapa IA1:
Histerectoma tipo I Preservacin de anexos en menores de 50 aos o premenopusica. Salpingo-ooforectomia bilateral en Mayores de 50 aos o postmenopusica

Etapa IA2: Histerectoma Radical tipo II. Preservacin de anexos en menores de 50 aos. Linfadenectoma plvica en caso de PVL. Braquiterapia radioterapia externa a pelvis total (dosis total de 75-80Gy a

punto A) en caso de pacientes mdicamente inoperables

TRATAMIENTO

Etapa IB1

Histerectoma Radical tipo II ( en tumores menores de 2 cm ) y linfadenectoma plvica bilateral

Histerectoma Radical tipo III y linfadenectoma plvica Preservacin de anexos en menores de 50 aos o premenopusicas. En caso de contraindicacin mdico quirrgica la opcin teraputica es la Radioterapia externa a pelvis total + braquiterapia (dosis total de 80- 85Gy a punto A)

Etapa IB2 IVA

Radioterapia externa a pelvis total concomitante con quimioterapia basada en cisplatino Braquiterapia (dosis total >85Gy a punto A). Cisplatino 40 mg/m2 en forma semanal. Exenteracin plvica para pacientes con fstula vesico-vaginal y/o recto-vaginal sin

infiltracin a a pared plvica y con ECOG I y K ms del 90%.

TRATAMIENTO

Etapa IVB:
Tratamiento sistmico paliativo Radioterapia paliativa Quimioterapia con combinacin de cisplatino y gemcitabina

SEGUIMIENTO
Durante los dos primeros aos aparecen de 80 a 90% de las

recurrencias, por lo que en este periodo se realiza una cuidadosa exploracin plvica y se toman muestras para citologa cervicovaginal.
La revisin es trimestral en el primer ao Cada 4 meses en el segundo ao Cada 6 del tercero al quinto ao Cada ao a partir del sexto.

Se solicita biometra hemtica, qumica sangunea y telerradiografa de

trax cada 6 meses en el primer ao y de forma anual en los aos siguientes.

QUIMIOTERAPIA CONCOMITANTE CON RADIOTERAPIA COMO TRATAMIENTO DEFINITIVO

La supervivencia a 5 aos para las enfermas en estadios clnicos IIb, III y

IVa es de 65, 40 y 15%, respectivamente.

La combinacin de tratamientos (quimioterapia y radioterapia) se

vincula con una mejora sustancial.

Se fundamenta en la sinergia entre radioterapia y quimioterapia a

travs de varios mecanismos.

Si adems la quimioterapia se administra a dosis mayores que las

necesarias para la radiosensibilizacin, acta contra las metstasis subclnicas.

Los agentes que ms se emplean son mitomicina C, fluoruracilo y

cisplatino.