NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA

OTO PADRN RUIZ HOSPITAL UNIVERSITARIO Dr. NEGRN. LAS PALMAS DE GRAN CANARIA

INTRODUCCIN
La

neumona asociada a la ventilacin mecnica ( NAV ) es la infeccin nosocomial ms frecuente en la UCI. Los pacientes que la desarrollan presentan una peor evolucin y tienen una mayor estancia en la UCI: mayor coste econmico De los pacientes que precisan ventilacin mecnica por un intervalo de tiempo superior a 48h , un 20-40% presentar esta patologa.

INTRODUCCIN

a)
b) c)

La incidencia de NAV vara en un amplio rango; segn la poblacin que se considere: Pacientes de ciruga cardiaca: 21% Pacientes de ciruga general: 14% Pacientes con etiologas mdicas: 9% Estas estadsticas no han conseguido corregirse en los ltimos aos, aunque han habido avances en el diagnstico y tratamiento.

INTRODUCCIN
Actualmente se prefiere el trmino de neumona adquirida a ventilacin mecnica, ya que no es el ventilador (respirador) la causa de la neumona sino otros factores: 1. Sedacin, curarizacin, nutricin enteral, ciruga. 2. Tubo orotraqueal.

DIAGNSTICO
La

aproximacin diagnstica comienza a partir de los datos obtenidos de la H

clnica y examen fsico.

En

un segundo paso, disponemos de diferentes baremos (scores) que nos permiten establecer la probabilidad de que nuestro paciente tenga una neumona asociada a ventilacin mecnica.

DIAGNSTICO
CRITERIOS

DE JOHANSON:

1.
2.

Presencia de nuevo o persistente infiltrado pulmonar . Ms dos de los siguientes criterios: Fiebre > 38 C. Leucocitosis o leucopenia. Secreciones purulentas.

Puntaje de Pugin ( CPIS: Clinical Pulmonary Infection Score)

VARIABLES 0 PUNTOS 1 PUNTO 2 PUNTOS

TEMPERATURA
LEUCOCITOS

36.1-38.4
4.00011.000 Ausencia > 240 con SDRA Sin infiltrados

38.5-38.9
<4.000 >11.000 No purulentas

SECRECIONES TRAQUEALES OXIGENACIN (pO2/FiO2) RADIOGRAFA

<36 >39 Formas en cayado > 50% Purulentas

< 240 sin SDRA

Infiltrado difuso

Infiltrado localizado

CPIS
El CPIS se calcula basalmente con los anteriores parmetros y a las 72 h aadiendo las siguientes variables ( si > 6, probable neumona) - PROGRESIN DE LOS INFILTRADOS: 0 puntos si no progresin radiolgica y 2 puntos si progresin radiolgica. - CULTIVO DEL ASPIRADO TRAQUEAL: 0 puntos si bacteria patgena cultivada en escasa cantidad 1 punto si bacteria cultivada en moderada o importante cantidad (Aadir 1 punto si bacterias patgenas iguales a las vistas en la tincin Gram)

DIAGNSTICO
No

obstante, un estudio realizado por Fabregas demostr poca sensibilidad ( 69%) y especificidad (72%) de estos criterios cuando eran comparados con la

biopsia pulmonar mortem.

realizado

post-

Diagnostic investigation of ventilator-associated pneumonia using bronchoalveolar lavage: comporative study with a postmortem lung biopsy. N Fabregas et al Thorax 1999, 54: 867- 873

DIAGNSTICO
A

pesar de la falta de correlacin y fiabilidad de estos ndices (scores), la Sociedad Americana de Ciruga Tracica en la conferencia sobre consenso de neumona asociada a ventilacin mecnica, recomendaba estos criterios (CPIS) para el diagnstico de dicha patologa
Guidelines for the management of adults with hospitalacquirided, ventilator-associated, and healthcareassociated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 2005, 171: 388-416

DIAGNSTICO

En relacin a la obtencin de las muestras de secreciones, existe actualmente un debate comparando las tcnicas invasivas con las no invasivas:

1.

Invasivas: Lavado broncoalveolar

y cepillo protegido con FBC, lavado mini-broncoalveolar a ciegas, catter telescopado no broncoscpico.

2.

No invasivas: cultivos de esputo y aspirado traqueal. (

calidad de la muestra: < 10 clulas epiteliales y > 25 leucocitos por campo, visualizado con microscopio x 100 aumentos)

DIAGNSTICO
A RAMDOMIZED TRIAL OF DIAGNOSTIC TECHNIQUES FOR VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA Canadian Critical Care Trials Group N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630

DIAGNSTICO
DIAGNOSIS OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA: A SYSTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURE Alvaro Rea-Neto et al. Critical Care 2008, 12: R56 Incluye estudios publicados desde Enero 1966 Junio 2007. Recoge 64 artculos. 1. Lavado broncoalveolar: Sensi. 19-83% Espec. 45-100% 2. Fibro. Cepillo protegido: Sensi 36.83% Espec. 50-95% 3. Secreciones traqueales: Sensi. 47-87% Espec. 31-92%

DIAGNOSIS OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA: A SYSTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURE Alvaro Rea-Neto et al. Critical Care 2008, 12: R56

Concluyen que las tcnicas invasivas y no invasivas son equivalentes en el diagnstico de la neumona asociada a ventilacin mecnica: 1. Lavado broncoalveolar: 10.000 UFC/ ml. 2. Fibro. Cepillo protegido: 1.000 UFC/ ml. 3. Cultivo de esputo/ aspirado traqueal:1.000.000 UFC/ ml

TRATAMIENTO

POR QU ELEGIR EL ANTIBITICO ADECUADO?

TRATAMIENTO
IMPACT OF INAPROPIATE ANTIBIOTIC THERAPY ON MORTALITY IN PATIENTS WITH VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA AND BLOOD STREAM INFECTION: A META- ANALYSIS. EFFIE L.KUTI et al. Journal of Critical Care 2008; 23: 91-100.

IMPACT OF INAPROPIATE ANTIBIOTIC THERAPY ON MORTALITY IN PATIENTS WITH VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA AND BLOOD STREAM INFECTION: A META- ANALYSIS. EFFIE L.KUTI et al.

Observan

un aumento de la mortalidad cuando el inicio del tratamiento se retrasa o es el inadecuado.

La

mayor mortalidad se produce cuando los grmenes que ocasionan la NAV son patgenos multirresistentes: 1. BGN. 2. SAMR.

PREDICTORS OF 30 DAY MORTALITY AND VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA ATRIBUTED TO POTENTIALLY ANTIBIOTIC RESISTANT GRAM NEGATIVE BACTERIA K.E. Kollef et al CHEST 2008; 134: 281-287

TRATAMIENTO
1.

NEUMONA PRECOZ (4-5 das): los microorganismos ms frecuentes son

Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Klebsiella pneumoniae. Asociada a la intubacin
1.

NEUMONA TARDA (despus 4-5 das) : Resistente). Asociada al tubo

Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter spp y SARM (Stafiloco. Aureus Meticiln

TRATAMIENTO
DIAGNOSIS AN TREAMENT OF VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA. Ilana Porzecanski et al. CHEST 2006; 130: 597-604

Comenzar con antibiticos de amplio espectro, empricamente , desde que

exista sospecha clnica.

DIAGNOSIS AN TREAMENT OF VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA. Ilana Porzecanski et al. CHEST 2006; 130: 597-604

a)

Cefalosporina de 4 generacin + Quinolonas (Aminoglucsido) +/- Linezolid ( Vancomicina)

Carbapenemes y Piperacilina/Tazobactam son alternativas a la cefalosporinas de 4 generacin .

a)

DEFINING, TREATING AND PREVENTING HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA: EUROPEAN PERSPECTIVE. HAP WORKING. Intensive Care Medicine 2009; 35(1):9-29

Recoge las ltimas recomendaciones de las distintas sociedades: 1. ERS: European Respiratory Society. 2. ESICM: European Society of Intensive Care Medicine. 3. ESCMID: European Society of Clinical Microbiology an Infectious Diseases.

DEFINING, TREATING AND PREVENTING HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA: EUROPEAN PERSPECTIVE. HAP WORKING. Intensive Care Medicine 2009; 35(1):9-29

En

relacin al tratamiento, hacen referencia a varios estudios en los que se compara la combinacin de antibiticos ( Piperacilina/tazobactam + aminoglucsido) con la monoterapia (slo Piperacilina/ Tazobactam) Inmunocompetentes, neutropnicos con sepsis (includa neumona) con infeccin por Gram negativos (Pseudomonas)

DEFINING, TREATING AND PREVENTING HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA: EUROPEAN PERSPECTIVE. HAP WORKING. Intensive Care Medicine 2009; 35(1):9-29

No No

encuentran diferencias en trminos de mortalidad.

obstante, teniendo un cuenta que el fallo en la eleccin de ATB se asocia con mayor mortalidad, puede ser recomendable iniciar tratamiento combinado y luego ir retirando ATB en base a la evolucin del paciente, cultivos y marcadores biolgicos ( procalcitonina).

DEFINING, TREATING AND PREVENTING HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA: EUROPEAN PERSPECTIVE. HAP WORKING. Intensive Care Medicine 2009; 35(1):9-29
La

duracin del tratamiento vara en relacin a los grmenes, siendo suficiente 8 das excepto: Grmenes BLEA +. S. aureus Pacientes inmunocomprometidos. En aquellos casos que el tratamiento inicial es incorrecto. Cuando no exista mejora clnica.

1. 2. 3. 4. 5.

TRATAMIENTO
EARLY MICROBIOLOGICAL RESPONSE TO LINEZOLID VS VANCOMYCIN IN VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA DUE TO METHICILLIN RESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS Richard G. Wunderink et al.
CHEST 2008; 134: 1200 1207

Estudio de 50 pacientes , con SAMR > 10.000 UFC/ ml obtenindose la muestra por lavado broncoalveolar. Se dividen en dos grupos ( comparables en APACHE II, SOFA): 1. Linezolid: 30 pacientes. 2. Vancomicina: 20 pacientes.

CHEST 2008; 134: 1200 1207

No

observan diferencia estadsticamente significativa entre los dos grupos en trminos de resolucin microbiolgica.

Encuentran

una tendencia a favor del grupo del Linezolid para la mortalidad, estancia en UCI y das de ventilacin mecnica.

CHEST 2008; 134: 1200 1207

TRATAMIENTO
PROCALCITONIN GUIDED ANTIBIOTICS IN SEVERE SEPSIS Peter Simon et al. Critical Care 2008; 12: 309
La

retirada de ATB, utilizando los niveles de procalcitonina, puede ser segura y eficaz en pacientes con sepsis.

Critical Care 2008; 12: 309

Si los niveles de procalcitonina disminuyen un 90% con respecto a los niveles basales pueden retirase los ATB: Al tercer da: si los n. iniciales < 1mg/L. Al quinto da: si los n. iniciales > 1mg/L.

a) b)

TRATAMIENTO
1. 2. 3.

Si el paciente no presenta mejora, valorar las siguientes opciones: ATB inadecuados o a dosis insuficientes. Patologa no infecciosa: SDRA. Patologas pulmonares alternativas: mbolos spticos, atelectasias. Broncoaspiracin. Hemorragia alveolar. Recurrencia NAV.

FRECUENCY AND PREDICTORS OF VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA RECURRENCE: A META-ANALYSIS I. Siempos et al. SHOCK 2008; 30 (5): 487-495.

La recurrencia de NAV puede presentarse hasta en un 25% de los pacientes. La presencia de SDRA y shock el da del diagnstico del primer episodio de neumona son los factores que se asocian a la recurrencia de NAV. El tipo de patgeno no qued establecido como factor de riesgo para la recurrencia.

PREVENCIN
Se 1. 2. 3.

han propuesto varias medidas para disminuir la incidencia de NAV:

Posicin incorporada del paciente (2045). Intubacin orotraqueal preferible a la nasotraqueal. Mantener la presin del neumotaponamiento < 20 cm H2O.

PREVENCIN
4.Traqueotoma. 5.Aniticidos (Ranitidina) 6.Descontaminacin oral y digestiva selectiva. 7.Aspiracin subgltica. 8.Antibiticos tras intubacin (pacientes en coma). 9.Tubos recubiertos de plata. 10.Peep

POSITIVE END EXPIRATORY PRESSURE REDUCES INCIDENCE OF VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA IN NONHYPOXEMIC PATIENTS F.Manzano et al Crit Care Med 2008; 36: 2225-2231
Incluye

131 pacientes, sin lesin pulmonar ( radiografa normal, no hipoxemia) que precisan ventilacin mecnica invasiva > 24h. Divididos en dos grupos: 1. Grupo de casos: Peep 5-8 cm H2O. 2. Grupo control: Peep 0 cm H20.

Crit Care Med 2008; 36: 2225-2231

VARIABLES

GRUPO CONTROL (n=64)

16 ( 25.4 %) 8 ( 12.7%)

GRUPO PEEP ( n=64)

19 ( 29.7%) 1 ( 1.6%)

MORTALIDAD HOSPI. NEUMONA PRECOZ

NEUMONA TARDA 8 (12.7%) HIPOXEMIA 34 ( 54%) DAS VENTILACIN 5.6

5 (7.8%) 12 ( 19%) 4.5

SILVER COATED ENDOTRACHEAL TUBES AND INCIDENCE OF VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA THE NASCENT RANDOMIZED TRIAL JAMA 2008; 300 (7):805-813
Estudio

aleatorizado, que inicialmente incluye 2003 pacientes, posteriormente 1932 son los pacientes que conforman el estudio. Divididos en dos grupos: 1. Pacientes intubados con tubos recubiertos de plata: 968 2. Pacientes intubados con tubos no recubiertos: 964

JAMA 2008; 300 (7):805-813

PREVENCIN
TOPICAL CHLORHEXIDINE FOR PREVENTION OF VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA. A META-ANALYSIS M.P. Chlebieki et al. Crit Care Med 2007; 35: 595-602.

PREVENCIN

SALINE INSTILLATION BEFORE TRACHEAL SUCTIONING DECREASES THE INCIDENCE OF VENTILATOR - ASSOCIATED PNEUMONIA P. Coruso et al Crit Care Med 2009; 37: 32-38

CONCLUSIONES
1.

2.

El diagnstico de NAV comienza con la sospecha clnica: infiltrado radiolgico + fiebre + leucocitosis ( o leucopenia) + secreciones purulentas. Obtener muestras de secreciones : las tcnicas no invasivas han demostrado ser equivalentes a las invasivas en trminos de mortalidad. Si el paciente no presenta mejora, y la sospecha de NAV es firme valorar FBC ( precaucin) o TAC .

CONCLUSIONES
3. Iniciar tratamiento antibitico de amplio espectro
desde que tengamos la sospecha de NAV, preferiblemente tras la obtencin de secreciones (conocer los grmenes de cada UCI) 4. Empezar con asociacin de ATB: Cefalosporinas de 4 Tazocel Carbapenemes + Quinolonas ( Aminoglucsidos) + Linezolid ( Vancomicina en p.c para > 20ug/ml)

CONCLUSIONES
5. La combinacin antibitica es, an ms recomendable (obligatorio), en las siguientes situaciones: a) Tratamiento ATB en los 90 d previos al ingreso. b) Hospitalizacin en los 90 d previos. c) Ventilacin mecnica en los 7 das previos. d) Pacientes que residan en clnicas ( residencias)

CONCLUSIONES
6. Retirar antibiticos guiados por la clnica( no fiebre, mejora Po2/Fio2) y marcadores ( PCR, procalcitonina): 8 das de tratamiento excepto: a) Grmenes BLEA +. b) S. aureus c) Pacientes inmunocomprometidos. d) En aquellos casos que el tratamiento inicial es incorrecto.

CONCLUSIONES
7. Poner en prctica las medidas preventivas, al menos las que se definen por ser sencillas y econmicas:
a)
b) c) d)

Incorporar al paciente. Peep. Aspiracin con suero fisiolgico. Lavados orales con clorhexidina.

GRACIAS