OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

PARTO PRETERMINO
Hospital San Bartolome 2009

Alma Mater

DEFINICION:
Trabajo de parto pretrmino Presencia de contracciones uterinas regulares, que producen cambios cervicales progresivos: acortamiento e incorporacin

EPIDEMIOLOGIA
El parto pretrmino esta definido por la OMS como aquel producido a menos de 37 y mas de 20 semanas de edad gestacional. En EEUU la incidencia se encuentra en 11% y en Europa entre 5 a 7% En Amrica Latina hay estudios que reportan incidencias desde 4,6% Chile y otras de 14,8% como en Brasil. HONADOMANI San Bartolome, 5.42% 97. Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ. Menacker F, Park
MM. Births: Final data for 2000. Natl Vital Stat Rep
2002;50(5):1-101.

EPIDEMIOLOGIA
El parto pretrmino esta asociado con el 75% de morbilidad y mortalidad perinatal para infantes nacidos sin anomalas congnitas. Las secuelas incluyen parlisis cerebral, retraso en el desarrollo, dao visual y auditivo y enfermedades crnicas pulmonares.
Prediction and Early Detection of Preterm Labor
Jay D. Iams, MD can avoid unnecessary interventions. (Obstet Gynecol ) 2003;101:402 12. 2003 by The American College of

 La principal atencin esta siendo enfocado en parto pretrmino temprano (<32 semanas) y si bien esta representa el 1 a 2 % de todos los partos, constituye el 50 % de toda la morbilidad neurolgica a largo plazo y el 60 % de los casos de mortalidad perinatal.
3. Ward RM, Beachy JC. Neonatal complications following preterm
birth. BJOG 2003;110 (Suppl 20):8-16. 4. Marlow N, Wolke D, Bracewell MA, Samara M. Neurologic and developmental disability at six years of age after extremely preterm birth. N Engl J Med 2005;352:9-19.

SUPERVIVENCIA NEONATAL POR EDAD GESTACIONAL Y MEJORA EN SUPERVIVENCIA POR SEMANA

Edad Gestacional (sem)

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Mejora aproximada Sobrevivencia De Supervivencia por Aproximada (%) Semana (%)

0 Mnima 25 50 70 80 86 91 94 95 96 97 98 99 99+ 99+ 25 25 20 10 6 5 3 1 1 1 1 1 <1 <1

Morbilidad aguda por EG en RN de PPROM (8523) 19971998, Shelby County, Tennessee. Mercer. Treatment of Preterm PROM. Obstet Gynecol 2003.

SOBREVIDA EN RPM EN RELACION A EDAD GESTACIONAL

MORBILIDAD CRONICA EN NACIDOS DE RPM PRETERMINO

ETIOLOGIA:
Multifactorial
Inflamatoria

Idioptico

FACTORES DE RIESGO
Antecedente de Parto Pretrmino Embarazo mltiple Raza Materna (negra>otras) Bajo ndice de masa Corporal Control prenatal inadecuado o nulo Extremos de Edad (<18 >40) Trabajo Extenuante Alto estrs personal Hbitos nocivos: Tabaco, otros Hemoglobina <10.0 g/dl Bacteriuria Colonizacin o infeccin genital Lesin o anomala cervicouterina Anatoma uterina anormal Sobredistension uterina excesiva Dilatacin cervicouterina (>1cm) o borramiento (80%) prematuros. Bajo nivel socioeconmico Ginecorragia

ANTECEDENTE DE PARTO PRETRMINO

Mercer encontr que el principal factor de riesgo en PPT en multparas era el antecedente de uno previo (RR 2.62) Riesgo aumenta: Conforme decrece EG en el parto pretrmino previo. Si es uno o dos o tres partos pretrmino previos, de 1619%, 3241% and 67%, respectivamente.
10. Mercer BM, Goldenberg RL, Moawad AH , Meis PJ, Iams
JD, Das AF, et al. The Preterm Prediction study: Effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent Obstetric outcome. National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 1216 21.

HUACO PARTO

FACTORES RELACIONADOS CON EL ESTILO DE VIDA

Hickey y col. en 1995 demostraron que el reducido aumento de peso materno prenatal se asocia en forma especfica con el incremento de riesgo de PPT, otros estudios demostraron igual para un peso menor de 40 Kg. (OR 2,4) y un IMC < 19.8 kg/m2

TABAQUISMO
Varios estudios han relacionado al tabaquismo en un vinculo significativo con el parto pretrmino. El habito de fumar mas de 10 cigarrillos al da en una mujer embarazada presenta un riesgo relativo de 2,5 y adems esta asociado con bajo peso al nacer entre 70 y 250 g menos que las no fumadoras
R. Cifuentes. Parto pretrmino. En: R. Cifuentes. Obstetricia de Alto Riesgo. Editorial Distribuna.6ta ed. Bogota. 2006

ALCOHOL
El abuso de alcohol no solo se relaciona con el parto pretrmino sino tambin con dao cerebral en los lactantes prematuros. En la National Addiction Survey realizada en Mxico se encontr que las mujeres con sndrome de dependencia al alcohol tenan riesgo considerable de parto pretrmino y bajo peso al nacer.
9. Shiono PH, Klebanoff MA, Rhoads GG. Smoking and drinking during pregnancy. JAMA 1986; 255: 82 4.

COCANA
Spence y col informaron que mujeres en trabajo de parto con muestreos positivos para cocana en orina tenan casi 4 veces mas probabilidades de trabajo de parto pretrmino y 2 veces mas de parto pretrmino que en aquellas con resultado negativo. Las madres adictas a cocana tienen una mayor incidencia de PPT (32 %) y sus neonatos tienen menor peso (154 g), menor talla (1,02cm) y menor circunferencia ceflica (0,69 cm.) que las de un grupo control.
R. Cifuentes. Parto pretrmino. En: R. Cifuentes. Obstetricia de Alto Riesgo. Editorial Distribuna.6ta ed. Bogota. 2006

 La hemorragia vaginal en el primer y segundo trimestre no relacionada a placenta previa, esta asociada a exposicin de agentes patgenos los cuales disrumpen la interfase materno-fetal provocando inflamacin decidual y parto en <35 semanas
Antepartum vaginal bleeding, fetal exposure to oral Pathogens, and risk for preterm birth at <35 weeks of gestation Kim A. Boggess, MD,a Kevin Moss,b Amy Murtha, MD,c Steven Offenbacher, DDS,PhD,b James D. Beck, PhDb American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 194, 954 60.

ALTERACIONES TERO-CERVICALES
Estn asociadas a parto pretrmino al comienzo de la segunda mitad de la gestacin (20 a 30 semanas) La incompetencia cervical se diagnstica en el 1 a 3% de los PPT pero su identificacin precoz constituye un punto importante para el manejo quirrgico por las posibilidades del xito del cerclaje

CLASIFICACIN

Prematuridad Extrema: 20 a 27 sem Prematuridad moderada: 28 a 31 sem Prematuridad leve: 32 a 36 sem

DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA: Signos y Sntomas: dolor abdominal bajo, flujo vaginal mucoide o sanguinolento. Factores de riesgo
EXAMEN CLINICO: 4 contracciones uterinas o ms en 20 - 30 minutos, por dos horas seguidas Las contracciones deben durar 30 - 40 segundos. Debe evidenciarse modificaciones cervicales

DIAGNOSTICO
ECOGRAFIA: Medir longitud de cuello ( V.N.> 25mm), dilatacin de orificio cervical interno (V.N. hasta 5 mm) y signo del embudo ILA, biometra y morfologa fetal Se indica medir longitud del crvix a las 24 sem como pronostico de parto pretermino.

RR PARA PARTO PREMATURO

1.98 por long cervical > 75th% (40 mm) 2.35 por long cervical < 50th% (35 mm) 3.79 por long cervical < 25th% (30 mm) 6.19 por long cervical < 10th% (26 mm) 9.49 por long cervical < 5th% (13 mm) Riesgo de parto prematuro espontneo se ve incrementado en mujeres con crvix ms cortos por sonografa
Iams, et al, NEJM,1996

EXAMENES AUXILIARES:
Hemograma, Protena C Reactiva Examen completo de orina Test No Estresante Amniocentesis: Para dx de corioamnionitis o duda de edad gestacional. Fibronectina (V.N < 50ng/ml) Estriol no conjugado en saliva >2.3ng/dl Test de Vaginosis Urocultivo Eco + Perfil Biofsico Cultivo para Estreptococo B

EXAMENES AUXILIARES:
AMNIOCENTESIS Corioamnionitis: Glucosa < 15 Recuento de >50/ml Tincion Gram: +

Leucocitos

Madurez pulmonar: Lecitina/esfingomielina Fosfatidil glicerol Test de Clements

Marcadores de Infeccin Intrauterina en Gestante

LIQUIDO AMNIOTICO Bacteria Baja glucosa Leucocitosis Alto G-CSF * Alto TNF alfa * Alta Interleukina 1 Alta Interleukina 6 CERVIX VAGINA vaginosis Bacteriana Alto G-CSF Alto TNF-alfa Alta Interleukina 1 Alta Interleukina 6 Alta Interleukina 8 Alta fibronectina fetal

SUERO Alto G-CSF Alta Interleukina 6 Alto TNF alfa Alta protena C reactiva

Mujeres Asintomticas en Cuidado Prenatal de Rutina

LIQUIDO AMNIOTICO Alta Interleukina 6 CERVIX VAGINA Vaginosis Bacteriana Alta Interleukina 6 Alta ferritina Alta fibronectina fetal SUERO Alto G-CSF Alta ferritina

G CSF:factor estimulante de colonias de granulocitos, y TNFalfa de factor de necrosis tumoral alfa.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Falso trabajo de parto Error de ltima Regla Corioamnionitis

MANEJO:
Medidas Generales y Preventivas Hospitalizacin Reposo

Medidas Especficas Hidratacin rpida Comunicacin de caso a Neonatologa . Corticoides: (Un solo curso) Betametasona Fosfato 12mg c/24h 2 dosis IM, o Dexametasona 6mg c/12 h 4 dosis IM
Tocolisis: en menores de 34 sem. Profilaxis antibitica (infeccin estreptococo grupo B) Descartar infecciones: urinaria, intraamniotica etc. Atencin del parto.

TOCOLISIS
Solo en Trabajo de Parto Pretermino, menor de 34 semanas, contracciones uterinas 3 en 10 y cambios cervicales. Muchos agentes se utilizan: etanol, sulfato de magnesio, bloqueadores del canal Ca, antagonistas de oxitocina, antinflamatorios no esteroideos yagonistas betamimeticos.
Sulfato de Magnesio: Antagonista del Ca intracelular. dosis de ataque: 6gr en bolo en 20 minutos, y luego en infusin de 2 3 gr. /h. Vigilancia durante la Terapia Deben supervisarse los estados materno-fetales estrechamente con reevaluacin frecuente durante la terapia.

TOCOLISIS
Nifedipino Bloqueador de los canales de Ca. 10mg VO cada 20 min. Hasta 4 dosis, luego 10 mg c/ 4 a 8 hs. isoxuprina: beta 2 adrenergico, receptor agonista simpatico mimetico, disminuye el Ca ionico. 10 ampollas en 500 cc de Cl Na al 9 /1000, a 10 gotas por /min y se va incrementando cada 20 min, max. 70 gotas.

TOCOLISIS
Indometacina: Inhibidor de prostaglandinas. 50mg VO de carga. Luego 25mg c/6. No ms de 48 horas, y en gestantes menores de 32 sem, sin oligohidramnios Ritodrina: diluir una ampolla en 500cc de solucion salina, iniciar 10 gotas /min (50g/min). e incrementarse cada 20 minutos, hasta la quietud uterina, mximo 350 g/min. Luego de 60 minutos, disminuir la dosis de 50 g/min. cada 30 minutos hasta la dosis ms baja que sea efectiva (pero no menos de 50 g/min). Esta dosis debe mantenerse por 12 horas.

CONTRAINDICACIONES PARA LA TOCLISIS: Materna Fetal Pre-eclampsia Edad Enfermedad gestacional > 34 cardiaca sem DPP Corioamnionitis Hipertiroidismo Distress Fetal Contraindicaciones bito fetal propias del Malformaciones Tocoltico Fetales Metrorragia severa incompatibles Inestabilidad con la vida hemodinmica

ANTIBITICOS
Si hay elementos que sugieren infeccin debe considerarse tratamiento antibitico, si edad gestacional es > de 32 semanas, considerar culminacin del embarazo. En corioamnionitis clinica, interrupcion del embarazo, bajo cobertura antibiotica, independientemente de la edad gestacional. En caso de infeccin cervico-vaginal: - Vaginosis bacteriana, dar Metronidazol azitromicina.

Como profilaxis en caso de Estreptococo del Grupo B: Ampicilina y Eritromicina

VIA DE CULMINACION
<24- 26 sem va vaginal, dado el mal pronostico fetal. 26- 32 sem : Cefalica: parto vaginal Podlica: cesrea 33- 36 sem: Ceflica: parto vaginal Podlica: cesrea

PRONOSTICO
Riesgo de Infeccin Puerperal Recurrencia de parto pretermino en siguiente embarazo Pronstico Ecogrfico : -Predictores de Parto Pretermino a las 24 semanas de gestacin. -Longitud del cerviz: <30mm -Embudizacin: > 25%

COMPLICACIONES
Morbilidad y mortalidad neonatal - Sndrome de Distress respiratorio - Hemorragia Intraventricular - Enterocolitis Necrotizante

P A T I O

V I E J O

C E N T R A L

S A N
B A R T O L O M E