Piel:

rgano de mayor tamao del cuerpo. Funcin: Proteger al cuerpo de la temperatura, la luz

solar, las heridas y las infecciones.

Capas: Epidermis. Dermis.

Cncer de piel
Conjunto de enfermedades

neoplsicas que tienen diagnstico, tratamiento y pronstico muy diferente.

Tienen en comn la

localizacin anatmica: la piel.

 Tipos:
Carcinoma basocelular.

Carcinoma de clulas escamosas.

Melanoma maligno.

Definicin:
Cncer de piel que se origina de los

melanocitos, cuando se convierten en malignas.

Melanocitos

Origen: cresta neural que migran durante el desarrollo embriolgico. Localizacin: capa basal de la epidermis. Funcin: sntesis de melanina.

 Melanina:
Pigmento responsable del color de la

piel, pelo e iris de los ojos.

Funcin: fotoprotector.

Piel expuesta al sol, los melanocitos producen ms melanina como defensa contra los rayos UV. Los lunares aparecen cuando los melanocitos crecen en grupo.

Epidemiologa:
Tercer tumor ms comn

de piel y el ms invasivo.
Representa el 2.5% de

todos los cnceres del cuerpo.

Presenta el > ndice de

mortalidad (75%. ).

Localizacin
Pueden aparecer en:

Tambin en el intestino grueso y otros rganos internos.

Distribucin

Cabeza y cuello. 25% Tronco.. 25% Extremidades inferiores. 25% Extremidades superiores 12.5% Otras. 12.5%

Hombres = tronco, cabeza

y cuello.
Mujeres = brazos y piernas. + frecuente en adultos. + frecuente en raza blanca

(MES).
- frecuente en raza negra e

hispanos (MAL).

 Segn Solca de Guayaquil:

Ha tenido > incremento en los ltimos 6 aos.

Ha atacado + a mujeres ( En el 2004 = 69 casos y en el 2009 =

105). En los hombres pasaron de 61 a 89.

La aparicin cada vez es ms temprana: antes = > de 60 aos

pero ahora = 19 aos.

La incidencia + grande de casos se presenta desde los 40 aos

en hombres y desde los 50 en mujeres.

Incidencia de melanoma (Cdigo 43)

INSTITUTO ONCOLGICO NACIONAL DR. JUAN TANCA MARENGO
GRUPO DE EDADES 04 59 10 14 15 19 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 75 79 80 84 85 89 90 94 95 + TOTAL 2007 0 --0 0 0 0 1 2 2 3 2 4 2 1 1 3 1 ------22 2008 ----------1 ----1 2 --2 2 3 2 5 2 2 --1 23 2009 ----------------1 1 1 2 2 2 3 --1 1 ----14 2010 --------------1 --1 2 2 3 4 --1 2 1 1 --18

Total= 77casos

Factores de riesgo:
Biolgicos y Genticos.

Ambientales.
Estilo de vida.

Sistema Sanitario Nacional

Biolgicos
Cabello rojo o rubio. Ojos azules. Piel clara (fototipo I y II). Mltiples marcas de nacimiento.

Nevus = + de 40.
Nevus atpicos. Antecedente de un melanoma.

Aparicin de pecas.
Quemaduras de sol con ampollas.

 Edad: en cualquier edad,

pero su frecuencia se acrecienta ligeramente con la edad.

Gnero: ms frecuente en

mujeres que en varones.

Raza: poblaciones de piel

blanca tiene > riesgo que las poblaciones de piel pigmentada (20 veces +).

Genticos
Alteraciones en el inhibidor de la cinasa dependiente de la ciclina 2A

(CDKN2A) o en el gen que codifica para la ciclina dependiente de la cinasa 4 (CDK4) genes supresores de tumores- y, tambin, alteraciones en la protena p53.
Podra ser regulado por la sntesis de la protena SPARC, cuya supresin

provoca la prdida de malignidad de las clulas.

 Antecedentes de algunas de las enfermedades que cursan

con defectos congnitos en los mecanismos reparadores del ADN, como:

Xeroderma pigmentoso.

Neurofibromatosis.

Sndrome de Cowden.

Ambientales
Exposicin prolongada a la

radiacin ultravioleta.
Disminucin de la capa de

ozono (agujero).
Otros factores geogrficos

como: Latitud geogrfica. Altitud sobre el nivel del mar. poca del ao.

Capa de Ozono
Una de las capas externas de la atmsfera. Funcin: actuar como pantalla protectora. La atmsfera absorbe radiaciones perjudiciales de la luz UV

de longitud de onda corta y la ms corta luz solar terrestre es de 290nm.

Agujero de la capa de ozono

2000: El agujero alcanz una

superficie de 29,2 millones de km2.

2001 y 2002: la tendencia iba a la baja.

2003: el agujero alcanz los 28

millones de km2.
2004: alcanz 24,2 millones de

km2 sobre el Antrtico.

Estilo de vida
Ropa. Profesiones realizadas al

aire libre.
Cabinas bronceadoras.
Bronceados en la playa. Status socioeconmico. Nivel educacional.

Sistema Sanitario de Salud (SNS)

Se divide en: 1. Promocin de la Salud. 2. Prevencin de la enfermedad. Funciones: Aumentar el conocimiento de la poblacin con respecto al cncer de piel y en especial en

personas de riesgo.

Fomentar programas de autoexamen. Educar y concienciar a mdicos y educadores.

Manifestaciones clnicas
Sntoma principal: lunar,

llaga, masa o tumor sobre la piel.

Cualquier cambio en el

aspecto de una lesin es seal de advertencia.

Hemorragia, ulceracin y

dolor son signos tardos.

Signos de alarma

Fases de crecimiento:

Modelo de neoplasias melanocticas basados en la teora de la clula madre: En este modelo se apoya la migracin a la epidermis de un precursor drmico. Los Modelo tradicional: Los melanomas se inician en la melanomas in situ o de bajo riesgo seran epidermis con la proliferacin de melanocitos en la unin melanomas con una alta atraccin por la dermo-epidrmica y de forma gradual presentan un crecimiento intraepidrmico para afectar a toda la epidermis. epidermis por lo que las clulas migraran hacia esta localizacin minimizando la migracin desde Cuando inician la fase de crecimiento vertical, rompen la unin dermo-epidrmica y pasan a invadir la dermis papilar, el tejido. Si se acumulan mutaciones adicionales en el tumor (debidas a inestabilidad genmica) las reticular y tejido graso subcutneo. clulas de melanoma creceran de forma ms independiente y tendran ms capacidad de invadir las porciones profundas de la dermis y otros tejidos.

Formas clnicas
Clasificacin clnico-patolgica
Melanomas con fase de crecimiento radial:
Melanoma lentigo maligno. Melanoma de extensin superficial.

Melanoma lentiginoso acral.

Melanomas sin fase de crecimiento radial:

Melanoma nodular.

TIPO

Edad Duracin de media la fase radial

LOCALIZACIN

Melanoma lentigo maligno

4-10%

65

reas expuestas: cara, cabeza y 5 - 20 aos cuello, especialmente en la regin malar y pretemporal. Cualquier localizacin, especialmente en el torso de varones y en las piernas de mujeres. Palmas, plantas, lecho ungueal, superficies mucosas.

Melanoma de extensin superficial

70%

40

1 - 7 aos

Melanoma lentiginoso acral

2-10%

63

1 - 3 aos

Melanoma nodular

10-15%

50

6 - 24 meses Cualquier localizacin.

Melanoma lentigo maligno:

Descrita en 1890 por Hutchinson y posteriormente por Dubreuilh. Es un melanoma in situ. Clnicamente:
No presenta alteraciones en su grosor, en la fase infiltrante ltima

puede desarrollar un ndulo azulado o marrn negruzco en su seno (3-20cm).

El dx. diferencial: lentigo solar y queratosis seborreicas. Poco frecuente en la raza negra, hindes y asiticos, prevalece en la raza

blanca (fototipos I y II).

TIPO

Edad Duracin de media la fase radial

LOCALIZACIN

Melanoma lentigo maligno

4-10%

65

reas expuestas: cara, cabeza y 5 - 20 aos cuello, especialmente en la regin malar y pretemporal. Cualquier localizacin, especialmente en el torso de varones y en las piernas de mujeres. Palmas, plantas, lecho ungueal, superficies mucosas.

Melanoma de extensin superficial

70%

40

1 - 7 aos

Melanoma lentiginoso acral

2-10%

63

1 - 3 aos

Melanoma nodular

10-15%

50

6 - 24 meses Cualquier localizacin.

Melanoma de extensin superficial:

Se inicia con modificaciones en

una lesin pigmentaria previa:

En el tronco

Oscurecimiento gradual

(desde marrn claro al oscuro o al negro).

Presentar alteraciones en el

borde de la lesin.
En un pierna

Se puede presentar eritema

En la parte anterior del abdomen

perifrico, infiltracin progresiva de la lesin y presencia de reas de regresin.

TIPO

Edad Duracin de media la fase radial

LOCALIZACIN

Melanoma lentigo maligno

4-10%

65

reas expuestas: cara, cabeza y 5 - 20 aos cuello, especialmente en la regin malar y pretemporal. Cualquier localizacin, especialmente en el torso de varones y en las piernas de mujeres. Palmas, plantas, lecho ungueal, superficies mucosas.

Melanoma de extensin superficial

70%

40

1 - 7 aos

Melanoma lentiginoso acral

2-10%

63

1 - 3 aos

Melanoma nodular

10-15%

50

6 - 24 meses Cualquier localizacin.

Melanoma lentiginoso acral:

Tipo principal en los Lesin pigmentada plana. Color: desde el marrn al

japonenses y en USA predomina en la raza negra.

Factores de riesgo:

negro. Presenta zonas de regresin.

presencia de lesiones pigmentadas en palmas y plantas.

TIPO

Edad Duracin de media la fase radial

LOCALIZACIN

Melanoma lentigo maligno

4-10%

65

reas expuestas: cara, cabeza y 5 - 20 aos cuello, especialmente en la regin malar y pretemporal. Cualquier localizacin, especialmente en el torso de varones y en las piernas de mujeres. Palmas, plantas, lecho ungueal, superficies mucosas.

Melanoma de extensin superficial

70%

40

1 - 7 aos

Melanoma lentiginoso acral

2-10%

63

1 - 3 aos

Melanoma nodular

10-15%

50

6 - 24 meses Cualquier localizacin.

Melanoma nodular:
Tiene un comportamiento agresivo (crecimiento vertical e

infiltrante). El tumor crece sin apreciarse mancha. Aspecto: lesin en forma de ndulo tumoral. Color variable: negro, azulado, marrn, rojizo. Sangra a menudo y est elevado sobre la piel.

En la frente En el tronco

Histognesis:
CAMBIOS HISTOLGICOS, BIOLGICOS Y MOLECULARES EN LA PROGESIN DEL MELANOMA MALIGNO
ESTADIO DE PROGRESIN 1.- Nevus melanoctico benigno HALLAZGO HISTOLGICO Aumento del nmero de melanocitos basales dispuestos en nidos en la unin. COMPORTAMIENTO BIOLGICO LESIN MOLECULAR

Lesin benigna.

Mutacin BRAF

2.- Nevus atpico

Clulas nvicas atipicas de distribucin irregular.

Lesin premaligna.

Mutacin CDKN2A/PTEN

3.- Melanoma de crecimiento radial

Marcada atipia, crecimiento intraepidrmico.

Disminucin diferenciacin, proliferacin clonal.

Aumento Ciclina D1

4.- Melanoma de Invasin drmica de clulas crecimiento vertical tumorales.

Proliferacin tumoral a distancia del tumor primario y en tros rganos.

5.- Melanoma metastsico.

Ruptura de membrana basal. Prdida de ECadherina. Expresin de NCrecimiento disociado del cadherina. Expresin de tumor primario. Crecimiento integrinas. a distancia. Expresin de MMP-2 Survivina. Reduccin y ausencia de TRMP1.

Histopatologa:
Proliferacin tumoral Clulas de morfologa

melanoctica atpica con cambios epidrmicos y rpta inflamatoria y drmica.

Fenmenos de regresin

variable, cuboidales o fusiformes.

Presentan ausencia de

maduracin nuclear, mitosis y necrosis celular.

histolgica.

Lesin asimtrica con distribucin irregular del pigmento melnico y ulceracin de la epidermis

Melanocitos atpicos y pleomrficos, alguno de ellos en mitosis.

Diagnstico:
Basado en interrogatorio, examen clnico e histopatolgico.

Examen de piel.

Biopsia
Extirpacin de una muestra

del tumor, para poder proceder al anlisis del tejido a travs del microscopio y confirmar el diagnstico definitivo.
Tipos:
Biopsia incisional. Biopsia excisional.

 Otros exmenes:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

TCNICA DEL GANGLIO CENTINELA. INMUNOHISTOQUMICA. RADIOGRAFA DE TRAX. TOMOGRAFA COMPUTARIZADA (TC). RESONANCIA MAGNTICA (RM). TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES (PET). GANMAGRAFA SEA. ANLISIS GENTICO.

Diagnstico diferencial:
Lesiones cutneas hiperpigmentadas:
Carcinomas basocelulares.
Carcinoma basocelular pigmentado

Queratosis seborreicas.

Angioqueratomas.
Dermatofibromas hemosideroticos. Tumores anexiales hiperpigmentados.
Queratosis seborreicas

Angioqueratomas

Marcadores Tumorales:
No hay un marcador que sea til en detectar el melanoma en

etapa inicial.
TA-90: Protena encontrada en la superficie exterior de las

clulas de melanoma. Se eleva cuando el melanoma se ha propagado ms all de donde se origin.

S-100: Protena que se encuentra en la mayora de las clulas

de melanoma. Se eleva en melanoma metastsico. Y puede utilizarse para observar la progresin del melanoma.

Estadificacin:
ESTADIAJE MICROSCPICO DEL MELANOMA
El estadiaje microscpico establece el grosor del melanoma por medio de dos sistemas de medicin. Un sistema milimtrico (ndice de Breslow) que establece el grosor tumoral en milmetros por medio de la utilizacin de una escala milimtrica adaptada al ocular de microscopio y un sistema basado en el nivel cutneo de invasin (Niveles de Clark).

Niveles de Clark

ndice de Breslow
I II

in situ. < 0.75 mm.

III 0.75 mm - 1.5 mm. IV 1.5 - 4 mm. V

> 4 mm.

UICC Clasificacin anatomoclnica del melanoma maligno: T.N.M.

Tumor primario (T)

TX No se puede evaluar el tumor primario (por ejemplo, melanoma que ha sido sometido a curetaje o melanoma con marcada regresin).

T0 Tis T1

No hay prueba de un tumor primario. Melanoma in situ. Melanomas 1,0 mm de grosor. a: sin ulceracin y mitosis <1/mm2 b: con ulceracin y mitosis 1/mm2 a: sin ulceracin b: con ulceracin a: sin ulceracin b: con ulceracin a: sin ulceracin b: con ulceracin

T2

Melanomas 1,012,0 mm.

T3

Melanomas 2,014,0 mm.

T4

Melanomas >4,0 mm.

Ganglios linfticos regionales (N)

NX N0 N13 CLASIFICACIN N N1 Pacientes en los que no se pueden evaluar los ganglios regionales (por ejemplo, extirpados anteriormente por alguna otra razn). No se ha detectado metstasis regional alguna. Metstasis regional sobre la base del nmero de ganglios metastsicos y la presencia o ausencia de metstasis intralinfticas (metstasis en trnsito o satlites). # DE GANGLIOS METASTSICOS 1 MASA METASTSICA GANGLIONAR a: micrometstasis. b: macrometstasis. a: micrometstasis. N2 23 b: macrometstasis. c: metstasis en trnsito/satlite(s) sin ganglios metastsicos. N3 4 Ndulos metastsicos o metstasis en trnsito/satlite(s) con ganglio(s) metastsico(s).

Metstasis a distancia (M)

Mx M0 No hay requisitos mnimos para la evaluacin. No hay prueba de metstasis a distancia.

M1

Hay evidencia de metstasis a distancia.

M1a Metstasis cutneas a distancia, subcutneas o a ganglios linfticos distantes. M1b Metstasis a los pulmones. M1c Metstasis a todos los sitios viscerales o metstasis a distancia a cualquier sitio combinada con un nivel srico elevado de LDH.

Estadios del melanoma cutneo

Estadio 0:

Estadio I:

Estadio II:

Estadio III:

Estadio IV:

Codificacin:
Topografa

CIDO
Microscopa

M8720/3 Melanoma (maligno) C43.0 C43.1 C43.2 C43.3 C43.4 C43.5 Melanoma clasificacin por sitio: labio (bucal) inferior y superior Melanoma clasificacin por sitio: canto (ojo) Melanoma clasificacin por sitio: aurcula (odo) Melanoma clasificacin por sitio: cara NCOP Melanoma clasificacin por sitio: cuero cabelludo y cuello Melanoma clasificacin por sitio: tronco NCOP

C43.6
C43.7 C43.8 C43.9

Melanoma clasificacin por sitio: miembro superior NCOP

Melanoma clasificacin por sitio: miembro inferior NCOP Melanoma en sitios contiguos de la piel Melanoma clasificacin por sitio: piel

Clasificacin histolgica:
III. TUMORES Y LESIONES DEL SISTEMA MELANGENO
A. Benignos (nevos): 1. Nevo de unin 2. Nevo compuesto 3. Nevo intradrmico 4. Nevo epitelioide y/o fusocelular (melanoma juvenil) 5. Nevo de clulas globulosas 6. Nevo de halo 7. Nevo pigmentado gigante 8. Ppula fibrosa de la nariz (nevo en involucin) 9. Nevo azul 10. Nevo azul celular Precancerosos: 1. Melanosis precancerosa 2. Peca melanmica de Hutchinson Malignos: 1. Melanoma maligno 2. Melanoma maligno en melanosis precancerosa 3. Melanoma maligno en la peca melanmica de Hutchinson 4. Melanoma maligno originado en un nevo azul 5. Melanoma maligno originado en un nevo pigmentado gigante Lesiones pigmentadas no tumorales: 1. Mancha monglica 2. Lentigo 3. Eflide 8720/0 8740/0 8760/0 8750/0 8770/0 8722/0 8723/0 8761/1 8724/0 8780/0 8790/0

B.

8741/2 8742/2

C.

8720/3 8741/3 8742/3 8780/3 8761/3

D.

5722/0 5725/0 5726/0

Factores pronstico:
Factor + importante: etapa del tumor al momento de la

presentacin.

Factores pronsticos a nivel histolgico: niveles de Clark e

ndice de Breslow.

Presencia de ulceraciones, datos de afeccin ganglionar y

existencia de satlites microscpicos y de enfermedad metastsica.

 Sitios anatmicos afectan el pronstico:

Sitios favorable: antebrazo y pierna (excepto

pies). Desfavorables: cuero cabelludo, manos, pies y mucosas.

Presencia de metstasis sistmicas ==> desenlace fatal.

Medidas preventivas:
Evitar la exposicin

prolongada al sol.
Evitar el uso de cabinas

bronceadoras.
Proteger a los nios del sol. Usar protectores solares,

gorros, gafas y ropa adecuada.

Microarray (chip de ADN):

Definicin: gran # de

molculas de ADN ordenadas que forman matriz bidimensional.

Permite conocer la estructura

y funcionamiento de los genes.

Funcin: medir el nivel de

hibridacin entre la sonda especfica y la molcula diana.

 Aplicaciones en salud humana:

1. Monitorizacin de la expresin gentica. 2. Cribado de compuestos activos y validacin de dianas

teraputicas.
3. Farmacogenmica: medicina personalizada. 4. Dx. molecular y prognosis de enfermedades. 5. Deteccin de agentes infecciosos.