CATARATAS

La formacin de cataratas es una consecuencia habitual y normal del envejecimiento. Pero se desarrollan antes y progresa ms rpidamente en los sujetos con diabetes entre 2 y 4 veces mas rpidamente que en los no diabticos.

Se han descrito dos tipos de cataratas en diabetes.

Metablicas (o en copo de nieve) Seniles

MECANISMOS

De lo ms aceptado concierne al metabolismo de los polioles: Este tipo de alcoholes as como la enzima aldosa reductasa se acumulan en el tejido del cristalino. Las protenas del cristalino son de las protenas ms duraderas del organismo y no hay mecanismo celulares de renovacin de las mismas. Con el paso del tiempo, estas protenas van formando agregados con lo que se modifican las propiedades de transmisin de la luz.

El exceso de glucosa plasmtica difunde tambin al interior del cristalino donde se metaboliza a sorbitol que no difunde fcilmente a travs de membranas celulares a diferencia de la glucosa.

El sorbitol genera poder osmtico intracelular, aumentando la cantidad de agua en el cristalino.

Esto provoca tambin cambios electrolticos que al mantenerse en el tiempo llevan finalmente a opacidad del cristalino.

La glicacin no enzimtica y por lo tanto el gradual oscurecimiento del cristalino ser acelerada por la diabetes. En la diabetes humana hay un aumento de la glicacin de las protenas del cristalino dos veces mayor que en los controles no diabticos. Los inhibidores de la aldosa reductasa han mostrado eficacia al disminuir la glicacin de las protenas.

NEUROOFTALMOPATA DIABTICA

PATOGENIA

Origen isqumico. Oclusin de los vasos nerviosos. Estudios histolgicos, clnicos y neurorradiolgicos en los nervios craneales y perifricos.

AFECTACIN OCULAR POR LA NEUROPATA DIABTICA

Nervios oculomotores extrnsecos.

Inervacin vegetativa de la pupila. Nervio ptico.

NERVIO PTICO Y DIABETES

Los hallazgos ms frecuentes: Fenmenos de gliosis y desmielinizacin que se asocian con la duracin de la diabetes. Infartos focales, atrofia y un amplio espectro de lesiones vasculares. Se afecta principalmente la microcirculacin: Engrosamiento Microaneurismas Trombosis

Actualmente se aceptan tres formas de afectacin del nervio ptico en la diabetes. La isquemia papilar aguda La ms frecuente La mas discutida La papilopata diabtica Forma de isquemia capilar aguda Sndrome de Wolfram (Atrofia ptica primaria)

o o o

ISQUEMIA PAPILAR AGUDA

Diabetes y la hipertensin son factores predisponentes incluso ms que la edad. Especial incidencia en varones. Es una afectacin isqumica y no inflamatoria de la cabeza del nervio ptico y de su porcin retrolaminar.

Suele afectar a diabticos de ambos sexos en la segunda o tercera dcada de vida. Se manifiesta clnicamente como: Un descenso brusco de la agudeza visual. Reduccin a nivel de percepcin luminosa. Disminucin de la reactividad pupilar. Alteracin de la visin de los colores en el lado afecto.

En el fondo de ojo se observa: Edema papilar plido asociado a hemorragias en llama y ocasionalmente a exudados algodonosos.

La evolucin es hacia la atrofia ptica, puede ser bilateral, y la afectacin al ojo contralateral, si se produce, se desarrolla en el plazo de un ao aproximadamente.

PAPILOPATA DIABTICA O EDEMA PAPILAR AGUDO

Poco frecuente pero muy caracterstico del diabtico que ya requiere insulina. El cuadro consiste en una alteracin de la papila del nervio ptico en diabticos insulinodependientes con un tiempo de evolucin de su diabetes de diez aos. Se manifiesta como: Un edema transitorio. Bilateral con dilatacin capilar importante. Afectacin funcional moderada.

Aparece en la segunda o tercera dcada de la vida. Tiene similar incidencia en ambos sexos. Son pacientes con mal control glucmico y suelen tener retinopata no proliferante.

La papilopata se caracteriza clnicamente por presentar un edema papilar de intensidad muy variable: Desde una discreta hiperemia producida por una importante dilatacin capilar. Hasta un edema ms severo con hemorragias en llama y exudados algodonosos peripapilares.

Se puede asociar a dilatacin venosa y maculopata edematosa. Ocasionalmente las telangiectasias y dilatacin capilar pueden semejar una neovascularizacin. La hiperemia papilar que presenta contrasta con la palidez papilar tpica de la isquemia.

Funcionalmente es casi asintomtica aunque puede haber un descenso moderado de la agudeza visual. La pupila es normal, aunque se ha descrito en algn caso un imperfecto defecto pupilar. El pronstico funcional suele ser muy bueno con una reversibilidad total o casi total en aproximadamente 3 meses, oscilando entre seis semanas y 6 meses.

Para algunos se trata de una vasculopata de las capas ms superficiales de la papila ptica. Otros opinan que es uno de los signos de la microangiopata diabtica con dao localizado de la red capilar radial peripapilar. Para otros es un proceso puramente isqumico y otros niegan tal posibilidad.

Por fin otros apuntan la posibilidad de una capilaropata edematosa por afectacin de toda la red capilar.

El aspecto hipermico de la papila puede inducir a confundir el cuadro con una neovascularizacin papilar y aconsejar una fotocoagulacin panretiniana no necesaria.

Por otra parte, la aparicin bilateral del cuadro puede hacer pensar en un problema neurolgico y llevarnos a practicar exploraciones innecesarias.
No precisa tratamiento.

SNDROME DE WOLFRAM

Enfermedad de origen gentico. Aparece atrofia ptica bilateral. Se caracteriza por ser: Autosmico recesivo. Incluir diabetes insulinodependiente. Atrofia ptica. Diabetes inspida. Sordera neuro sensorial.

La diabetes es insulinodependiente y aparece en la primera o segunda dcada de vida y suele preceder a la atrofia ptica aunque sta puede ser una manifestacin precoz.

La atrofia es de tipo primario con rpida afectacin de las funciones visuales que llevan irreversiblemente a la ceguera.
En las fases iniciales suele haber alteracin en la visin de los colores, alteraciones campimetras, etctera.

En fases avanzadas se manifiestan claramente las alteraciones neurolgicas con nistagmus, disfunciones vestbulo-oculares, cerebelosas, etctera El tratamiento se basa en intentar mejorar los sntomas, pues no existen medidas curativas.