INSUFICIENCIA VENOSA PERIFERICA

Dra. C. Lume, Obst. G. Chuchn, TF. L.Durand

INSUFICIENCIA VENOSA PERIFERICA

La enfermedad venosa de las extremidades inferiores es una de las causas ms frecuentes de consulta en los servicios de atencin mdica; TROMBOSIS VENOSA (obstruccin) cuya complicacin es la tromboembolia pulmonar y causa ms de medio milln de muertes al ao en pases desarrollados, siendo, luego de la enfermedad coronara y las neopiasias, la principal causa de mortalidad. SINDROME DE INSUFICIENCIA VENOSA(reflujo valvular), que comprende desde la aparicin de telangiectasias o pequeas dilataciones varicosas visibles al ojo, las vrices y como complicacin terminal la ulceracin venosa.

INSUF.VENOSA PERIFERICA- EPIDEMIOLOGIA

Aprox el 90% de una poblacin padece el sndrome de insuficiencia venosa en cualquier momento de la vida, la principal manifestacin de este son las telangiectasias y vrices, las cuales son ms comunes en el sexo femenino y aumentan la incidencia con la edad. La ulceracin afecta el 0.5-1% de la poblacin general y el 15% de los pacientes que padecen el sndrome de insuficiencia venosa en algn momento de la historia natural de su padecimiento. Factores de riesgo: consumo de anticonceptivos orales, historia de trombosis venosa previa, herencia familiar, constipacin, hbitos alimenticios, exceso en el consumo de alcohol y otros an no bien determinados se asocian con la enfermedad 1.

INSUF. VENOSA PERIFERICA- ANATOMIA

Sistema Profundo que lleva el 80% del flujo venoso, sus venas siguen uniformemente el trayecto de las arterias; por ejemplo, la cava, el de la aorta, la vena ilaca comn sigue a la arteria ilaca comn, esto hasta la vena popltea. De all hacia abajo esto cambia y las venas tibiales y peroneas siguen por pares las arterias y las venas musculares drenando en la popltea en un nmero variable. Sistema superficial que se compone de safena mayor y menor. La primera recoge sangre del tercio medio de la pierna, recibe colaterales o ramas que drenan la sangre venosa de la piel y termina en la regin inguinal en la unin safenofemoral; la segunda termina en la popltea y se origina en la porcin externa y distal de la pierna. Las dos safenas tienen conexiones entre s y son variables. Sistema de perforantes, variable en nmero; conecta el sistema superficial con el profundo a travs de defectos en la fascia 2.

INSUFIC.VENOSA PERIFERICA- FISIOLOGIA

La sangre de los capilares venosos luego del intercambio molecular, debe entregarse a la aurcula derecha con un gradiente de presin mnima. En reposo y con el sujeto en posicin de decbito supino es de diez milmetros de mercurio, situacin fisiolgica relativamente fcil de obviar, favorecida por la bomba pulmonar que en inspiracin aumenta el retorno de las venas de miembros superiores y en espiracin la de los miembros inferiores. De pie, el fenmeno gravitacional impone un gradiente importante y si el paciente no realizara contraccin de sus msculos gemelares, el edema por hipertensin hidrosttica sera severo en las extremidades.

INSUFIC.VENOSA PERIFERICA- FISIOLOGIA

Los msculos y la presencia de vlvulas en las venas distales facilitan el retorno venoso. En el ejercicio: los msculos gemelares comprimen las venas del sistema profundo aumentando la presin, favoreciendo la apertura valvular y la salida del flujo venoso con direccin al corazn. El fenmeno de la gravedad genera reflujo en fase de relajacin muscular y llenado de flujo del sistema venoso superficial al profundo a travs de las venas comunicantes. En condiciones normales la duracin del reflujo es mnima, al igual que el volumen despus de la contraccin muscular. El volumen de residuo que normalmente es menor de 10 ml luego de la contraccin se altera en el paciente con reflujo valvular, esto a largo plazo altera las condiciones de la bomba y produce alteraciones evidentes como vrices y ulceracin.

INSUFIC.VENOSA PERIFERICA- FISIOLOGIA

La presencia de vrices se explica por hipertensin venosa en el sistema superficial o profundo; al estar un segmento con vlvulas incompetentes, las venas ms distales a dicho segmento presentan hipertensin venosa, aumento del volumen, distensin de las vlvulas y falla de stas. El aumento de presin luego del ejercicio por falla de contraccin muscular gemelar, insuficiencia de ms de dos sistemas (superficial, profundo y perforantes), obstruccin del sistema profundo o insuficiencia, genera estmulos inflamatorios en la piel y conduce finalmente a ulceracin.

INSUFIC.VENOSA PERIFERICA- DX CLINICO

Este es sencillo, lo trae el paciente. Las telangiectasias son causa de molestia cosmtica y por ello consultan las mujeres jvenes o por lo menos quienes todava desean invadir la mente esttica del sexo opuesto. Dichas telangiectasias no causan dolor pero frecuentemente los pacientes atribuyen padecimientos de las extremidades al nico hallazgo visible en stas, y son tan convincentes que muchos mdicos caen en la tentacin de dicha atribucin, procediendo a terapias paliativas como la esclerosis y en ocasiones la ciruga. Debe entonces el paciente ser reevaluado integralmente y buscar en el diagnstico diferencial otras causa de dolor en las extremidades como enfermedades del colgeno, musculares, del nervio perifrico, inflamatorias locales, alteraciones en el apoyo (pie plano), lesiones medulares y enfermedad arterial.

INSUFIC.VENOSA PERIFERICA- DX CLINICO

Las telangiectasias secundarias a enfermedad venosa se reconocen por su color verde azul, mientras que las de origen arterial son rojizas y llenan rpidamente luego de hacer digitopresin sobre el rea afectada y liberara. Las vrices siguen el trayecto anatmico de las venas comprometidas y se pueden aproximar al sitio de la insuficiencia cuando son pronunciadas. En casos como la insuficiencia de la safena con compromiso de ramas distales, no se observa la safena dilatada en fases precoces de la enfermedad o en obesidad. La ulceracin se localiza en el tercio distal de la extremidad sobre el maleolo interno y menos frecuente el externo. La lcera es: exudativa, rica en linfa y tejido inflamatorio perilesional, no son dolorosas cuando no hay infeccin; el paciente aqueja prurito por lo hay descamacin en reas cercanas a sta .

INSUFIC.VENOSA PERIFERICA- DX CLINICO

MTODOS DIAGNSTICOS NO INVASIVOS

1) Para documentar la severidad de la enfermedad y prevenir las complicaciones, se requiere de un estudio funcional. 2) Para corregir las anormalidades de segmentos venosos con ciruga o esclerosis se requiere de un estudio anatmico.

MTODOS QUE DOCUMENTAN ANORMALIDADES ANATMICAS

Ultrasonido de color (Triplex):Basa su fundamentacin en el ultrasonido modo B y el doppier de color. Con lo primero apreciamos movimientos valvulares, reconocemos el vaso afectado por su localizacin, apreciamos anormalidad de las paredes, presencia de trombos antiguos o recientes y se reconocen perforantes. Con el doppier de color detectamos el reflujo en el sitio anatmico; esta tcnica tiene una sensibilidad y especificidad altas. Ultrasonido duplex: Combina el modo B y el doppler sencillo, pierde sensibilidad con respecto al color, debido a que pequeas venas son tediosas de localizar. Doppler sencillo: Basa su fundamento en "auscultar" a travs de los cambios de frecuencia detectados en el sistema venoso, la presencia de reflujo valvular; requiere de pericia del examinador y pierde sensibilidad debido a no poder ver el segmento anatmico deseado.

MTODOS QUE DOCUMENTAN ALTERACIONES HEMODINMICAS

Pletismografa venosa cuantitativa: A diferencia de otros pletismgrafos, ste detecta cambios de volumen en todas las fases de ciclo venoso; basa su fundamento en aplicar un brazalete que detecta a una presin de aire determinada, cambios de presin en la bomba musculovenosa y se transmiten en un detector de cambios de volumen que transcribe stos en una forma matemtica. Con el mtodo nos acercamos con exactitud al diagnstico fisiolgico de insuficiencia muscular, de sistema superficial o profundo. Desafortunadamente no seala segmentos anatmicos especficos. Fotopletismografa: Detecta a travs de rayos infrarojos los cambios de volumen venoso en la piel; se consider una tcnica tamiz til, pero su sensibilidad y especificidad no justifican la prescripcin.