TALLER DE ASMA

CHIMBOTE 2012
MANEJO AMBULATORIO: OTROS MEDICAMENTOS

OTROS MEDICAMENTOS
Antileucotrienos
Beta dos agonistas de accin prolongada

Metilxantinas
Macrolidos

Tiotropio
Inmunoglobulinas anti Ig E Vitamina D

Antileucotrienos (ALT)
Los ALT han demostrado:
Reduccin del 40% de las exacerbaciones respecto

al placebo

Anlisis de ensayos comparativos con Corticoides

inhalados:

Los pacientes tratados con Corticoides inhalados presentaron la mitad de exacerbaciones que los tratados con ALT. Cochrane Database Syst. Rev. (2):CD002314, 2004

Antileucotrienos (ALT)
Uso segn la edad

Christopher H. Fanta. Asthma. N Engl J Med 2009;360:1002-14

Antileucotrienos (ALT)

La

respuesta clnica, funcional e inflamatoria es ms favorable con el uso de Corticoides inhalados que con ALT.

Apoya la evidencia de que los Corticoides inhalados sean

considerados como la 1 lnea de tratamiento en nios con asma persistente leve - moderada

Zeiger RS, et al. Response profiles to fluticasone and montelukast in mild to moderate persistent childhood asthma. J Allergy Clin Immunol. 2006;117(1): 45-52.

Antileucotrienos (ALT)
Fluticasona vs. Montelukast como tratamiento primario

Estudio randomizado, doble ciego, controlado por placebo.

533 pacientes con asma no controlada en beta-2 inhalados

Recibieron Fluticasona 88 mcg/d o Montelukast 10 mg/d

Busse W et al. Low-dose fluticasone propionate compared with montelukast for first-line treatment of persistent asthma: a randomized clinical trial. J Allergy Clin Immunol, 2001

Antileucotrienos (ALT)
Mean % change from baseline in FEV1
25 20

FP 100 g bd

MONT 10 mg od

15

10

* p < 0.001 FP vs MONT

5

Corticoides inhalados vs. ALT en Asma

Busse W et al. Low-dose fluticasone propionate compared with montelukast for first-line treatment of persistent asthma: a randomized clinical trial. J Allergy Clin Immunol, 2001

8 12 Time (Weeks)

16

20

24 End pt

Antileucotrienos (ALT)
Das sin Sntomas
35 30

% das sin sntomas

25 20 15 10 5 0 Montelukast Fluticasona

Busse W et al. Low-dose fluticasone propionate compared with montelukast for first-line treatment of persistent asthma: a randomized clinical trial. J Allergy Clin Immunol, 2001

Antileucotrienos (ALT)
35

PEF Matutino promedio de cambio desde el basal (L/min))

*
* * * * * * *

30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4

Salmeterol / Fluticasona 50/100

Fluticasona 100mcg + Montelukast 10mg

0 *p 0.011

10 11 12

Semanas

Nelson et al. Fluticasone propionate/salmeterol combination provides more effective asthma control than low-dose inhaled corticosteroid plus montelukast J Allergy Clin Immunol 2000

Antileucotrienos (ALT)

Oral Montelukast, Inhaled Beclomethasone, and placebo for Chronic Asthma

Malmstrom, K et al.Ann Intern Med 1999;130:487-495

Antileucotrienos (ALT)

Laviolette. et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1999;160:1862-1868

OTROS MEDICAMENTOS
Antileucotrienos
Beta dos agonistas de accin prolongada

Metilxantinas
Macrolidos

Tiotropio
Inmunoglobulinas anti Ig E Vitamina D

B2 agonistas de accin larga

Bases de la terapia combinada

Los esteroides inhalados previenen la perdida de funcion de los

receptores B2 agonistas
Los B2 agonistas de accion prolongada potencial el efecto

antiinflamatoiro local de los corticoides inhalados

B2 agonistas de accin larga

Estudio GOAL: Control Total
Tiempo para lograr el control
1.0 Fluticasona Salmeterol / Fluticasona

Probabilidad de control
0.8

0.6

0.4 semana 21 semana45

0.2

0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

Semana que se alcanza por primera vez el Control Total Pacientes previamente con dosis bajas de ICS (S2)
GSK data on file, 2003

B2 agonistas de accin larga

CONSIDERACIONES EN LA TERAPIA COMBINADA

Agregar un beta 2 agonista de larga accin a un esteroide inhalado mejora los sntomas, la funcin pulmonar y la calidad de vida.

La combinacin puede ser ms efectiva que el incremento de la dosis de esteroides inhalados.

Agregar un beta2-agonista puede permitir una reduccin de la dosis de esteroide inhalado.

B2 agonistas de accin larga

Los LABAs son broncodilatadores de larga accin efectivos

y seguros en terapia sinergica

Puede ocurrir taquifilaxia a los efectos broncoprotectores,

pero no a los efectos broncodilatadores

No se recomiendan como monoterapia por el riesgo de un

mayor nmero de exacerbaciones en comparacin cuando se usan con CSI en terpia combinada

GINA - Gua Para el Manejo del Paso 3 de Asma

Dosis Baja de Corticoides Inhalados (400 g da o menos)

Si no se controla:

Agregar 2-agonistas de LA (efectivo)

Dosis Alta de Corticoides Inhalados Agregar dosis baja de teofilina (bajo costo) Agregar anti leucotrienos (efectivo pero alto costo)

Fluticasone/salmeterol combination provides more effective asthma control than Fluticasone plus montelukast

Nelson H, et al. JACI 2000;106:1088-95.

Montelukast and fluticasone compared with Salmeterol and fluticasone in protecting against asthma exacerbation in adults: one year, double blind, randomised, comparative trial.
Bjermer L, et al. BMJ 2003;327; 18 oct.

Montelukast and fluticasone compared with Salmeterol and fluticasone in protecting against asthma exacerbation in adults: one year, double blind, randomised, comparative trial.
Bjermer L, et al. BMJ 2003;327; 18 oct.

OTROS MEDICAMENTOS
Antileucotrienos
Beta dos agonistas de accin prolongada

Metilxantinas
Macrolidos

Tiotropio
Inmunoglobulinas anti Ig E Vitamina D

METILXANTINAS
Metilxantinas
Tienen efecto broncodilatador, y a dosis bajas efecto

antiinflamatorio modesto y efecto sobre los receptores B2 agonistas.

Tiene lugar su uso en pacientes que no controlan

sintomas

pese

combinaciones

de

corticoides

inhalados con B2 agonistas de larga duracion.

OTROS MEDICAMENTOS
Antileucotrienos
Beta dos agonistas de accin prolongada

Metilxantinas
Macrolidos

Tiotropio
Inmunoglobulinas anti Ig E Vitamina D

MACROLIDOS: MECANISMOS

Masaharu Shinkai ET AL. Macrolides and airway inflammation in children. Paediatric Respiratory Reviews, Vol 6, September 2005,227-235

MACROLIDOS: MECANISMOS
D

J. Altenburg ET AL. Immunomodulatory Effects of Macrolide Antibiotics Part 1: Biological Mechanisms. Respiration 2011;81:6774

MACROLIDOS: UTILIDAD

Jodie L.Simpson et al. Clarithromycin Targets Neutrophilic Airway Inflammation in Refractory Asthma. Am J Respir Crit Care Med Vol 177. pp 148155, 2008

MACROLIDOS: UTILIDAD
Claritromicina reduce los niveles de IL8 y el numero de neutrofilos en la via

aerea de pacientes con asma refractaria severa.

Jodie L.Simpson et al. Clarithromycin Targets Neutrophilic Airway Inflammation in Refractory Asthma. Am J Respir Crit Care Med Vol 177. pp 148155, 2008

OTROS MEDICAMENTOS
Antileucotrienos
Beta dos agonistas de accin prolongada

Metilxantinas
Macrolidos

Tiotropio
Inmunoglobulinas anti Ig E Vitamina D

TIOTROPIO (EN ADULTOS)

1 2

3 4
1 Park HW, et al. Additive role of tiotropium in severe asthmatics and Arg16Gly in ADRB2 as a potential marker to predict response. Allergy 2009;64:778-83. 2. Peters SP, et al. Tiotropium bromide step-up therapy for adults with uncontrolled asthma. N Engl J Med 2010;363:1715-26. 3. Kerstjens HA et al. Tiotropium improves lung function in patients with severe uncontrolled asthma: a randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2011;128:308-14. 4. Bateman ED et al. Tiotropium is noninferior to salmeterol in maintaining improved lung function in B16-Arg/Arg patients with asthma. J Allergy Clin Immunol 2011;128:315-22

Park HW. The role of tiotropium in the management of asthma. Asia Pac Allergy 2012 Apr;2(2):109-14.

TIOTROPIO (EN ADULTOS)

El uso de Tiotropio, cuando se adiciona a corticoides inhalados, mejora los sintomas y funcion pulmonar en pacientes adultos con asma no controlado. Su efecto parece ser similar a la adicion de salmeterol e incluso puede mejorar los sintomas y funcion pulmonar cuando se adiciona a combinaciones de corticoides y salmeterol inhalados

Park HW. The role of tiotropium in the management of asthma. Asia Pac Allergy 2012 Apr;2(2):109-14.

OTROS MEDICAMENTOS
Antileucotrienos
Beta dos agonistas de accin prolongada

Metilxantinas
Macrolidos

Tiotropio
Inmunoglobulinas anti Ig E Vitamina D

INMUNOGLOBULINA ANTI IG E

INMUNOGLOBULINA ANTI IG E
Inmunoglobulinas anti Ig E
Su uso se restringe a pacientes que no controlan

sintomas pese a corticoides combinados con B2 agonistas a dosis altas y presentan niveles de IgE elevados.
La dosis es 0.5mg/kg de peso SC cada semana Su uso se prolonga luego de un ao de uso por mas de

3 aos.

OTROS MEDICAMENTOS
Antileucotrienos
Beta dos agonistas de accin prolongada

Metilxantinas
Macrolidos

Tiotropio
Inmunoglobulinas anti Ig E Vitamina D

VITAMINA D
Vitamina D ejerce un efecto inmunomodulador sobre

el sistema inmune.
Los estudios sugieren un rol preventivo primario

(evitando el desarrollo de asma) y secundario (reduciendo la severidad)

Javier Torres-Borrego et al. Diet for the prevention of asthma and allergies in early childhood: Much ado about something?. Allergol Immunopathol (Madr). 2012;40(4):244---252