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Introduccin
El 35% de los adultos con LES tienen evidencia clnica de nefritis al momento del diagnstico 40-60% (KDIGO)
Introduccin
La incidencia de la enfermedad es de 4.5 casos por milln en la poblacin general. Negros: 17-20/milln Hispanos: 6/milln Caucsicos: 2.5/milln
Introduccin
Prevalencia Mayor en ciertos grupos tnicos:
Asiticos (55%) Afroamericanos (51%) Hispanos (43%) Caucsicos (14%)
Supervivencia Clase IV antes de 1970 30%, 1970s 55%, ms de 80% en las ltimas dos dcadas.
Borchers A, Leibushor N, Naguwa S, et al. Lupus Nephritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 2012;12: 174194.
Introduccin
Nefritis Lpica reduce significativamente la sobrevida de 88% a 10 aos
Borchers A, Leibushor N, Naguwa S, et al. Lupus Nephritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 2012;12: 174194.
Definicin
Se considera la presencia de nefritis Lpica en todo paciente con LES, con dao en la funcin renal caracterizado por proteinuria, hipertensin y sedimento urinario activo.
Definicin
Manifestaciones clnicas Manifestaciones bioqumicas
Proteinuria persistente > 0.5 gr/24 horas Ms de 3 + en tira reactiva ndice protenas/creatinina > 0.5 Sedimento urinario activo ( > 5 eritrocitos, > 5 leucocitos)
Histolgica
Clase III: glomerulonefritis focal y segmentaria a) Lesiones necrotizantes activas b) Lesiones activas y esclerosantes c) Lesiones esclerosantes
Clase IV: glomerulonefritis difusa (mesangial severa, o proliferacin endocapilar o mesangiocapilar y / o extensos depsitos subendoteliales. a) Sin lesiones segmentarias b) Con lesiones necrtizantes activas c) Con lesiones activas y esclerosantes d) Lesiones esclerosantes Clase V: Glomerulonefritis membranosa difusa a) Glomerulonefritis membranosa pura b) Con lesiones clase II c) Con lesiones clase III d) Con lesiones clase IV Clase VI: Glomerulonefritis esclerosante avanzada Borchers A, Leibushor N, Naguwa S, et al. Lupus Nephritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 2012;12: 174194.
Clasificacin ISN/RPS
Clasificacin de la Sociedad Internacional de Nefrologa y la Sociedad de Patologa Renal ISN/RPS Clase I: Nefritis Lpica mesangial de cambios mnimos Clase II: Nefritis Lpica mesangial proliferativa Clase III: Nefritis Lpica Focal Clase IV: Nefritis Lpica Difusa Clase V: Nefritis Lpica membranosa Clase VI: Esclerosis avanzada
Borchers A, Leibushor N, Naguwa S, et al. Lupus Nephritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 2012;12: 174194.
Caractersticas Histolgicas
Caractersticas Histolgicas
Caractersticas Histolgicas
Histopatologa
Histopatologa
Clase I : (Mesangial mnima) denota glomrulos normales con microscopa de luz, con depsitos mesangiales por IF y ME. Clase II: (Proliferativa mesangial) microscopa de luz hipercelularidad mesangial pura, depsitos inmunes en IF y ME. Hipercelularidad mesangial definida como ms de 3 clulas en regiones mesangiales distantes del polo vascular en secciones de 3 mm. IIB: Puede haber escasos depsitos visibles por IF o ME pero no por ML.
Borchers A, Leibushor N, Naguwa S, et al. Lupus Nephritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 2012;12: 174194.
www.kidneypathology.com/Nefriris_lupica
Histopatologa
Clase III: Glomerulonefritis focal segmentaria y/o endocapilar y extracapilar. Afectacin menos del 50% del total de glomrulos observados. Proliferacin focal segmentaria, incluyendo clulas mesangiales y endoteliales, con infiltracin de leucocitos. Lesiones activas (proliferativas), inactivas (esclerosantes) o activas e inactivas, subclasificadas como A, C o A/C. Lesiones activas muestran necrosis fibrinoide, picnosis nuclear o cariorrexis y ruptura de MBG. Depsitos inmunes subendoteliales en ML como ensanchamientos en asas de alambrede la pared capilar o masas intraluminales trombos hialinos. Cicatrizacin segmentaria que involucra menos del 50% de los glomrulos Clase III C.
Borchers A, Leibushor N, Naguwa S, et al. Lupus Nephritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 2012;12: 174194.
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Histopatologa
Clase IV: (Proliferativa difusa) Proliferacin glomerular endocapilar similar a biopsias de Clase III, pero involucro de ms del 50% de los glomrulos. Subdividida en proliferacin difusa segmentaria y difusa global. Clase IV-S: ms del 50% de los glomrulos afectados tienen lesiones segmentarias. Clase IV-G: ms del 50% de glomrulos afectados tienen lesiones globales. Mismas caractersticas activas que en clase III (necrosis fibrinoide, infiltracin leucocitaria, depsitos en asa de alambre, trombos hialinos)
Borchers A, Leibushor N, Naguwa S, et al. Lupus Nephritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 2012;12: 174194.
Clase IV. Izquierda: depsitos engrosando paredes capilares y trombos hialinos. Derecha. Extensos depsitos inmunes subendoteliales, fuschinoflicos (rojos)
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Clase V: depsitos inmunes subepiteliales regulares con patrn membranoso. Engrosamiento tpico de paredes capilares y formacin de spikes. Acompaado de lesiones proliferativas difusas y depsitos inmuno complejos subendoteliales se clasifica como V+III o V+IV. Coexistencia de depsitos inmunes mesangiales e hipercelularidad mesangial distincin con glomerulopata membranosa idioptica.
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Histopatologa
Clase IV. Trombos hialinos en luces capilares y frecuente engrosamientos de las MB, con imgenes en "asa de alambre" (PAS). www.kidneypathology.com/Nefriris_lupica
Clase V. Engrosamiento de las paredes capilares e irregularidad por la presencia de spikes. Plata-metenamina www.kidneypathology.com/Nefriris_lupica
Histopatologa
Clase VI: nefritis lpica esclerosante avanzada o nefritis lpica de etapa terminal. Biopsias con ms del 90% de glomrulos esclerticos.
No lesiones activas.
Difcil establecer diagnstico de nefritis lpica sin identificacin de depsitos inmunes por IF y ME.
Borchers A, Leibushor N, Naguwa S, et al. Lupus Nephritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 2012;12: 174194.
Inmunofluoresencia Fullhouse
Depsitos inmunes en NL en todos los compartimentos renales, glomrulos, tbulos, intersticio, vasos sanguneos. IgG universalmente presente.
Fig. Inmunofluorescencia: depsitos de IgA subendoteliales, mesangiales y en menor cuanta, en paredes capilares. www.kidneypathology.com/Nefriris_lupica
Fig. Inmunofluorescencia: depsitos de IgG, en paredes vasculares, con cierto patrn lobular y menos intensos en mesangio. www.kidneypathology.com/Nefriris_lupica
Fig. Microscopia electrnica: extensos depsitos, electro densos, de localizacin subendotelial y mesangial. Muy aislados subepiteliales
Manifestaciones Clnicas
Manifestaciones renales variables. Hematuria o proteinuria asintomtica Falla renal rpidamente progresiva y dao terminal. Sndrome nefrtico (65%) o sndrome nefrtico Manifestacin inicial de LES
Lupus 2010; 19: 557- 574
Clase I
No presentan manifestaciones clnicas renales Se relaciona con deterioro de la funcin renal a largo plazo
Clase II
Clase III
Sndrome nefrtico Hipertensin arterial Aumento de la creatinina srica
Hematuria
Nefrologia 2012;32:1-35 Kidney Int. 2012;2:221-232
Clase IV
Insuficiencia renal 70%
Clase VI
Glomrulos 90% esclerosados
Insuficiencia renal grave Proteinuria Sedimento normal
Kidney Int. 2012;2:221-232
Diagnstico
Cuantificacin de orina 24 horas Cuantificacin de creatinina de 24 horas Cociente protena- creatinina Sedimento activo Anticuerpos anti- DNA (actividad) Complemento C3 y C1q Hipoalbuminemia Hipercolesterolemia Hiperuricemia
Saxena et al. Arthritis Research & Therapy 2011, 13:240
Todos los pacientes con evidencia clnica de nefritis Lpica activa debe de someterse a biopsia renal.
Incremento de creatinina srica sin otra causa aparente ( sepsis, hipovolemia, frmacos) Proteinuria > 1 gr en orina de 24 horas Combinacin de los siguientes, confirmando los hallazgos en por lo menos
Biopsia renal
Determinar subtipo histolgico Permite identificar la severidad de la enfermedad Provee el diagnstico de LES en pacientes con diagnstico incierto. Pronstico
Bajaj S, Albert L, Gladman DD, et al. Serial renal biopsy in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2000; 27:2822.
Actividad
Glomerulares
Actividad y Cronicidad
Cronicidad Glomerulares Esclerosis glomerular global o segmentaria Fibrosis media luna Tubular- intersticial Fibrosis intersticial Atrofia tubular
Hipercelularidad intracapilar con o sin infiltracin leucocitaria Cariorrexis o necrosis fibrinoide Semilunas celulares Trombos hialinos/trombos fibrina Wire loops asas de alambre Infiltracin de leucocitos o ruptura de la membrana
Metas de tratamiento
Preservar funcin renal a largo plazo Prevenir recadas Evitar efectos adversos por tratamiento Mejorar calidad de vida y sobrevida
Clase II (Mesangial-proliferativa)
Los pacientes con clase II LN y proteinuria < 1 gr el tratamiento se debe basar en las manifestaciones extrarenales de LES (2D) Clase II LN con proteinuria > 3 gr el tratamiento debe de ser con corticoesteroides (2D)
Inhibidores de l calcineurina
Ciclosporina 3-5mg/kg/d (dividido 2 dosis) Tacrolimus 0.05-0.1 mg/kg/d ( en 2 dosis) Tras 3 meses de remisin, disminuir dosis mnima que mantenga remisin (1-2 aos)
Kidney Int. 2012;2:221-232
EULAR/ERA-EDTA
Proteinuria > 1 gr/24 hrs
PDN 0.25-0.5mg/kg/da Azatioprina 1-2 mg/kg/da
Corticoesteroides
1A
Si NO HAY MEJORIA dentro de los primeros tres meses realizar un cambio de tratamiento de la terapia inicial (2D)
MMF 1B
Kidney Int. 2012;2:221-232
Ciclofosfamida
1B
El objetivo del tratamiento una disminucin rpida de la inflamacin a nivel renal y posteriormente la consolidacin del tratamiento en un periodo ms largo de tiempo
INDUCCIN
MANTENIMIENTO
Kidney Int. 2012;2:221-232
Tratamiento induce remisin 50% casos 20% resistentes a tratamiento 30% progresa a ERCT
Corticoesteroides
Prednisona VO 1 mg/ kg peso 6-12 meses
Ciclofosfamida
Intravenosa 0.5-1 gr/m2 Mensualmente 6 meses Euro-lupus Ciclofosfamida VO
Micofenolato
Mximo 3gr/da
C. Ciclofosfamida oral Ciclofosfamida oral 1.0-1.5mg/kg/da (dosis mxima de 150 mg/da por 2-4 meses _ Efectivo en blancos, negros y chinos Fcil de administrar Costo ms bajo vs IV
D. MMF _
MMF
MMF hasta 3 gr/da por 6 meses Efectivo en blancos, negros, hispanos y chinos Alto costo
6 Meses Mejora No mejora Ciclofosfmida + Pulsos de esteroide IV Esteroide VO Mejora MMF 1-2 gr/da AZA 2 mg/kg/da Esteroide oral No mejora MMF 2-3 gr/da X 6 meses + Pulsos de esteroide IV Esteroide VO
EULAR/ERA-EDTA
Induccin MMF 3 gr/da cido micofenlico (720= 1 gr MMF) (1A) Ciclofosfamida 0.5-1 gr/m2 (pulsos mensuales)
6 meses
Alternativas de tratamiento
Azatioprina
MMF
Prednisona
Kidney Int. 2012;2:221-232
Terapia de mantenimiento
1A
Tratamiento Clase V
Funcin renal normal y proteinuria no nefrtica
Antiproteinricos y antihipertensivos Corticosteroides e inmunosupresores segn manifestaciones clnicas extrarenales de lupus 2D
Tratamiento Clase V
MMF 2-3 gr/da x 6 meses + PDN 0.5 kg/da x 6 meses Mejora MMF 1-2 gr/da o AZA 2 mg/kg/da Evidencia A No mejora Ciclofosfamida 500-1000mg/m2 mensualmente x 6 meses + Pulsos de esteroide IV seguido de PND 0.5-1.0 mg/kg/da VO
EULAR/ERA-EDTA
Ciclofosfamida IV 0-5-1 gr/ m2 pulsos quincenales dosis total de 6 pulsos Combinacin glucocorticoides
NL clase VI
Tratamiento Clase VI
Terapia adyuvante
IECA o ARA 2 con Proteinuria > 500mg/ o hipertensin
Meta < 130/80mmHg; o < 125/75 mmgHg si proteinuria mayor 1 gr/d
Terapia adyuvante
Todos los pacientes de cualquier clase
Terapia sustitutiva
Cualquier terapia sustitutiva
Incremento riesgo de infecciones con dilisis peritoneal Trombosis acceso vascular en pacientes con Ac antifosfolpidos Trasplante
Actividad ausente o en nivel bajo, por al menos 3-6 meses
Albmina
Nefrologia 2012;32:1-35
Definicin de respuesta a tratamiento en la terapia de Nefritis Lpica Respuesta completa: retorno de la creatinina srica a la basal, ms disminucin de la proteinuria < 500 mg/g Respuesta parcial: estabilizacin (+/-25%) o mejora de la creatinina srica, pero no a lo normal, ms > 50% de disminucin de la proteinuria, si se encontraba en rango nefrtico debe de haber una reduccin > 50% y encontrarse por debajo de 3 gr Deterioro: falla en el tratamiento que ha sido probado, es indicativo de cambio de terapia
Respuesta a tratamiento
ACR EULAR
Disminucin del 25% de la TFG de la basal > 50% reduccin de ndice protena/creatinina Cambios en sedimento urinario o sedimento urinario inactivo
Proteinuria < 0.5 g/da TFG normal > 90 ml/min Mejora del 10% (81%) Sedimento urinario inactivo (<5 eritrocitos o menos de 10 glbulos blancos por mm3) y sin cilindros celulares presentes
Respuesta completa
Estimacin de TFG > 90ml/ min 1.73m2 y > 50% reduccin en ndice protenas/creatinina > 0.2 y sedimento urinario inactivo
Respuesta sostenida de 3-6 meses en ausencia de biopsia
Proteinuria menor a 0.2 g/da TFG normal >90ml/min, si previamente era anormal o mejora del 10% (81 % ml/min) Sedimento urinario inactivo sin cilindros celulares
Remisin
Recada
Recada renal
Incremento en la proteinuria o creatinina srica, un sedimento urinario anormal o reduccin en la depuracin creatinina debido a actividad de la enfermedad
Recada
Un aumento en la actividad de la enfermedad que requiere un cambio o aumento en la terapia Proteinuria persistente> 0,5 a 1,0 g / da despus de una respuesta completa o una duplicacin de la proteinuria, con valores superiores a 1,0 g / da despus de una respuesta parcial Aumento o recurrencia del sedimento urinario activo (hematuria con o sin reaparicin de cilindros celulares) con o sin un aumento concomitante de la proteinuria La recurrencia de sedimento urinario activo con un aumento 25% en la creatinina srica Ann Rheum Dis 2012;71:17711782.
Recada proteinurica
Recada nefrtica
Definicin
Incremento hematuria glomerular de >5 a < 15 y/o Recurrencia de 1 cilindros eritrocitarios, leucocitarios (sin infeccin) o ambos Si Cr basal: < 2.0mg/dl : incremento de 0.2 a 1.0 mg/dl 2.o mg/dl : incremento 0.4 a 1.5 mg/dl y/o Si proteinuria basal: < 500mg/g: incremento a 1000 mg/g 500-1000 mg/g: incremento a 2000 mg/g, pero incremento absoluto menor de 5000 mg/g > 1000 mg/g: incremento 2 veces con una UPCR < 5000 mg/g Si Cr basal: < 2.0 mg/dl : incremento > 1.0 mg/dl 2.0 mg/dl : incremento > 1.5 mg/dl y/o Incremento absoluto de UPCR > 5000 mg/g
Recada
Moderada
Severa
Tratamiento (recada)
Recada Despus de RC o RP, tratar con esquema que logr induccin a la remisin De no poder emplearse esquema a base de ciclofosfamida ( dosis acumulada y riesgo), se sugiere MMF Repetir biopsia en caso de sospecha de cambio de clase histolgica o no hay certeza de actividad o cronicidad
Clase histolgica
Clases I y II ndices de actividad y cronicidad bajos, cursos indolentes. Clases III y IV sin tratamiento temprano, curso progresivo. 66% pacientes en clase III progresin a clase IV
ndices altos de cronicidad y actividad > propensin a falla renal. Pronstico renal malo si biopsias con glomruloesclerosis extensa o fibrosis intersticial. Actividad > 7 Cronicidad > 3
Borchers A, Leibushor N, Naguwa S, et al. Lupus Nephritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 2012;12: 174194
Combinacin de semilunas celulares y fibrosis inersticial . Peristencia de depsitos de inmunocomplejos (C3). Persistencia de depsitos mesangiales y subendoteliales. En biopsia repetida a los 6 meses (inflamacin continua con semilunas celulares y macrfagos en lumen) prediccin de progresin a falla renal a 5 aos.
Borchers A, Leibushor N, Naguwa S, et al. Lupus Nephritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 2012;12: 174194
Raza negra Pobre estatus socioeconmico Hipertensin descontrolada Alto ndice de actividad y cronicidad Funcin renal alterada basal Pobre respuesta inicial al tratamiento Reactivaciones nefrticas
Falta de adherencia
Kidney Int. 2012;2:221-232
Slo 30-40% pacientes alcanzan respuesta completa en los primeros 6 meses; habitualmente hasta 2 aos