Escuela de Medicina Departamento de Ciencias de la Conducta Prof. Gustavo Alcntara Moreno Tema 11.

El sistema de salud venezolano

Objetivos: Conocer las caractersticas del sistema de salud venezolano en cuanto a: los recursos, la organizacin, el funcionamiento, el financiamiento y la prestacin de servicios Analizar el proceso de descentralizacin del sistema de salud venezolano iniciado a mediados de la dcada de 1990 Abordar los principales procesos de reformas del sistema de salud nacional iniciados a partir de 1999. Estudiar el Proyecto de Ley de salud y del Sistema Pblico Nacional de salud y la Misin Barrio Adentro.
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1. Organizacin
Pblica: compuesto por todas aquellas instituciones que reciben financiamiento mayoritario de fuentes de origen fiscal o contributivo y cuya capacidad de decisin, en lo que respecta a la prestacin de servicios, se encuentra en la esfera pblica.

Privada: abarca aquellas instituciones que reciben financiamiento proveniente de fuentes privadas (seguros de hospitalizacin, ciruga y maternidad, medicina prepagada, pagos directos, entre otros) y cuya capacidad de decisin, especialmente en lo referente a servicios prestados e inversin, est bajo la responsabilidad de organizaciones independientes.

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1.1 Organizacin
Subsector pblico: El Ministerio del Poder Popular para la Salud y Proteccin Social (MPPSPS) es la institucin de la administracin central responsable del financiamiento y prestacin de servicios de salud. El Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), el Instituto de Previsin y Asistencia Social del Ministerio de Educacin (IPASME), y el Instituto de Previsin Social de las Fuerzas Armadas (IPSFA) son rganos de la administracin descentralizada financiados a travs de aportes contributivos. Existen innumerables regmenes de servicios de salud para los empleados de la administracin central y descentralizada, tanto aquellos que son dependientes de los respectivos ministerios, como los que pertenecen a empresas del estado, universidades pblicas e institutos autnomos.

Subsector privado: La presencia del sector privado en el sistema de salud es amplia, pero lamentablemente ha sido poco analizada. Desde el punto de vista financiero existen diversas modalidades (incluyendo medicina prepagada en los ltimos aos). En cuanto a la prestacin, el sector privado ha desarrollado distintas opciones, desde consultorios con un nmero reducido de especialistas hasta grandes hospitales con el mayor nivel tecnolgico, especialmente en las grandes ciudades.
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1.2. Caractersticas del Sistema de salud venezolano

1. Financiamiento Fragmentado, inequitativo, no incentiva productividad.
2. Gestin Fragmentada y aumenta costos de transaccin. 3. Prestacin Mixta, red insuficiente en atencin primaria de salud y acceso a tecnologa apropiada 4. Rectora Debil 5. Otros: Intersectorialidad: insuficiente

Participacin Social: insuficiente

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1.2.1. Caractersticas del Sistema de salud venezolano

La fragmentacin institucional viene expresada en la coexistencia de un sistema asistencial, otro de tipo contributivo y de multiplicidad de regmenes especiales y de HCM dentro del sector pblico. Esto hace que se dupliquen innecesariamente recursos y que se requiera un enorme esfuerzo de coordinacin para los programas del sector. Adems, los regmenes especiales fueron creados sobre la base de un fuerte clientelismo poltico destinados a defender intereses corporativos (de sectores privilegiados), lo cual aumenta la inequidad en salud. Esta situacin est vigente en la actualidad (2012).
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2. Giros en la poltica de salud venezolana emprendidas por el Gobierno desde 1999.

Creacin del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSDS) y la aplicacin del Modelo de Atencin Integral (MAI), que corresponden a la gestin del Ministro Gilberto Rodrguez Ochoa (1999-2001).
El segundo momento es el Plan Estratgico Social (PES) y la estrategia de promocin de la calidad de vida y salud, desarrollados en la gestin de la Ministra Mara Urbaneja durante los aos 20012002. El tercero comprende la Misin Barrio Adentro, como la poltica que han apoyado las gestiones de los Ministros Rger Capella, Francisco Armada, Erick Rodrguez, Jess Mantilla Oliveros, Carlos Rotondaro y Luis Reyes Reyes. Desde 1999 se le ha cambiado el nombre al ministerio 3 veces: MSDS; Ministerio del Poder Popular para la Salud; Ministerio del Poder Popular para la Salud y Proteccin Social
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3. Tensiones de las polticas de salud en los ltimos 13 aos

La escasa institucionalizacin con la que se contaba, debido principalmente al desmantelamiento progresivo de las funciones del Estado en dcadas anteriores (producto de medidas neoliberales de los gobiernos de Carlos Andrs II y Caldera II). Una tendencia a preferir acciones coyunturales y de asistencia directa hacia sectores desprotegidos antes que acciones de mediano y largo plazo orientadas a la reforma institucional y al fortalecimiento de las polticas pblicas. La designacin de miembros de la Fuerza Armada en la direccin de polticas emblemticas del Gobierno, as como la creacin de instancias ad hoc para la coordinacin y operacin de la poltica social, que funcionan como canal de mando directo desde la Presidencia y coloca a los organismos pblicos (rectores y ejecutores) como entes de apoyo a estas instancias.
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4. El derecho a la salud en la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela:

Art. 83: Salud como Derecho social Art. 84: Caractersticas, SPNS, Principios, Participacin Art. 85: Financiamiento obligacin del Estado Art. 86: Seguridad Social para todas las personas Art. 87: Salud Laboral Art. 111: Deporte y Salud Pblica Art. 122: Salud de los Pueblos Indgenas Art. 127: Contaminacin Ambiental Art. 129: Impacto Ambiental y Desechos Txicos Art. 156: Salud como competencia del Poder Nacional Art. 178: competencia Municipal en Salud Art. 184: Descentralizacin a las comunidades de Servicios de Salud

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Gasto en salud En Venezuela Ao

Pblico (% del PIB) 2,0 Privado (% del PIB) 2,7 Per cpita (PPA en US$) 285

2004 (Inf. PNUD 2007)

2003 (Inf. PNUD 2006)

2002 (Inf. PNUD 2005) 2001 (Inf. PNUD 2004) 2000 (Inf. PNUD 2003)

2,0
2,3 3,8 2,7

2,5
2,6 2,3 2

231
272 386 280

Fuente: Informes Sobre Desarrollo Humano PNUD 2003-2008

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Fuente: SISOV, http://www.sisov.mpd.gov.ve/

Fuente: SISOV, http://www.sisov.mpd.gov.ve/

Fuente: SISOV, http://www.sisov.mpd.gov.ve/

Tasa de Mortalidad Infantil

Aos

Tasa por cada 1000 nacidos vivos

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

21,4 19,0 16,9 16,3 15,5 17,7 15,9 15,5 14,2 14,0

Fuente: SISOV, http://www.sisov.mpd.gov.ve/

Gasto en salud en Venezuela (2000-2006)

Gasto pblico en salud per cpita al tipo de cambio promedio (US$)

Gasto total en salud como % del PIB

Gasto del gobierno general en salud como % del total del gasto en salud

Gasto privado en salud como % del gasto total en salud

Gasto total en salud per cpita al tipo de cambio promedio (US$)

Gasto directo de los hogares como % del gasto privado en salud

2000

2006

2000

2006

2000

2006

2000

2006

2000 154

2006 164

2000

2006

6,0

4,9

53,1

49,5

46,9

50,5

290

332

87,0

88,6

Fuente: OMS (2009).

5. Proyecto de Ley de salud y del Sistema Pblico Nacional de salud (PLSSPNS).

Dispone la unificacin del sistema pblico de salud en el cual quedarn integrados los servicios del Ministerio de Salud, de las Gobernaciones y Alcaldas, del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, CVG, IPASME, y otros regmenes especiales de trabajadores del sector pblico. Creacin del Instituto Nacional de Salud, adscrito al Ministerio de Salud al cual quedarn asignados los establecimientos de salud pertenecientes a los otros entes del sector pblico. El financiamiento del sector se efectuar por medio del Fondo de Asistencia Mdica a ser administrado por la Tesorera de la Seguridad Social, el cual recibir los aportes del fisco nacional, las cotizaciones de los afiliados, los aportes de las Gobernaciones y Alcaldas y los remanentes netos de capital. re-centralizacin del sistema pblico de prestacin de servicios de salud.

5.1.Impacto econmico del PLSSPNS

El impacto econmico es mltiple. En primer trmino, la obligatoriedad de la cotizacin hace que se desincentive la afiliacin a plizas de seguro privado puesto que implicara un doble pago. Esto afecta negativamente al mercado de seguros mdicos privados correspondientes a empleados del sector pblico. Indirectamente, esto afecta tambin al mercado de servicios mdicos privados pues al disminuir la cantidad de individuos afilados a planes prepagados privados, disminuye la demanda de servicios mdicos privados.

5.2. Conclusiones sobre el PLSSPNS

El proyecto representa un aporte muy valioso para la superacin de las dificultades que enfrenta el pas en materia de salud. Su mayor virtud es que permitira superar la situacin de fragmentacin y descoordinacin existente en el sistema pblico de salud en Venezuela. Las debilidades estn presentes en lo referido al enfoque excesivamente centralista, a la imprecisin sobre fuentes de financiamiento seguro que complementen los fondos disponibles y a que no se garantiza que la medicina preventiva cuente con una base presupuestaria slida. La posibilidad de modificar radicalmente los denominados regmenes especiales de empleados del sector pblico, traern beneficios para los propios afiliados as como para la administracin pblica, especialmente por permitir un mejor aprovechamiento de estos recursos y por eliminar lo que ha constituido un motivo frecuente de corruptelas en la asignacin y manejo de las plizas colectivas de HCM.

5.2.1.Conclusiones sobre el PLSSPNS

Cierto grado de descentralizacin es provechoso, por ello no existen sistemas de salud eficientes que sean puramente descentralizados o puramente centralizados. Sin embargo, pareciera que el sistema que se propone tiende a ser totalmente centralizado Se puede catalogar como muy positivo el que no se haya eliminado las cotizaciones de los afiliados al sistema de salud ya que ello hubiera favorecido a los seguros privados pues hubiera incrementado la cantidad de afiliados a este tipo de seguros, lo que hubiese erosionado la plataforma financiera del sistema. Las fallas producidas en el proceso de descentralizacin del sector no debieran conducir a la eliminacin radical del sistema descentralizado sino a su refundacin y a un reparto ms racional de las funciones entre los tres niveles de gobierno, rescatando el papel coordinador y supervisor del gobierno central en una concepcin multicntrica.

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6. Descentralizacin Vs. Recentralizacin

Se pueden apreciar diferencias importantes en cuanto a la evolucin de los indicadores de salud entre los estados descentralizados y los no descentralizados desde 1994, que tienden a sealar un mejor desempeo de aqullos con respectos a stos. En particular, entre 1999 y 2003, la tasa de mortalidad post-neonatal disminuy un 21%, y hasta un 27%, en los estados descentralizados mientras que en los no descentralizados apenas disminuy un 2.6%. As mismo, la expectativa de vida parece estar asociada no slo al nivel de ingreso de la respectiva entidad federal sino a la descentralizacin del sistema de salud. De ello se deduce que lo relativo a descentralizacin o multicentralismo debe ser tratado muy cuidadosamente en el nuevo diseo institucional a objeto de no desaprovechar las ventajas que pudiera reportar esquemas menos centralistas en el diseo de la nueva institucionalidad par el sector.
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6.1. Descentralizacin Vs. Recentralizacin La experiencia acumulada con la descentralizacin desde 1994 parece arrojar resultados positivos, aunque todava se requiere de esfuerzos en el aprendizaje institucional por ambas partes para que sea un proceso compartido y que el nivel central asuma su rol coordinador y de instancia para la rendicin de cuentas integral sobre los programas, su cobertura y resultados del nivel subnacional.

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7. PATRONES O INDICADORES DE VULNERACIN DEL DERECHO A LA SALUD:

Cese injustificado de actividades Cierre injustificado de centro de atencin Condiciones inadecuadas de atencin Denegacin de servicios o recursos Falta de atencin adecuada Falta de atencin oportuna Falta de dotacin de recursos Falta de respuesta ante solicitud de informacin Falta o insuficiencia de recursos Dificultades de acceso a recursos o medicamentos Malos tratos Participacin ciudadana Traslados injustificados Restriccin del servicio de atencin Solicitud indebida de cobro o recursos

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8. Misin Barrio Adentro (MBA)

Se cre en 2003 por decreto presidencial. Tiene un fuerte componente de atencin primaria en salud que recibe apoyo del gobierno cubano. El objetivo del plan es garantizar el acceso a los servicios de salud de la poblacin excluida, mediante un modelo de gestin de salud integral y participativo. Su implantacin requiere ampliar la red de atencin primaria para aumentar las capacidades de penetracin y resolucin en las zonas populares. Esta red estara integrada por consultorios populares (primer nivel de atencin) y clnicas populares (segundo nivel de atencin). Son tambin integrantes de la red los promotores comunitarios, los comits de salud y los mdicos y mdicas, enfermeras y profesionales de odontologa, quienes trabajan en la comunidad y residen en ella.

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Misin Barrio Adentro

Atencin Primaria en Salud Universalidad

Rectora

Financiamiento

Barrio Adentro

Participacin comunitaria

Medicina Capacidad Integral de atencin Indicadores Comunitaria y cobertura de salud maternoinfantil

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8.1. Fortalezas de MBA segn el MSDS

Abarca los factores sociales y de desarrollo endgeno local. Va ms all de una simple extensin de los servicios. Interviene en el mejoramiento de la calidad de vida y obtencin de beneficios de salud ptimos para el mayor nmero de personas. Proporciona mayor responsabilidad a los individuos y comunidades, bajo el enfoque de Democracia Participativa. Facilita los nuevos recursos y la energa social que favorece el desarrollo de la salud. Funciona en armona con los dems sectores sociales y econmicos involucrados en el desarrollo endgeno local.
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8.1.2. Campaa oficial de difusin meditica de MBA

8.2. Debilidades de MBA segn la Defensora del pueblo (2004).

Falta de integracin con el Ministerio, como ente rector de la poltica de salud, y con los entes que lo ejecutan; Incapacidad para articular la red de BA en un sistema de referencia y contrarreferencia con los servicios de salud; Baja proporcin de mdicos venezolanos; ausencia de informacin sanitaria y epidemiolgica; Continuacin de la escasez de recursos y suministros de insumos mdico-quirrgicos. La campaa desfavorable de los medios de comunicacin y la oposicin pugnaz y polarizada del gremio mdico.

8.3. Otras Crticas a MBA

BA opera a travs de instancias no integradas al sistema, lo que debe resolverse de manera tal que no deje sin efecto la necesidad de cambios estructurales dentro de este (de los cuales la Misin necesita para ser ms efectiva) y que se garantice su propia sostenibilidad financiera e institucional. Preocupa que la masificacin de MBA se haya podido lograr con personal mdico de nacionalidad cubana quienes, de acuerdo con lo argumentado por el Gobierno, tienen la preparacin para trabajar en zonas populares. Esta condicionalidad hace difcil sustituirlos por profesionales venezolanos el corto plazo y mediano plazo (Medicina Integral comunitaria).
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8.3.1. Otras Crticas a MBA

Para que la MBA pueda concretarse y lograr un desarrollo institucional aceptable, es indispensable que se adecue y confeccione conforme a las caractersticas histricas y sociopolticas de Venezuela. En tal sentido, sera una mejor poltica de salud en la medida que mejor se adapte al contexto venezolano. MBA tiene races que la contraponen al globalismo, siendo en cierto modo fruto de la globalizacin desde abajo, rescatando los valores de la Atencin Primaria en Salud (APS) y los determinantes sociales del proceso salud-enfermedad. Se opone as al modelo curativista, defendido por las multinacionales farmacuticas que propugnan a los frmacos y la tecnologa biomdica de punta para resolver los problemas de salud del mundo, con un trasfondo ideolgico evidentemente neoliberal.

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9. Conclusiones sobre el sistema de salud venezolano

Hasta ahora, continuamos con un financiamiento pblico insuficiente y regresivo, que mantiene las mismas estructuras heredadas de dcadas anteriores entre un sistema contributivo e inviable financieramente, y otro asistencial que por residuo debe atender a la mayora de la poblacin, no cubierta por los sistemas de aseguramiento pblicos o privados. Pese a los esfuerzos por rehabilitar y equipar la red ambulatoria, as como por cambiar el modelo de atencin de estos servicios, persiste el congestionamiento en hospitales y las denuncias por la falta de insumos y equipos

9.1. Conclusiones sobre el sistema de salud venezolano

La descentralizacin y sus debilidades son vistas como una amenaza ms que una solucin para las polticas de salud en este perodo. Conforme las debilidades y la polarizacin poltica en el pas continan, se enfatiza en la recentralizacin como una salida, sin observar que ha sido el Ministerio el actor ms debilitado en su funcin rectora y normativa durante estos aos. Merecen destacarse los intentos por conferir mayor importancia a la participacin social y a la defensa del derecho a la salud. Esto ltimo debe caminar junto con la decidida implantacin del SPNS, si no se quiere seguir construyendo un tipo de participacin secuestrada por el Estado, autogestionada en resolver sus propios problemas y meramente instrumental, que no se corresponde con una ciudadana con poder real para exigir y ejercer el derecho a la salud.