FISIOLOGA FETAL Y MODIFICACIONES FISIOLGICAS DURANTE EL EMBARAZO

Internado de Ginecologa y Obstetricia 2013 Dr. Francisco Fuentes Internos: Alfredo Guzmn Sol Seplveda Pa Seballos

CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE EL EMBARAZO

Cambios Fisiolgicos en el Embarazo

Altos niveles de estrgeno y progesterona de origen placentario Producen cambios fisiolgicos Estos cambios crean un medio favorable para el desarrollo del feto Tambin son responsables de los sntomas propios del embarazo

Sistema Msculo-Esqueltico
Hiperlordosis lumbar Hiperextensin de la musculatura paravertebral Abduccin de los pies (marcha de pato) Separacin de las ramas pubianas de la snfisis pubiana (que produce inflamacin pubiana)

Sntomas:
Dolor pubiano Dolor lumbar

Tto:
Paracetamol Calor local

Genitales Internos
El utero y ligamentos de soporte aumentan su tamano progresivamente. Sntomas:
dolor similar a menstruacin dolor tipo puntada o tirn inguinal sensacin de peso hipogastrico y/o dolor tipo puntada vaginal o rectal.

Piel y Fanreos
Eritema palmar y araas vasculares
por hiperestrogenizacin

Estras de distensin
Rosado-violceas primero, luego blancas Perpendiculares a las lneas de tensin de la piel Se atribuyen al estiramiento de la piel y al aumento de corticoesteroides que disminuye la sntesis de colgeno y nmero de fibroblastos en la dermis Dependen de la calidad de la piel de cada paciente 2do trimestre de embarazo Irreversibles A veces asociado a prurito leve No subir mucho de peso ayuda parcialmente a prevenirlas

Piel y Fanreos (cont.)

Hiperpigmentacin
Los estrgenos y la progesterona son fuertes inductores melanogenicos Uno de los signos ms precoces Principalmente en mujeres de piel oscura No siempre desaparecen Ocurre hasta en el 90% de las embarazadas. Principalmente en regiones sensibles a la influencia hormonal: pezones, areola, vulva y regin perianal. Otras zonas caracteristicas son la linea parda umbilical y el melasma (en la mejilla). Es importante el uso de protector solar.

Sistema Endocrino
Hipofisis:
Aumento de volumen Aumento produccin de lacttropos, encargados de la produccin de prolactina.

Tiroides:
Los sintomas del embarazo pueden simular un hipo o hipertiroidismo. La paciente se mantiene eutiroidea, sin embargo existe aumento de TBG (globulina fijadora de tiroxina), T3 y T4. La T4 libre se mantiene en rangos normales. El control debe hacerse siempre con TSH y T4 libre.

Suprarrenal:
Existe produccin de ACTH placentaria, que estimula la produccin de cortisol. Por los estrgenos existe aumento de CBG (proteina transportadora de esteroides). El cortisol libre se mantiene en rangos normales.

Sistema Endocrino
Pancreas:
En el primer trimestre existe hiperplasia de islotes pancreaticos, aumento de la secrecin de insulina, y aumento de la utilizacin periferica de glucosa. Esto ocasiona una reduccin de la glicemia de ayuno. En el 2do y 3er trimestre se produce aumento de la resistencia periferica a la insulina (en respuesta al lactgeno placentario). Las mujeres sanas compensan la resistencia a la insulina mediante niveles mayores de esta hormona. Aproximadamente un 10% de embarazadas no logran compensar y desarrolla Diabetes Mellitus Gestacional. En Chile, parte del control obstetrico exige un control de glicemia en ayuno al inicio del embarazo, y luego un TTG a las 28 semanas.

Sistema Cardio-circulatorio
Aumenta el debito cardiaco por aumento de volumen circulante. A nivel vascular periferico, existe disminucin de la presin arterial y de la resistencia vascular periferica (principalmente porque la placenta es territorio de baja resistencia). Los rangos de presiones oscilan entre 80/50 y 100/60. Por estos cambios la embarazada suele manifestar: palpitaciones, cefalea y lipotimia (por hipotensin ortostatica).

Sistema Respiratorio
El consumo de oxigeno aumenta en aproximadamente un 18% Se genera un aumento en la ventilacin (accin atribuible a la progesterona) y una caida asociada de la pCO2

Sistema Respiratorio (cont.)

Aparece la respiracin costal. Mediante la excresin de bicarbonato en la orina, el rinn compensa la alcalosis respiratoria que se genera al disminuir la pCO2. Debido a esta adaptacin respiratoria, las embarazadas refieren: dificultad Respiratoria, Falta de aire, Dormir sentada y cansancio.

Sistema Nefrourolgico
Cada rinn aumenta 1-1.5 cm. de longitud. La pelvis renal se dilata. Los ureteres se dilatan por sobre el borde superior de la pelvis sea. Ademas se elongan, se ensanchan y se curvan. Aumenta la estasis urinaria que puede hacer mas dificil la interpretacin de los analisis de funcin renal y facilita la aparicin de una infeccin urinaria.

Sistema Nefrourolgico (cont.)

Factores que contribuyen a la dilatacion de la via urinaria:
hipotonia del musculo liso del ureter. El complejo venoso ovarico del ligamento suspensorio del ovario aumenta lo suficiente de tamano como para comprimir el ureter contra el borde de la pelvis sea, causando asi la dilatacin que se observa por sobre ese nivel
La dextro rotacin del utero durante el embarazo puede explicar por que generalmente el ureter derecho esta mas dilatado que el izquierdo. La hiperplasia del musculo liso en el tercio distal del ureter puede causar reduccin de su luz.

Sistema Nefrourolgico (cont.)

A nivel renal, aumenta el flujo plasmatico y la filtracion glomerular (clearence de creatinina mayor a 120). Esto ultimo explicaria por que algunas pacientes presentan glucosuria (sin ser diabeticas) o proteinuria con capacidad de reabsorcin tubular disminuida (normal hasta 300 mg/24 hrs). En general las mujeres embarazadas pierden sodio, ya que la progesterona actua como hormona antimineralocorticoide sobre la aldosterona. El volumen de orina no se modifica, sin embargo con frecuencia la embarazada se queja de miccion frecuente, probablemente por compresin vesical. No siempre es facil diferenciar entre este sintoma normal y una ITU, de modo que en caso de duda es bueno pedir un urocultivo.

Sistema Digestivo
Por aumento en progesterona:
Disminuye la motilidad del estmago, intestino delgado e intestino grueso. Disminuye el tono del esfinter esofagico inferior Aumenta el riesgo de reflujo gastroesofagico.
Tto: Antiacidos (hidrxido de aluminio con hidrxido de magnesio) y ranitidina o famotidina

Algunas mujeres tienen disminucin en la funcin de la vesicula biliar por hipotona de sus paredes, aumentando el riesgo de colicos biliares (a ms paridad ms clculos biliares)

Son sintomas digestivos frecuentes: distension abdominal; reflujo gastroesofagico, pirosis y constipacion.

Sistema Hematolgico
Hipervolemia
Volumen sanguneo aumenta 60%

Anemia fisiolgica
De hecho aumenta la masa de eritrocitos (leucocitos y plaquetas tambin) Los valores minimos de hematocrito normales son: Primer trimestre 33%, Segundo trimestre 30% y Tercer trimestre 33%.

Estado de hipercoagulabilidad
Aumentan los factores VII, VIII, IX, X y I; no se alteran los factores II, V y XII, y bajan los factores XI y XIII. El riesgo de tromboembolismo en la poblacin general es de 1/10.000 y en mujeres embarazadas 1/1.000

Glndula Mamaria
Desde el comienzo de la gestacin la glandula mamaria se prepara para la lactancia Es posible observar aumento de la irrigacin mamaria, aumento del volumen mamario, secrecin lactea y pigmentacin de la areola. Con frecuencia las embarazadas se quejan de congestin mamaria, galactorrea y prurito en los pezones.

Modificaciones Vasculares
Edema: principalmente de miembros inferiores (80% de los casos). Asociado a:
Aumento de la retencin hidrica Aumento de la permeabilidad vascular Aumento del flujo sanguineo Disminucin de la presin osmtica del plasma

Telangectasias aracnoideas:
Entre el segundo y quinto mes de embarazo. 57% de las mujeres embarazadas de piel blanca. Areas drenadas por la vena cava superior: parte superior del torax y cara. Desaparecen en el post parto.

Eritema palmar:
70% de las mujeres embarazadas blancas. Aparece en el primer trimestre de gestacin y desaparece en la primera semana post parto. Se puede presentar como eritema difuso de toda la palma o eritema confinado a las eminencias tenares e hipotenares.

Modificaciones Vasculares (cont.)

Varices:
40% de las embarazadas. La etiologia es multiple:
Aumento de la presin venosa en los vasos pelvicos y femorales por compresin del utero gravido Aumento de la volemia

Fragilidad aumentada del colageno

Tendencia hereditaria

Modificaciones Metablicas
Metabolismo del agua
Aumenta la retencin hidrica (agua corporal total aumenta 7-9 litros hacia el final del embarazo). En la madre, el 75% del incremento hidrico se ubica en el espacio extracelular (caida de la osmolaridad plasmatica). El edema de extremidades inferiores se debe tanto a este mecanismo, como a la compresin de la vena cava inferior por el utero gravido.

Metabolismo proteico
El 50% del anabolismo proteico corresponde al contenido placentario, y el 50% restante se distribuye entre la mama y la sangre materna Para el anabolismo proteico es ademas indispensable una ingestin adecuada de lipidos e hidratos de carbono.

Metabolismo de los H de C:
moderada hipoglicemia de ayunas, hiperglicemia post prandial e hiperinsulinemia.

Modificaciones Metablicas (Cont.)

Metabolismo lipidico:
Estado de hiperlipemia: elevacin de acidos grasos, colesterol (HDL, LDL), fosfolipidos y trigliceridos La madre utiliza grasa y la convierte en energia

Metabolismo del Ca:

Las concentraciones maternas de hormona D3 aumentan durante el embarazo, promoviendo la absorcin de calcio y su transporte al feto (D3 es hace lo opuesto a PTH).

Metabolismo del Fe:

Demanda aumenta para satisfacer la demanda de masa eritrocitaria en expansin. Secundariamente requerimiento de placenta y feto. Transporte activo a travs de placenta

Modificaciones Metablicas (Cont.)

Una dieta adecuada provee aproximadamente 14 mg de hierro al dia, del que se absorbe slo 1-2 mg. Esto no permite proveer hierro suficiente a la embarazada, por lo que la suplementacin siempre es necesaria. Se recomienda aportar 100 mg de fierro elemental al dia.

FISIOLOGA FETAL

Generalidades
Periodo fetal comienza en la 8 semana despus de la fertilizacin. o 10 semanas si el clculo se realiza a partir de la ltima menstruacin. Durante el periodo embrionario se forman las nuevas estructuras y durante el periodo fetal crecen maduran hasta el termino de la gestacin.

FISIOLOGA FETAL POR SISTEMAS

I.-Aparato respiratorio
El sistema respiratorio se desarrolla a partir de la faringe a las 6 semanas de amenorrea. Se forma sucesivamente la: laringe, trquea, bronquios y alveolos. Estos ltimos empiezan a madurar las 28 semanas y terminan despus de nacer. A las 28 semanas tambin comienza la sntesis del agente tensioactivo surfactante, que disminuye la tensin superficial en la interfase lquido-pulmn-aire, facilitando la expansin pulmonar. Esta edad, a las 28 semanas, 1000 grs, aprox. Es la que marca la divisin entre feto inmaduro y prematuro. A las 20 semanas aparecen movimientos musculares, semejantes a los respiratorios que movilizan el lquido amnitico hacia los alveolos y desde estos a la cavidad amnitica.

Componentes del surfactante: ocurre en las celulas alveolares tipo II.

Antes de las 28 semanas

Feto inmaduro

28 s:

lecitina
metilacin

Lecitina monosaturada A las 35 semanas colina

Feto prematuro

Dipalmitoil lecitina

 Los movimientos respiratorios son interrumpidos por perodos de apnea y la aparicin de uno u otro depende entre otros factores:
Glicemia materna Oxigenacin

Admistracin de sustancias depresoras

reposo

Pueden haber crisis de hipo que duran 4-5 minutos esto ser percibido por la madre como sacudidas.

La verdadera respiracin comienza inmediatamente despus del parto cuando comienza la hematosis.

II.-Aparato circulatorio
A la 5 semana de amenorrea comienza parecer los esbozos de los vasos sanguneos que comunican al embrin con el saco vitelino, desde donde extrae el alimento (circulacin vitelina). Luego estos vasos se atrofian. A la 5semana tambin parecen los vasos que comunican con el alantoides (circulacin alantoidea o corial), esta se va desarrollando hasta transformarse en el cordn umbilical. El cordn umbilical es la comunicacin definitiva entre la circulacin fetal y la placentaria.

Desde la 6 semana de amenorrea comienza el latido del tubo cardaco primitivo. A partir de la 6 semana es posible visualizarlo con los ecgrafos transvaginales. A las 16 semanas se puede registrar las seales ECG del feto. Entre las 20-22 semanas se puede auscultar los LCF a travs de la pared abdominal materna. Se escuchar el ritmo embriocardico.

 La frec. Cardiaca fetal

G e s t a c i n

154 lpm a la 15 sem.

Va disminuyendo

Aumento del tono vagal

134 lpm a la 40 sem.

III.-Circulacin fetal
El intercambio gaseosos se realiza en la placenta a travs del espacio intervelloso. La sangre fetal llega a la placenta a travs de las dos arterias umbilicales ramas de las arterias ilacas internas o hipogstricas. El intercambio en el espacio intervelloso, una vez realizado regresa la sangre por una nica vena umbilical. La vena umbilical lleva sangre rica en oxgeno al feto, entra a travs del anillo umbilical y va hasta el hgado. En el hgado la sangre de la vena umbilical sigue 3 direcciones : 1) Rama que va al lbulo izquierdo: despus del nacimiento integra la circulacin Portal 2) Rama que va al lbulo derecho: Vena Porta 3) conducto venoso de Arancio: atraviesa el hgado y llega a la VCI.

III.- Circulacin Fetal (cont.)

El formanen oval esta localizado entre la auricula derecha e izquierda. La sangre que llega a la VCI esta mayormente con O2. En el foramen oval la sangre tiene dos direcciones: 1) la mayor cantidad de sangre se va la aurcula izquierda. 2) el resto pasa a travs de la aurcula derecha al ventriculo derecho donde va al tronco pulmonar. Desde aqu, la mayor parte se desva por el conducto arterioso a la aorta descendente (slo una pequea porcin va a los pulmones). AI: llega la sangre de la VCI y de las venas pulmonares, estas se mezclan. Esta sangre pasa al VI y luego a la aorta. Antes de pasar por el conducto arteriosos, es enviada al corazn, cerebro y extremidades superiores. La sangre de la aorta descendente mezclada con la que viene del ductus arterioso (que es pobre en O2) se dirige a travs de las arterias umbilicales , ramas de las iliacas internas hacia la placenta, para liberar el exceso de CO2 y tomar oxgeno.

III.- Circulacin Fetal (cont.)

Al momento de nacer, los pulmones se expanden, esto produce una disminucin en la resistencia de los vasos pulmonares, por lo tanto se incrementa el flujo sanguneo en dicho circuito, al disminuir la resistencia en la A. Pulmonar y en el VD, no pasa sangre por el ductus arterioso y empieza a reducir su calibre. 1) El cierre del ductus : Est determinado por una diferencia de presiones: presin del circuito pulmonar (baja) y sistmica(alta) . Y tambin por la elevacin de la tensin de O2 de la escasa sangre que fluye en este momento de aorta a A. pulmonar. El Ductus arterioso se cierra entre las 10 y 15 hrs de vida. 2) El cierre del agujero oval: La disminucion de la P en el VD determina el descenso de la P en la AD, esto sumado al incremento de la P en la AI por el aumento del flujo de las venas pulmonares lleva al cierre del agujero oval. El cierre anatmico ser despus de 8 semanas.

III.- Circulacin Fetal (cont.)

Luego de la primera inspiracin, colapsa la vena umbilical por aumento en la concentracin de O2 y por estmulos externos (enfriamiento y manipulacin). El conducto Venoso de Arancio: se ocluye al no recibir la sangre del territorio placentario. Su obliteracin completa es a las 3 semanas de vida. Las Arterias umbilicales y el conducto Venoso de Arancio obliterados se transforman en cordones fibrosos , ligamentos suspensorio de la vejiga y redondo del hgado. El llene de los vasos pulmonares exige un incremento de volumen circulatorio que en el parto normal proviene de la placenta.

IV.-Sangre Fetal
Hematopoyesis comienza en el saco vitelino, despus en el hgado y despus la mdula sea. Los 1 GLOBULOS ROJOS son nucleados a medida que avanza el desarrollo fetal aumenta el n de hemates anucleados, al crecer el feto aumenta el volumen sanguneo y la concentracin de hemoglobina. La sangre fetal de trmino se caracteriza por una concentracin de hb mayor a la de una adulto, el recuento reticulocitario desciende desde un nivel muy alto en un feto muy joven hasta un 5% aprox. a trmino.

La Hemoglobina fetal tiene un par de cadenas alfa y otro par gamma La Hemoglobina A aumenta su produccin a medida que avanza la vida fetal. Tiene un par de cadenas alfa y otro par beta. La curva de la disociacin de con HBF se encuentra la izquierda de la HBA, esto permite una mayor saturacin con menor presin de O2. Los factores de coagulacin estn bajos en el feto , estos descienden ms despus del nacimiento aumentando el riesgo de hemorragias, por lo que se inyecta vitamina K. El dficit de la vit K se debe a que el intestino fetal no est colonizado por bacterias. La IgG esta en iguales concentraciones que en el suero materno que en el fetal ( atraviesa la placenta), la IgA e IgM no estn en el suero fetal , ya que no atraviesan la placenta por su alto peso molecular. Si la IgM est aumentada en el feto quiere decir que estuvo expuesto a una infeccin intrauterina

V.- Aparto Digestivo

A las 20 semanas de gestacin esta desarrollada la funcin de deglucin, para deglutir liquido amnitico, absorbiendo gran parte del agua y lo no absorbido se va al colon distal. El volumen de lquido amnitico deglutido va aumentando diariamente, hasta 450 ml /da en el feto de trmino. En caso que no ocurra, suceder polihidroamnios (una causa puede ser atresia del esfago). El intestino en proporcin es ms largo que el del adulto. Est ocupado con meconio (sustancia verde pastosa, estril compuesta de restos epiteliales del intestino, bilis espesa y elementos del lquido amnitico deglutidos por el feto. La Funcin heptica: tiene un dficit de la glucoronil transferasa, esta conjuga una pequea fraccin de bilirrubina y la excreta a travs del conducto biliar en el intestino, donde es oxidada a biliverdina, causa del color verdoso negro del meconio.

V.- Aparto Digestivo

La bilirruina no conjugada es eliminada rpidamente de la circulacin fetal por la placenta, para ser conjugada en el hgado de la madre. El glucgeno esta en bajas concentraciones en el hgado fetal durante el segundo trimestre del embarazo, pero cerca del trmino aumenta su nivel incluso 2-3 veces ms que el adulto. La funcin exocrina del pncreas est limitada y la endocrina funciona desde la 3 semana de amenorrea. El PNCREAS FETAL RESPONDE A LAS HIPERGLICEMIAS MATERNAS INCREMENTANDO LA INSULINA PLSMATICA.

VI.-Aparato Urinario
En la 13- 14 semana los nefrones tienen cierta capacidad de excretar a travs de filtracion glomerular y aumentan progresivamente su capacidad de concentracin. La orina es hipotnica con respecto al plasma fetal. Aumenta desde 10 ml a las 30 semanas hasta 30 ml al trmino.

VII.-Glandulas Endocrinas

En la 22 semana ya hay corticotropina, somatotropina y tirotropina. Pero ninguna tiene influencia en el crecimiento fetal. Unidad Fetoplacentaria: hipofisis, suprarenal, higado y placenta produce esteroides sexuales.

VIII.-Sistema neuromuscular : El feto presenta movimiento

activos intrauterinos desde la 7 semana, estos en masa (de retirada) se observan en la ecografa, la frecuencia de estos aumentan a medida que avanza la gestacin, siendo mximos entre las 29 y 38 semanas y disminuyendo al momento del parto. La presencia de movimiento de asocia a bienestar fetal. Durante el 3 TRIMESTRE del embarazo se integran rpidamente las funciones nerviosa y muscular.

BIBLIOGRAFA
Carvajal, Ralph. Manual de Obstetricia y Ginecologa PUC. 3era Ed. 2012. Schwarcz, Sala, Duverges. Obstetricia. 6ta Ed. El Ateneo. 2008.

GRACIAS!!!