HISTORIA DE LA CIRUGIA

George Zarauz

ETIMOLOGA
Griego kheirurga operacin quirrgica, trabajo manual, prctica de un oficio Derivado de kheirurgs que trabaja con las manos, cirujano, compuesto de khir mano y rgon trabajo.

CIRUGIA EN LA EPOCA PREHISTORICA

En el decenio de 1930, el profesor Zolleki descubrio en los montes Zagros (Irak) a nueve hombres de Neanderthal con una edad aproximada de 45 000 anos, uno de ellos varn, amputado del brazo derecho. Esto ejemplifica tal vez la primera cirugia en la historia.

CIRUGIA EN LA EDAD ANTIGUA

Las trepanaciones se realizaban como ltimo recurso terapeutico, en Egipcios. El proceso de cicatrizacin sea en los mrgenes de la trepanacin indica que los sujetos sobrevivieron al procedimiento

CIRUGIA EN LA EDAD MEDIA

Cronolgicamente, se inici con la caida del Imperio Romano a manos de los brbaros en el ano 476, despues de Cristo. Prevalecia el cristianismo y todos los fenmenos se atribuian a Dios o a Satn La iglesia prohibia la diseccin de cadveres, lo que termin en 1480.

 La cirugia se consideraba una prctica brbara, condenada por la iglesia. Los barberos afeitaban y cortaban el pelo, abrian los abscesos superficiales, aplicaban ventosas, cauterizaban y curaban las heridas de arma blanca, as como las fracturas y luxaciones.

 En Francia, centro mundial de la ciencia, el medico llevaba vestiduras largas y bonete cuadrado, y el barbero cirujano usaba ropa corta. Los cirujanos intentaban reaccionar; en 1268 consiguieron la fundacin de la cofradia de San Cosme, cuyos miembros se consideraban la elite de la profesin; eliminaron las labores de barbero e intentaron llevar la ropa larga.

CIRUGIA DEL RENACIMIENTO

Cronolgicamente dio inicio con el descubrimiento de America en 1492. Esta epoca se caracteriz por un espiritu critico, observacin libre y deseo por el saber. Las ciencias paramedicas avanzaron y la medicina result beneficiada.

Vesalio fue considerado el ms grande de los anatomistas y escribio su libro De Humanis Corporis Fabrica, en donde rectific algunos de los postulados de Galeno.

La inquietud propia de la epoca origin la aparicin de numerosos investigadores, como Falopio, Eustaquio, Fabricio de Acquapendente, Bartolino y Wirsung, Sylvius y Willis, quienes hicieron numerosos aportes, sobre todo a la anatomia.

Ambrosio Pare (1510-1592) es considerado el padre de la cirugia. Cambi la manera de tratar las heridas con aceite hirviendo por una emulsin hecha con yema de huevo, aceite rosado y trementina, y observ que las heridas asi curadas no producian dolor, tumores ni se inflamaban. Fue el primero en utilizar la ligadura arterial en las amputaciones; tambien extendio el uso de vendajes y de prtesis.

CIRUGIA EN EL SIGLO XVIII

Epoca en la que se produjeron avances, especialmente en anatomia, fisiologia y clinica Fue el momento en que dio inicio la anatomia quirrgica o topogrfica con Scarpa, Lieutaud, Desault, J. Petit y los hermanos Hunter.

Tambien se inici la anatomia patolgica con Morgagni y Baillie, quienes efectuaron la correlacin de los datos de la historia clinica con los hallazgos de necropsia, lo que permitio establecer la relacin de causa-efecto de las enfermedades.

SIGLO XIX
En la primera mitad del siglo XIX se recibieron notables aportes a la cirugia. El ms significativo fue Dupuytren, realiz cirugia experimental y describio operaciones. Introdujo el metodo anatomoclinico a la cirugia.

REVOLUCIN QUIRRGICA
Descubrimiento de la anestesia Se aplicaban ciertas reglas de higiene Koeberle y despues Pean crearon y utilizaron la pinza hemosttica.

CIRUGIA Y ANTISEPSIA
Oliver Holmes (1804-1894) penso que los mismos medicos eran los vehiculos de transmisin de las enfermedades contagiosas, como la fiebre puerperal.

 Lister (1827-1912), demostr que el aire atmosferico era el causante de la putrefaccin de las heridas y que por ello debia ser filtrado para eliminar los germenes. Lister hizo estudios sobre la cicatrizacin sin putrefaccin de las heridas tratadas con cido fenico y aceite fenico (1864). Ms tarde utiliz este metodo en intervenciones quirrgicas, lavando la herida, las manos e instrumentos con cido fenico durante la operacin, lo que consolid la importancia de las reglas de antisepsia (1867) Hacia 1875, el metodo de Lister fue adoptado en todas partes y con ello se abrio una nueva era en la cirugia.

A pesar del exito del metodo antiseptico, este presentaba todavia muchos inconvenientes para el cirujano y el enfermo, bsicamente la irritacin que causaba en la piel y las mucosas, y fue hasta que el cido fenico se sustituy por el yodoformo (1878), por ser menos irritante.

CIRUGIA Y ASEPSIA
En 1886, la antisepsia fue desplazada por la asepsia. Lawson Tait, que no adoptaron el metodo antiseptico, obtuvieron buenos resultados gracias a sus estrictas reglas de limpieza de todo objeto que estuviera en contacto con el rea quirrgica. Sin saberlo, practicaba la asepsia.

Pasteur abrio el camino; en lugar de intentar una proteccin continua del organismo operado contra los germenes, propuso utilizar slo instrumentos, vendajes, esponjas e hilos de sutura previamente esterilizados con calor. La iniciativa aparecida en 1878 madur con lentitud.

 El cirujano nunca debia tocar con las manos algn objeto esteril, ante lo cual tuvo que adquirir habilidades y destrezas para este tipo de procedimientos. De esta manera, la cirugia consiguio sus dos aliados principales: la anestesia, y la asepsia y antisepsia.

CIRUGIA MODERNA
A partir de esta epoca se han realizado diversas y atrevidas intervenciones quirrgicas, que van de planos superficiales a sitios profundos, como abdomen y trax. Se cre la patologia mixta medicoquirrgica. No hubo nueva exploracin que no necesitara la experimentacin quirrgica.

Claude Bernard Horner (1813-1878), fisilogo frances, con su famoso lema no hay enfermedades, sino enfermos, es decir, se debe individualizar a cada paciente.

 El instrumental quirrgico, fue desarrollndose hasta contar ahora con recursos tan complejos como los laparoscopios, engrapadoras para anastomosis esofgica, gstrica e intestinal, el rayo lser, la mquina de circulacin extracorprea, la microcirugia y otros ms. Se empiezan a utilizar compresas, algodn, vendas elsticas, escayola y equipos de venoclisis, entre otros.

 La anestesia local hizo su aparicin en 1884, introducida por el oftalmlogo suizo Koller. La ltima innovacin fue la ms eficaz: la mesa de operaciones

CIRUGIA ACTUAL
La cirugia se convierte en instrumento terapeutico, ciertamente esencial, pero no exclusivo. Antes de decidir si el paciente sera intervenido, se toman en cuenta los exmenes de laboratorio y la opinin de colaboradores en el diagnstico, y se consideran a su vez aspectos del paciente, como su posicin social, estado psicolgico, etc.

Se habla del preoperatorio, el manejo propiamente del aspecto tecnico quirrgico en el transoperatorio, y los cuidados y medidas que se deben otorgar al enfermo en la etapa subsiguiente, esto es, en el posoperatorio, normal o patolgico.

El desarrollo de medidas de apoyo, como el empleo de venoclisis, analgesicos, antibiticos, transfusiones, anticoagulantes, etc., resulta esencial y coadyuva a lograr el objetivo primordial de la cirugia, que es reintegrar al paciente a su ncleo social y familiar en condiciones adecuadas para el desempeno de sus actividades.

RELACIN MDICO-PACIENTE
George Zarauz

Es aquella interaccin que se establece entre el medico y el paciente con el fin de devolverle a este la salud, aliviar su padecimiento y prevenir la enfermedad

El mdico necesita establecer un dilogo con el enfermo del cual depende en gran parte el xito teraputico y que pueda aplicar sus conocimientos tericos y tcnicos para el diagnstico y tratamiento

La Relacin Mdico-Paciente
1. No es solo profesional, sino tambin humana 2. En ella se juega la dignidad de cada uno 3. Se desarrolla en la esperanza de poder curar y de ser curado 4. Necesita de empata, confianza, compasin y sensibilidad 5. Es desigual en trminos profesionales, no en trminos humanos

La cultura medica moderna ha confundido el fin del cuidado del paciente con la ciencia La medicina de laboratorio que domina ahora convirtiendo al medico en cientfico que estudia la clula, en lugar de la persona que escucha y mira al paciente.

Caractersticas del medico para tener una relacin medico paciente, las resumi Hipcrates hace mas de 2000 aos:
Conocimiento Sabidura Humanidad

CLASIFICACIN
Relacin activo-pasiva Relacin de cooperacin guiada Relacin de participacin mutua

Relacin activo-pasiva
Aquella que se establece con enfermos en estado de coma, o que se encuentran en una situacin que no les permite establecer una relacin mas participativa

Relacin cooperativa guiada

Se establece con pacientes que estn en condiciones de cooperar en su diagnostico y tratamiento, como ocurre en algunas enfermedades agudas y crnicas como la hipertensin arterial

Relacin de participacin mutua

No solo contempla el cumplimiento del tratamiento del paciente, sino el control en discusin frontal de situaciones y actitudes relacionadas con la causa y evolucin de la enfermedad

DERECHOS DEL PACIENTE

En 1975, la American Hospital Association Statement public una declaracin de los Derechos del paciente, a fin de brindar la atencin ms adecuada al enfermo

1. El paciente tiene derecho a una atencin cuidadosa y respetuosa. 2. Tiene derecho a obtener informacin objetiva, completa y actualizada sobre su diagnostico, tratamiento y pronostico. 3. Tiene derecho a recibir del medico la informacin necesaria para consentir o autorizar cualquier procedimiento de ciruga, excepto en estados de urgencia (en los que el cirujano toma la decisin). 4. Tiene derecho a rechazar el tratamiento y a ser enterado de las posibles complicaciones que esto implica. 5. Tiene derecho a las consideraciones acerca de su intimidad. 6. Tiene derecho a que su expediente clnico se trate en forma confidencial.

7. Tiene derecho a que el hospital atienda su solicitud de servicio. 8. Tiene derecho a rehusarse en participar en proyectos de investigacin. 9. Tiene derecho a obtener informacin sobre la relacin de su hospital con otros hospitales. 10.Tiene derecho a una atencin continua. 11.Tiene derecho a recibir informacin y explicaciones sobre el estado de su cuenta. 12.Tiene derecho a conocer el reglamento del hospital.

IMPORTANCIA
1. 2. 3. 4. Diagnostico mas preciso Motivacin al paciente Valoracin del trabajo del medico Buena historia clnica

ATENDEMOS ENFERMOS, NO ENFERMEDADES

LAS SONRISAS NO CURAN, PERO SI ALIVIAN, LA PRESENCIA NO BASTA, PERO SI RECONFORTA.

HISTORIA CLNICA QUIRRGICA

Diana Garca Alvarado.

ESTUDIO DEL PACIENTE

El conocimiento del paciente por parte del cirujano comienza con la elaboracin de la historia clnica:
interrogatorio y exploracin fsica.

Interrogatorio Ficha de identificacin Antecedentes heredofamiliares Antecedentes personales no patolgicos Antecedentes patolgicos Padecimiento actual Interrogatorio por aparatos y sistemas Sntomas generales y teraputica empleada Estudios previos

Exploracin fsica: Signos vitales y antropometra Exploracin general Exploracin sistematizada de:
cabeza cuello trax abdomen extremidades columna vertebral cavidades: bucal, vaginal, rectal y conducto auditivo externo

Se lleva a cabo con los procedimientos clnicos tradicionales de inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.

Interrogatorio

Puede ser directo e indirecto, y el primer paso consiste en recabar sus datos personales a travs de la ficha de identificacin: Nombre Sexo Edad Estado civil Religin Ocupacin Lugar de nacimiento Lugar de residencia

Antecedentes
Heredofamiliares: desde bisabuelos, abuelos, padres, tos y hermanos en relacin con enfermedades que se sabe pueden transmitirse por va gentica. Personales no patolgicos: hbitos como:
Alcoholismo Tabaquismo Toxicomanas caractersticas fsicas del hogar caractersticas de alimentacin en cuanto a cantidad y calidad convivencia con animales Hacinamiento Promiscuidad deportes practicados actividades sociales predilectas.

Personales patolgicos: Desde el nacimiento: cuadros de vacunacin enfermedades padecidas en la infancia historia de operaciones previas Traumatismos internamientos previos uso de drogas alergias a alimentos y frmacos enfermedades padecidas hasta la actualidad.

Antecedentes transfusionales. Fecha, circunstancia en que sucedi, as como tolerancia o reacciones adversas.

 Ginecoobsttricos: antecedentes especficos de las mujeres: Menarca Pubarca Telarca inicio de la vida sexual nmero de embarazos, partos, abortos y cesreas alteraciones menstruales uso de mtodos anticonceptivos.

 Aparatos y sistemas.
Inicia mediante un interrogatorio dirigido al aparato o sistema afectado a fin de encontrar signos o sntomas que reflejen su estado morfofuncional. Contina con otros aparatos o sistemas que tienen interrelacin cercana Finaliza con aparatos y sistemas lejanos al padecimiento pero que pueden encontrarse afectados.

No olvidar que en ocasiones el paciente puede cursar con una o varias enfermedades simultneas. Sntomas generales: sntomas que pueden ocurrir, en cualquier estado morboso orgnico o psquico y que pueden consistir en:
Astenia Adinamia Anorexia prdida de peso fiebre.

 Padecimiento actual: parte crucial en toda HC, de la acuciosidad con que se desarrolle la semiologa (anlisis) de los sntomas y signos que refiere el paciente, dependen la precisin y facilidad para integrar un diagnstico. La forma ms comn de interrogatorio para el padecimiento actual es la cronolgica. Se inicia el relato mediante tres preguntas bsicas:
Cmo inici su padecimiento? Cundo inici? A qu factor o causa atribuye este desenlace?

Interrogar sobre los diagnsticos y tratamientos anteriores del padecimiento actual.

Exploracin fsica
Primer paso Medir signos vitales:
tensin arterial (PA pulso (FC, por frecuencia cardiaca/min) frecuencia respiratoria/min (resp) temperatura (temp).

Medir y pesar al paciente:

peso ideal Peso real peso habitual talla.

Se realiza en todo el cuerpo, (debe estar desnudo regin a explorar), en orden:

Cabeza Cuello Trax Abdomen extremidades torcicas y plvicas

Mediante:
Inspeccin Palpacin percusin auscultacin.

Se lleva a cabo con

propios sentidos y manos del explorador instrumentos: estetoscopio, oftalmoscopio, otoscopio, martillo de reflejos,

 Al concluir la exploracin fsica, el cirujano contar con datos que, junto a los provenientes del interrogatorio, le permitirn conocer cul aparato o sistema est afectado Estar en condiciones agrupar los sntomas y signos en sndromes, y con ello establecer una sospecha clnica, esto es, la hiptesis diagnstica. Pedir exmenes de laboratorio antes de tiempo: Dicha conducta revela dos cosas: falta de acuciosidad clnica y credulidad en la panacea de la tecnologa diagnstica.

Exmenes de laboratorio
La informacin que se obtiene al momento de concluir el examen fsico proporciona una probabilidad diagnstica, que requiere mayor informacin cuantitativa y cualitativa para acercarse a la certeza diagnstica.
El camino a seguir siempre debe ser:
de lo ms sencillo a lo ms complejo. de lo menos invasivo a lo ms invasivo para el paciente. de lo ms econmico a lo ms oneroso.

 Un grupo de exmenes de laboratorio permite conocer:

punto de vista cuantitativo y cualitativo estado de los lquidos y principales productos orgnicos que regulan la homeostasis (exmenes de rutina).

En vez de llamarse exmenes de rutina, deben reconocerse exclusivamente como exmenes generales de laboratorio.

 El criterio y la experiencia deben regir la mente del mdico para utilizarlos como auxiliares y no con un fin diagnstico.

Se tratar de proporcionar al paciente la siguiente informacin:

Nombre del estudio solicitado Utilidad del estudio solicitado y, de ser posible, proporcionar una hoja o folleto de informacin Hora y fecha en que deber presentarse al laboratorio o departamento de imagen Dieta especial previa, si es necesario Explicar paso a paso el procedimiento que se va a realizar Estimar tiempo probable para su realizacin Explicar posibles complicaciones inherentes Costo del estudio Recipientes de recoleccin especiales Hora y fecha para recabar resultados

Exmenes ms comunes:
Biometra hemtica. Evala oxigenacin sangunea, grado de defensa inmunolgica, plaquetas, grado de maduracin de los elementos sanguneos y su neoformacin. Grupo sanguneo y Rh. Informa el tipo sanguneo del paciente para el caso de requerir transfusin de alguno de sus elementos. Qumica sangunea. Evala:
glucosa en sangre funcionamiento renal electrlitos sricos parmetros nutricionales funcionamiento heptico, otros.

 Examen general de orina. Evala las caractersticas macroscpicas y microscpicas, tanto normales como anormales, de la orina. En ocasiones, la depuracin renal de ciertos productos orgnicos. Tiempo de sangrado y tiempo de coagulacin (tiempo de trombina, protrombina, tromboplastina). Evala las vas intrnseca y extrnseca que conllevan a la formacin del cogulo sanguneo, as como la funcin plaquetaria. Recomendable solicitar determinacin de positividad al antgeno de VIH (ELISA).

Exmenes de gabinete
Los de imgen Incluyen:
Radiografas simples Radiografas con medio de contraste Ultrasonido Tomografa por computadora Resonancia magntica Gammagrafas Estudios con material radiactivo

 Otros estudios de gran valor:

Electrocardiograma: que da a conocer el estado funcional del corazn Panendoscopia Panvideoendoscopia Rectosigmoidovideoendoscopia

Consisten en la visualizacin interna del tubo digestivo a travs de un endoscopio rgido o flexible que puede ser adaptado a una cmara de video, sobre todo los aparatos actuales.

FUENTES BIBLIOGRAFICAS
Ciruga - Bases del conocimiento quirrgico y apoyo en trauma Cap. 7 Pg. 95-110 ; Cap. 1 Pg. 1-15 / Dr. Salvador Martinez Dubois Relacin Medico Paciente / Lcda. Mara Antonienta Rodriguez Arce Pg. 83-87 Diagnstico y tratamiento quirrgico Cap. 1 Pg 1-5 / Englebert Dunphy