INDA PEA XOCHIL ALEJANDRA MARTINEZ HERNANDEZ KARLA DENISSE MONTES CORONA ADRIANA ROSARIO

Se denomina alergia a la protena de leche de vaca a todo aquel cuadro clnico de mecanismo inmunolgico comprobado. Debe existir una relacin directa entre la ingestin de las protenas de leche de vaca y la aparicin de los sntomas, y los mecanismos inmunolgicos deben estar involucrados en la reaccin.

 Entre en 5 % y el 15% de los infantes muestran sntomas sugestivos a una reaccin adversa a las protenas de la leche de vaca y varia entre un 2 % y un 7.5 %. Se presenta principalmente en nios, y raramente se encuentra un caso en adolescentes y adultos.

 La leche de vaca contiene ms de 40 protenas, y todas ellas pueden actuar como antgenos en la especie humana. Los alergenos principales son la betalactoglobulina, casenas, alfalactoalbmina y seroalbmina. La betalactoglobulina es una protena que no existe en la especie humana y se encuentra en la leche materna en cantidades de microgramos debido a los lcteos ingeridos por la madre; estas mnimas cantidades son las causantes de que sea la protena a la cual se encuentran mayor nmero de sensibilizaciones en el primer ao de vida.

Especficos Mecanismos

No especficos

Protectores

Mucosa intestinal

Secrecin de moco

Motilidad intestinal

Acidez gstrica

Enzimas

Interaccin con los GALT Produccin de IgA secretora

Clulas dendrticas

Clulas presentado ras

Por IgE

Se caracteriza por 2 etapas la etapa de sensibilizacin Y la etapa de activacin.

Hipersensibilidad retardada.

Anticuerpos IgE

Liberacin de mediadores

Interaccin de CPA y linfocitos B

Se unen a mastocitos

Al epitopo del alrgeno

Se produce de granulacin

Eusinofilos neutrfilos natural killer

Basfilos Las clulas cebadas se unen

Liberacin de histamina Citosinas IL-4, IL5, IL10 and IL13

 Urticaria eritema

angioedema
Estornudos, sibilancias recurrentes, estridor, rinoconjuntivitis

Tos seca

Edema larngeo
Asma severa.

Anafilaxia

Vomito

 Diarrea crnica, deficiencia de hierro, anemia, reflujo gastroesofgico, colitis infantil.

Bajo crecimiento
hipoalbuminemia

Esofagogastroenteropatia eosinofilica

Dermatitis atpica

Sndrome de enterocolitis

PRUEBA CUTANEA

PRUEBA ORAL

 Historia clnica completa e integral: AHF** y cuidadoso examen fsico

Diagnsticos diferenciales
Desrdenes metablicos

Anormalidades anatmicas
Enfermedad celaca u otras enteropatas Insuficiencia pancretica (ej. Fibrosis qustica) Reacciones adversas no inmunolgicas a los alimentos tales como malabsorcin por dficit de fructosa o intolerancia a la lactosa. Reacciones alrgicas a otros alrgenos alimentarios (ej.: huevo, soya, trigo, otros). Infecciones especialmente gastrointestinales, del tracto urinario o sepsis.

Valorar comorbilidades
15-20% nios RGE o APLV tienen ambas enfermedades 16-42% de nios con RGE tienen signos o sntomas de APVL Asociacin entre dermatitis atpica y APVL, entre ms chico ms severa. Reacciones a otros alimentos

 Bajo supervisin de un especialista

 P. con sntomas crnicos y pruebas cutneas o IgE especfica + 2 semanas sin mejora: poca probabilidad APLV Si hay mejora, realizar prueba de provocacin. Complicadas en nios mayores de 1 ao

Si la dieta de eliminacin no mejora los sntomas, la madre que amamanta y/o el nio deben reanudar su dieta normal y debe considerarse la referencia a un especialista diferente (dermatlogo, gastroenterlogo, etc.), de acuerdo al tipo y severidad de los sntomas.

Pruebas de provocacin
Provocacin doble ciego controlada con placebo Laboriosa y tardada: provocacin abierta o ciego simple es suficiente si es negativa o positivo claro Positividad no inmediata, control de das.

Pruebas cutneas
Prick Test: sensibilidad de 41-100% (edad y tipo de clnica de los grupos en estudio) Leche entera y sus principales protenas: VPN del 97% Dermatitis atpica: + Pruebas epicutneas

IgE especfica srica

Pacientes con dermografismo o dermatitis atpica 2.5 KUI/l de IgE especfica: VPP de 90% Parmetro til para seguimiento: asociado con tolerancia 0 valor para reacciones tardas (no mediadas)

Algoritmo para el diagnstico y manejo de alergia a la protena de leche de vaca (APLV) en lactantes con lactancia materna exclusiva
Sospecha APLV Valoracin Clnica:

Hallazgos clnicos
Historia familiar (Factor de riesgo)

Sospecha de APLV leve a moderada > uno de los siguientes sntomas: GI: regurgitacin frecuente, vmito, diarrea, constipacin (con/sin eritema perianal), sangre en heces, anemia ferropnica. DERM: dermatitis atpica. GRAL: dolor o clico permanente (> 3 horas/da, > 3 das/semana, durante 3 semanas)

Sospecha de APLV severa

>uno de los siguientes sntomas:

GI: falla en el crecimiento por diarrea o regurgitacin/vmito, que no quiera comer, sangre en heces en cantidades moderadas o grandes con hemoglobina repletada, enteropata perdedora de protena. DERM: falla en el crecimiento y dermatitis atpica severa.
Referir al pediatra especialista para diagnstico y
tratamiento, y mientras tanto: suprimir PLV en la dieta de la madre y dar suplemento de calcio.

Continuar lactancia materna.

Dieta de eliminacin en la madre: sin huevo, sin PLV durante 2 semanas (o hasta 4 semanas en caso de eczema atpico o colitis alrgica) + suplemento de calcio.

Mejora
* Se puede continuar lactancia materna. Tratamiento tpico en caso de dermatitis.

No Mejora

Reintroducir PLV en dieta de madre

Sntomas Mantener dieta de eliminacin en madre

Sin sntomas

Reintroducir el huevo y monitorizar

Resumir dieta normal de la madre y/o considerar otro diagnstico alrgico*

Frmula de leche extensamente hidrolizada, alimentos slidos libres de PLV hasta los 9-12 meses de edad, y durante al menos 6 meses

Algoritmo para el diagnstico y manejo de alergia a la protena de leche de vaca (APLV) en lactantes alimentados con frmula

Enfermedades relacionadas
Reflujo Gastroesofgico Asma Dermatitis (urticaria) Rinitis Alrgica Otitis media

Medidas preventivas
Lactancia materna exclusiva durante 4-6 meses de vida disminuye riesgo. Slo el 0.5% muestra reacciones clnicas a la PLV, siendo la mayora leves o moderadas. Nivel PLV en LM es 100 000 veces menor

CERO productos lcteos y sus derivados

Leche de cabra y oveja

Etiquetas

Leche como tal, caseinato de sodio, caseinato de calcio, caseinato potsico, caseinato magnsico, hidrolizado proteico, casena, suero lctico, H4511, H4512, lactoalbmina, lactoglobulina, Lactosa (de origen animal)

 Productos etiquetados como "no lcteos pueden contener caseinatos.

 Introducir alimentos nuevos: nico, pequeas cantidades, supender si hay reaccin. Esperar 3 das antes de introducir otro alimento Alimentos baja alergenicidad

Cuando es necesaria una frmula de sustitucin, alerglogo puede valerse de diferentes tipos de frmula:
Frmula de base de aminocidos

el

Frmula extensamente hidrolizada de protenas de la leche de vaca

Frmula a base de soya

Frmula extensamente hidrolizada a base de arroz

Frmula hidrolizada a base de soya

DRACMA: Guas de la Organizacin Mundial de Alergia para el diagnstico y anlisis razonado de las acciones contra

 Las frmulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de casena o de protena de suero, o ambas. Se consigue un aminograma en sangre mas semejante al del lactante alimentado con seno materno. Como hidrato de carbono se recurre a la dextrinomaltosa o polmeros de glucosa. No suelen contener lactosa. La grasa suele ser de origen vegetal. Las formulas parcialmente hidrolizadas no son recomendadas.

Plaza Martn, Ana Mara, Alergia a la protena de la leche de vaca. Asociacin Espaola de Pediatra. 2010.

 Solo se deben de utilizar las enriquecidas con metionina, taurina y carnitina y deben estar exentas de estaquinosa y rafinosa. Estn generosamente enriquecidas con cinc y proporcionan cantidades relativamente importantes de hierro. Adicin de yodo. Parte grasa semejante a las hidrolizadas. En la mayora de las formulas, la parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa.
Plaza Martn, Ana Mara, Alergia a la protena de la leche de vaca. Asociacin Espaola de Pediatra. 2010.

 Confiere una mayor seguridad. Contienen:

L-aminocidos Polmeros de glucosa Aceites vegetales

Su principal inconveniente est en:

El precio Peor sabor Menor absorcin nitrogenada.

Plaza Martn, Ana Mara, Alergia a la protena de la leche de vaca. Asociacin Espaola de Pediatra. 2010.

Desventajas

Beneficios
En los nios con eccema atpico, la frmula extensamente hidrolizada de suero tuvo un impacto similar sobre la severidad del eccema en comparacin con la frmula a base de aminocidos.

El vmito se observ en menos nios que recibieron frmula extensamente hidrolizadas de suero en comparacin con la frmula a base de aminocidos. El costo directo de la frmula a base de aminocidos es mayor que el de la frmula extensamente hidrolizada de protena del suero.

Conclusiones El beneficio clnico neto de la sustitucin de la leche de vaca con frmula a base de aminocidos en comparacin con la frmula extensamente hidrolizada de suero es incierto.
DRACMA: Guas de la Organizacin Mundial de Alergia para el diagnstico y anlisis razonado de las acciones contra la alergia a la leche de vaca. 2010: 21 (Suppl. 21): 1125

Beneficios

Hubo una tendencia hacia un mayor crecimiento , de acuerdo a la longitud y peso para la edad, en el grupo que recibi frmula extensamente hidrolizada en comparacin con la frmula a base de soya.

Desventajas Menos nios experimentaron una reaccin alrgica a la frmula extensamente hidrolizada en comparacin con la frmula a base de soya.

Conclusiones El beneficio clnico neto de la sustitucin de la leche de vaca con frmula extensamente hidrolizada en comparacin con la frmula a base de soya es incierto.
DRACMA: Guas de la Organizacin Mundial de Alergia para el diagnstico y anlisis razonado de las acciones contra la alergia a la leche de vaca. 2010: 21 (Suppl. 21): 1125

Frmula extensamente hidrolizada de casena o de protenas del suero de la leche versus frmula extensamente hidrolizada a base arroz
Beneficios El crecimiento, medido por la longitud y el peso, fue similar en el grupo que recibi la frmula extensamente hidrolizada de casena en comparacin con frmula hidrolizada a base de arroz Desventajas En este estudio no se present ninguna reaccin alrgica a la frmula extensamente hidrolizada o a la frmula a base de arroz.

Conclusiones El beneficio clnico neto de la sustitucin de la leche de vaca con frmula extensamente hidrolizada en comparacin con la frmula a base de arroz es incierto.
DRACMA: Guas de la Organizacin Mundial de Alergia para el diagnstico y anlisis razonado de las acciones contra la alergia a la leche de vaca. 2010: 21 (Suppl. 21): 1125

Beneficios No hubo diferencias aparentes en la longitud y el peso para la edad entre los nios que recibieron frmula a base de soya en comparacin con la frmula a base de arroz.

Desventajas Menos nios experimentaron una reaccin alrgica a la frmula hidrolizada a base de arroz en comparacin con la frmula a base de soya. Las frmulas hidrolizadas a base de arroz no estn disponibles en muchos pases.

Conclusiones El beneficio clnico neto de la sustitucin de la leche de vaca con la frmula a base de soya en comparacin con la frmula extensamente hidrolizada a base de arroz no se conoce totalmente.
DRACMA: Guas de la Organizacin Mundial de Alergia para el diagnstico y anlisis razonado de las acciones contra la alergia a la leche de vaca. 2010: 21 (Suppl. 21): 1125

 En nios con CMA mediada por IgE en

alto riesgo de reacciones anafilcticas, se sugiere la frmula a base de aminocidos en lugar de la

frmula extensamente hidrolizada.
Detrs de los valores y preferencias. Esta recomendacin tiene un valor relativamente alto en evitar posibles reacciones anafilcticas y un valor ms bajo en evitar el costo directo de la frmula a base de aminocidos.

DRACMA: Guas de la Organizacin Mundial de Alergia para el diagnstico y anlisis razonado de las acciones contra la alergia a la leche de vaca. 2010: 21 (Suppl. 21): 1125

 En nios con CMA mediada por IgE con

riesgo bajo anafilcticas,

ampliamente

de

reacciones
recomienda

extensamente hidrolizada sobre la

se la

frmula

frmula a base de aminocidos. Detrs de valores y preferencias. Esta recomendacin tiene un valor relativamente alto en evitar el costo directo de la frmula a base de aminocidos es alto.
DRACMA: Guas de la Organizacin Mundial de Alergia para el diagnstico y anlisis razonado de las acciones contra la alergia a la leche de vaca. 2010: 21 (Suppl. 21): 1125

 En los nios con CMA mediada por IgE, se

sugiere la frmula extensamente hidrolizada de protenas de la leche en lugar de la frmula a base de

soya.
Detrs de los valores y preferencias. Esta recomendacin tiene un valor relativamente alto en evitar las reacciones adversas a la frmula a base de soya. Observaciones. La frmula a base de soya no debe usarse en los primeros 6 meses de vida, debido a los riesgos nutricionales.

DRACMA: Guas de la Organizacin Mundial de Alergia para el diagnstico y anlisis razonado de las acciones contra la alergia a la leche de vaca. 2010: 21 (Suppl. 21): 1125

 En los nios con CMA mediada por IgE, se sugiere la frmula extensamente

hidrolizada de protenas de la leche en vez de la frmula extensamente

hidrolizada a base arroz.
Detrs de los valores y preferencias. Esta recomendacin tiene un valor relativamente alto en la amplia disponibilidad de la frmula extensamente hidrolizada de protenas de la leche en relacin a la frmula hidrolizada a base de arroz.

DRACMA: Guas de la Organizacin Mundial de Alergia para el diagnstico y anlisis razonado de las acciones contra la alergia a la leche de vaca. 2010: 21 (Suppl. 21): 1125

Cuanto tiempo se deben administrar estas frmulas?

En la alergia a la protena de la leche de vaca se administrarn las formulas hasta la edad de un ao y medio; a esa edad se practicar el PRICK (puncin cutnea superficial sobre una gota del alergeno a probar) y el test inmuno absorbente (RAST, dosificacin de anticuerpos IgE especificos contra las protenas de la leche de vaca.

Tormo Carnicer, Ramn. Alergia a la protena de la leche de vaca. Protocolo diagnostico y teraputico. 2009

Si las pruebas son negativas se precticar, la provocacion con leche entera de vaca, bajo supervisin mdica:

1 ml a los 20 mintos, si no ha habido reaccin alguna, se proseguir:

10 ml, 50 ml, a los 30 minutos 100 ml a la hora

Si de las citadas pruebas alguna es positiva, se debern esperar seis meses.

OLMOS, C. et al, Alergias a la protena de leche: diagnstico y manejo, http://www.scp.com.co/precop/precop_files/modulo_7_vin_1/P recop7_1d.pdf The immunopathogenesis of cows milk protein allergy (CMPA) Giovanna Vitaliti*, Carla Cimino, Alfina Coco, Andrea Domenico Pratic and Elena Lionetti Alergia a protenas de leche de vaca Ana Mara Plaza Martn World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cows Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants Cows milk protein allergy in children: a practical Guide Carlo Caffarelli1*, Francesco Baldi2, Barbara Bendandi3, Luigi Calzone4, Miris Marani5, Pamela Pasquinelli6, on behalf of EWGPAG