MANEJO DEL ASMA AGUDA :

PEDRO GARCA MANTILLA MDICO NEUMLOGO SERVICIO DE NEUMOLOGA HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA ESSALUD

Introduccin
Prctica mdica en proceso de constante transformacin. Nuevos conocimientos mdicos. Valoracin crtica de informacin recibida. Medicina Basada en Evidencias (pruebas cientficas): el nuevo paradigma. Prctica clnica basada en entendimiento de la evidencia subyacente proporcionara atencin mdica superior.
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MBE
Def: uso concienzudo, explcito y juicioso de la mejor evidencia actual, basado en la revisin sistemtica de toda la evidencia disponible (reportada por el paciente, observada por el clnico y derivada de investigacin) Finalidad: tomar decisiones acerca del cuidado de pacientes individuales y mejorar la calidad de los juicios clnicos.
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NIVELES DE EVIDENCIA
1++ Meta-anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de Ensayos Controlados y Aleatorizados (ECA) o ECAs con riesgo muy bajo de sesgos. 1+ Meta-anlisis bien dirigidos, revisiones sistemticas o ECAs con bajo riesgo de sesgos. 1 Meta-anlisis, revisiones sistemticas o ECAs con alto riesgo de sesgos.
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NIVELES DE EVIDENCIA
2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte o casos y controles. Estudios de cohorte o casos y controles de alta calidad con muy bajo riesgo de errores o sesgos y una alta probabilidad que la relacin sea causal. 2+ Estudios de cohorte o casos y controles bien dirigidos con bajo riesgo de errores o sesgos y una moderada probabilidad que la relacin sea causal.
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NIVELES DE EVIDENCIA
2- Estudios de cohorte o casos y controles con un alto riesgo de errores o sesgos y una significativo riesgo que la relacin no sea causal. 3 Estudios no analticos, p.e. reporte de casos, serie de casos. 4 Opinin de expertos
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GRADOS DE RECOMENDACIN
Al menos un meta-anlisis, revisin sistemtica o ECAs valorado como 1++, y directamente aplicable a la poblacin objetivo, o Un grupo de evidencia consistente principalmente de estudios valorados como 1+, directamente aplicables a la poblacin objetivo y demostrando consistencia global de resultados.
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GRADOS DE RECOMENDACIN
Un grupo de evidencia incluyendo estudios valorados como 2++, directamente aplicables a la poblacin objetivo y demostrando consistencia global de resultados, o Evidencia extrapolada de estudios valorados como 1++ 1+.
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GRADOS DE RECOMENDACIN
Un grupo de evidencia incluyendo estudios valorados como 2+, directamente aplicables a la poblacin objetivo y demostrando consistencia global de resultados, o Evidencia extrapolada de estudios valorados como 2++.

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GRADOS DE RECOMENDACIN
D
Evidencia nivel 3 4, o

Evidencia extrapolada de estudios valorados como 2+. PUNTOS DE BUENA PRCTICA Mejor prctica recomendada, basada en la experiencia clnica del grupo que desarrolla la gua clnica.
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VOCABULARIO
Asma Aguda:
Episodios agudos o subagudos de dificultad para respirar, tos, sibilancias y opresin torcica, que empeoran progresivamente. Se caracteriza por limitacin en el flujo areo espiratorio documentada y cuantificada (espirometria o flujometria).

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NIVELES DE SEVERIDAD
Asma Aguda Severa:
PEF 33 - 50% del estimado o del mejor. F.R. 25/min; F.C. 110/min Incapacidad para completar oraciones.

Exacerbacin Moderada:
PEF > 50 - 75% del estimado o del mejor. Sin caractersticas de Asma Aguda Severa. Sntomas en aumento
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NIVELES DE SEVERIDAD
Asma que amenaza la vida:
PEF < 33% del estimado o del mejor. SpO2 < 92% Trax silente, cianosis. Bradicardia, arritmia o hipotensin Agotamiento, confusin o coma.

Asma Casi Fatal:

PaCO2 y/o requerimiento de VM con presiones elevadas de insuflacin.
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FACTORES ASOCIADOS A MUERTE

De la enfermedad:
Asma Severa Crnica. NE 2++

Manejo mdico:
Tratamiento inadecuado con CSI o en tabletas y/o inadecuado monitoreo objetivo. Sub utilizacin del plan de accin escrito. Uso pesado de 2 agonistas. Inapropiada prescripcin de bloqueadores o sedacin. NE 2++
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FACTORES ASOCIADOS A MUERTE

Psicosociales y de comportamiento:
Dificultades de aprendizaje, psicosis, problemas de empleo o financieros, inasistencia repetida a consulta, abuso de drogas y alcohol, obesidad, previo ataque casi fatal. NE 2++ Profesionales de la salud deben estar enterados que pac. con asma severa y 1 + factores adversos psicosociales estan en riesgo de muerte. RECOMENDACIN B
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CRITERIOS PARA ADMISIN

Admitir pacientes con cualquier caracterstica de ataque casi fatal o que amenaza la vida. RECOMENDACIN B Admitir pacientes con cualquier ataque severo persistente luego del tratamiento inicial. RECOMENDACIN B PEF > 75% del estimado o del mejor una hora despus del tto inicial, pac alta de EMG RECOMENDACIN C
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TTO DEL ASMA AGUDA EN ADULTOS

Oxgeno
Administrar oxgeno a alto flujo a todos los pacientes con asma aguda severa. FiO2 40 a 60%. RECOMENDACIN C En hospital, BD 2 agonistas nebulizados deben ser impulsados por O2 Fuera del hospital, altas dosis de BD 2 agonistas pueden ser entregados va espaciadores de gran volumen o nebulizadores. RECOMENDACIN A
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TTO DEL ASMA AGUDA EN ADULTOS

BD 2 agonistas
2 agonistas inh en dosis actuan rpido con pocos efectos adversos. No hay evidencia de diferencias en eficacia entre salbutamol y terbutalina. NE 1+ Usar dosis de 2 agonistas inh como agentes de 1ra lnea lo antes posible. 2 agonistas EV reservados para pac que no pueden usar terapia inh eficazmente. RECOMENDACIN A
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TTO DEL ASMA AGUDA EN ADULTOS

BD 2 agonistas
Nebulizacin continua de 2 agonistas es al menos tan eficaz como nebulizacin en bolos. Mayora de casos responderan bien a nebulizacin en bolo. NE 1+ En asma severa (PEF o VEF1 < 50%) y asma que responde mal a bolo inicial de 2 agonistas, considerar nebulizacin continua. RECOMENDACIN A
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TTO DEL ASMA AGUDA EN ADULTOS

BD 2 agonistas
Dosis repetidas de 2 agonistas (salbutamol 5 mg, terbutalina 10mg) deben ser adx c/10 30 min o nebulizacin continua de salbutamol a 5 10 mg/hr si hay mala rpta a tto inicial. Bolos de mayor dosis es improbable que sean + efectivos. NE 4
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TTO DEL ASMA AGUDA EN ADULTOS

Terapia Esteroide
Esteroides orales mortalidad, recaidas, subsecuente hospitalizacin y requerimiento de 2 agonistas. Mientras + precoz se adx en ataque agudo, mejores resultados. NE 1++ Adx esteroides en tabletas a dosis adecuadas en todos los casos de asma aguda. RECOMENDACIN A
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TTO DEL ASMA AGUDA EN ADULTOS

Terapia Esteroide
Esteroides en tab son tan efectivos como los EV siempre que puedan ser deglutdos y retenidos. Prednisolona 40 50mg/da (25mg bid) o hidrocortisona parenteral 400 mg/da (100mg qid) son tan efectivos como dosis mayores. NE 1++ Continuar prednisolona 40 50 mg/da por lo menos 5 das o hasta la recuperacin. RECOMENDACIN
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TTO DEL ASMA AGUDA EN ADULTOS

Terapia Esteroide
Posterior a la recuperacin, esteroides en tab pueden ser suspendidos abruptamente y las dosis no se necesitan siempre que pac reciba CSI. NE 1+ CSI no proporcionan beneficio adicional al tto inicial pero deben ser continuados (o iniciados lo antes posible) para instituir el plan de manejo del asma crnica. NE 1++
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TTO DEL ASMA AGUDA EN ADULTOS

Bromuro de Ipatropio
Combinar BI nebulizado + 2 agonista nebulizado produce > BD que 2 agonista solo, conllevando a recuperacin + rpida y < duracin de admisin. NE 1++ BI nebulizado (0.5mg q4-6 hr) debera ser aadido al tto con 2 agonista en pac con asma aguda severa o que amenaza la vida o aquellos que responden mal a bolo inicial de 2 agonistas. RECOMENDACIN A
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TTO DEL ASMA AGUDA EN ADULTOS

Sulfato de Magnesio EV
Dosis nica de MgSO4 EV ha mostrado ser segura y efectiva en asma severa aguda. NE 1++ Seguridad y eficacia de dosis repetidas (qid) no han sido valoradas en pac con asma. Pueden dar lugar hiperMg con debilidad muscular e insuficiencia respiratoria.
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TTO DEL ASMA AGUDA EN ADULTOS

Sulfato de Magnesio EV
Considerar adx dosis nica de MgSO4 para pac con:
Asma aguda severa que no tienen buena rpta inicial a BD inh. Asma casi fatal o que amenaza la vida

RECOMENDACIN A MgSO4 EV (1.2 2g infusin de 20min) solo debera ser usada luego de consultar con personal senior. RECOMENDACIN
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TTO DEL ASMA AGUDA EN ADULTOS

Aminofilina EV
No es probable que el uso de aminofilina EV resulte en BD adicional comparada con la atencin estndar con BD inh y esteroides tab. RAM: palpitaciones, arritmias y vomitos NE 1++ Usar aminofilina EV solo despus de consultar con personal senior. RECOMENDACIN
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TTO DEL ASMA AGUDA EN ADULTOS

Aminofilina EV
Algunos pac con asma casi fatal o que amenaza la vida y mala rpta a tto inicial pueden ganar beneficio adicional con aminofilina EV: DC 5mg/kg en 20min, luego infusin continua 0.5 0.7mg/kg/hr Niveles sricos deben ser medidos diariamente en pac con infusin.
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TTO DEL ASMA AGUDA EN ADULTOS

Antibiticos
Si ataque de asma es precipitado por un infec, es probable que sea viral. El rol de infecc bacteriana ha sido sobreestimado

NE 1++

Prescripcin rutinaria de antibiticos no esta indicada en el asma aguda. RECOMENDACIN B

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TTO DEL ASMA AGUDA EN ADULTOS

Fluidos EV
No hay ensayos controlados ni estudios observacionales ni de cohortes de regimenes diferentes de fluidos en asma aguda. HipoK puede ser causada o exacerbada por 2 agonistas y/o tto esteroide debiendo ser corregida.
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TTO DEL ASMA AGUDA EN ADULTOS

Heliox
Mezcla de helio/oxgeno en proporcin 80:20 70:30 no puede ser recomendado sobre la base de evidencia actual. NE 1+

Epinefrina
Puede ser utilizada si 2 agonistas (inh o EV) no estan disponibles. La posibilidad de RAM especialmente en pac hipoxicos es >.
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TTO DEL ASMA AGUDA EN ADULTOS

Otros tratamientos:
Ketamina EV, dosis bajas tienen propiedades BD (50mg/ml EV), puede utilizarse como preparacin antes de intubar al pac. Anstesicos inhalados: halotano y enfluorano son BD pueden mejorar las presiones de la VA y PCO2. No han sido evaluados en ensayos clnicos
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REFERENCIA A UCI
Requerimiento de soporte ventilatorio y pac con asma severa aguda o que amenaza la vida y que fallan en responder al Tto:
Deterioro del PEF Hipoxia persistente o que empeora Hipercapnea AGA que muestra pH H+ Agotamiento, respiracin dbil Somnolencia y confusin

Coma o paro respiratorio

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NE 2+
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REFERENCIA A UCI
Ventilacin a presin positiva intermitente
Aumento de fenmenos de sobredistensin pulmonar y atrapamiento areo, provocan aparicin de AUTOPEEP. Estudios de cohorte muestran que hipoventilacin controlada es el mtodo preferido de ventilacin.
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REFERENCIA A UCI
Ventilacin a presin positiva :
Pequeos volmenes tidales (<10 mL/kg), bajas F.R. (6-10/min), lo cual limita presin en las vas areas a 50 cmH2O mximo valor y la presion plateau < 30cmH2O, sin tener en cuenta CO2. Hipercapnea permisiva: mantener ph > 7.2 FiO2: 1.0 o suficiente para PO2> 60 mmhg Flujo respiratorio > 60L/min (80 100). T inspiratorio < 1 1.5 sec.
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