Int. Felipe Aparicio C. Dr.

Osvaldo Madrid
Medicina Interna Hospital Regional Rancagua

Introduccin
Arritmia ms frecuente (1-2 % poblacin general)
Hombres ms afectados FA

aumenta 5 veces el riesgo de cerebrovascular (ACV) 1 de cada 5 ACV se atribuyen a FA Aumenta riesgo de muerte y costos en ACV Prevalencia aumenta con la edad.

accidente

 La FA es una taquiarritmia auricular que se caracteriza por la activacin desordenada de las aurculas, resultando en un deterioro de su funcin mecnica. En el ECG, las ondas P son reemplazadas por ondas pequeas e irregulares de amplitud y morfologa variables, frecuentemente asociadas a respuestas ventriculares rpidas. La FA es la arritmia ms frecuente en la prctica clnica, suponiendo aproximadamente 1/3 del total de hospitalizaciones por trastornos del ritmo cardiaco.
14 12 10 8

6 4 2 0 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

Fuster et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Circulation 2006; 114:

Definicin
Arritmia supraventricular
Ausencia de onda p, RR irregular

ECG: RR absolutamente irregulares No hay ondas p definidas en el ECG La longitud del ciclo auricular, cuando es visibles el intervalo entre dos activaciones auriculares, suele ser variable y es >300 lpm

Fisiopatologa
Cambios fisiopatolgicos que preceden: Cardiopata Estructural Remodelacin estructural Disociacin elctrica
Mecanismos electrofisiolgicos: Desencadenantes y mantencin. Hiptesis de mltiples ondas

 En las venas pulmonares

puede haber automatismo en mltiples focos. Se han introducido catteres al corazn en forma de anillo y se han quemado estas zonas de entrada de las venas pulmonares para aislar estas zonas que estn produciendo la arritmia y se puede de esta forma evitar la FA

Clasificacin:
Fibrilacin Auricular Paroxstica Fibrilacin Auricular Persistente Fibrilacin Auricular Permanente
Episodios duran <7 das y en general < 24 horas autolimitante y no requieren medicacin. Revierten espontneamente

Episodios >7 das. FA que requiere farmacoterapia o cardioversin elctrica para su termino (puede ser primer episodio o recurrente).

F.A. de larga data en la que la cardioversin ha fallado o no se ha indicado.

Clasificacin

Guas de practica clnica para el manejo de FA. Sociedad espaola de Cardiologia 2011

Clnica
Disnea (52%)
Dolor torcico (34%) Palpitaciones (26%) Sncope (19%) Confusin Fatigabilidad Pulso Irregular ACV Edema Pulmonar

Estudio
Evaluar Clasificacin
Presencia de Cardiopata Estructural Factor Gatillante (OH, privacin de sueo, Estrs,

cafena, ejercicio, comida abundante, IAM, TEP, Afeccin respiratoria, proceso infeccioso, Ciruga Cardiaca,

Hipertiroidismo)
Tolerabilidad Clnica

Estudio:
Clnica, Examen fsico
ECG, Holter Arritmias (Diagnstico) Radiografa de Trax Ecocardiograma Hormonas Tiroideas Electrolitos plasmticos

Tratamiento
Control de la frecuencia

Cardiaca Control de trastorno del ritmo Prevencin de embolas

Control de la frecuencia ventricular

Restauracin y manteni_ miento del ritmo sinusal

Prevencin del trombo_ embolismo

Tratamiento adecuado de las enfermedades cardiacas concomitantes.

Manejo Inicial
4 Objetivos:
A. Revertir a ritmo sinusal mediante cardioversin elctrica o farmacolgica

B. Control de la frecuencia Ventricular

Prevencin de la recurrencia de la FA Prevencin de embolismo sistmico

Manejo Inicial, Parte 2

Aliviar sntomas y valorar

el riesgo asociado a FA 1. Puntuacin EHRA de

sntomas de FA
2. Riesgo de ACV 3.Bsqueda de factores que

predisponen a FA
.

 Guas NICE (2007) Proponen tratamientos de 1 lnea segn caractersticas del paciente.
Control Ritmo
Paciente sintomtico < 65 aos Primer episodio FA FA idioptica
Control Frecuencia FA persistente

> 65 aos
Coronario Sin ICC Contraindicacin antiarrtmicos Sin criterio cardioversin

FA 2 a causa corregible

National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Atrial fibrillation: national clinical guideline for management in primary and secondary care. London: Royal College of Physicians, 2006

Evaluar Cardioversin
Favorables Duracin menor a 1 ao Sin o mnima cardiomegalia A Eco cardio AI <45 mm Tras tratamiento de causa precipitante Tras ciruga valvular No favorables Duracin mayor a 1 ao Moderada a severa cardiomegalia Toxicidad por digitlicos Sndrome del nodo enfermo Enfermedad vlvula mitral IC

Evaluar Hemodinamicamente estable o inestable

Control del Ritmo

Cardioversin Farmacolgica
Antiarrtmicos Clase Ic, Clase Ia, clase III Sin cardiopata estructural: Flecainida : 1,5-2mg/kg/ev en 20 min Propafenona: 1-2 mg/kg/ev en 20 min
Con cardiopata estructural: Amiodarona: 5-7 mg/kg/ev en 30-60 min BIC x 24 hrs

Cardioversin elctrica
En inestabilidad hemodinmica o cuando falla

cardioversin farmacolgica
Debe usarse antiarrtmicos previamente (24-48 hrs) En pacientes estables con anticoagulacin 50 J- 150 J/sincronizado

Mantencin Ritmo Sinusal

Slo 20-30% de los que cardiovertieron mantienen RS

despus de un ao sin terapia antiarrtmica.

Es ms probable en aquellos de FA <1 ao, sin

dilatacin auricular o por causas reversibles

Control de Frecuencia Cardiaca

Objetivo: FC Reposo 60-80 lpm/FC ejercicio: 90-115
Bloqueadores de canales de calcio (nhp) como

diltiazem o Verapamilo
B-Bloqueo Digoxina

Control de Frecuencia Cardiaca: B-Bloqueo

Control mantencin: atenolol (50-200mg/da),

carvedilol (3.125-25 mg/da)

Control de Frecuencia Cardiaca:

Bloqueadores de canales de calcio
Verapamilo: 5-10 mg ev Diltiazem 0,25 mg/kg/ev Control crnico: no usar en falla cardiaca o

hipotensin, preferir B-Bloqueo

Control de Frecuencia Cardiaca: Digoxina

IC + FA: Reduce frecuencia ventricular y mejora

contractibilidad

Control de Frecuencia Cardiaca:

Ablacin del nodo AV.

Control de Frecuencia Cardiaca:

Ablacin con catter de la aurcula izquierda Indicaciones: Pacientes que permanecen sinmticos a pesar de tratamientomdico ptimo, con control de frecuencia y ritmo. 1. La Fase de la enfermedad auricular 2. Presencia y gravedad de cardiopata subyacente 3. Potenciales alternativas teraputicas 4. Preferencias de paciente

Control de frecuencia o control de ritmo

Estudio RACE (Rate Control vs. Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation)
522 pacientes Criterios de inclusin: FA persistente o flter durante al menos

un ao y 1-2 cardioversiones en 2 aos y ACO. Seguimiento 2,3 aos. CV elctrica vs. control de frecuencia End-point combinado de muerte C-V, ingresos por IC, complicaciones tromboemblicas, hemorragia grave, implante de MCP, complicacione graves del tratamiento No diferencias significativas entre una y otra estrategia Ms costo-efectividad en control de frecuencia

N Engl J Med 2002; 347: 1834-40

Evaluacin riesgo ACV:

C H A D S V A S

Riesgo de ACV

Tratamiento farmacolgico no antiarrtmico

Frmacos moduladores del sistema RAAS:
IECAs y ARA-II han demostrado la disminucin de incidencia de

FA tanto de forma primaria como recurrente (FA parox. y FA persistente) Mecanismos: Cambios hemodinmicos: menor presin auricular, menor tensin de la pared AI Prevencin de remodelado estructural (fibrosis, dilatacin e hipertrofia), tanto en AI como en VI. Inhibicin de activacin neurohormonal. Disminucin de incidencia de IC. Disminucin de hipopotasemia.

GRACIAS