ELA (Enfermedad de Lou Gehrig, Enfermedad de Charcot)

Es la forma ms frecuente de enfermedad progresiva

de la neurona motora. Esclerosis lateral indica la prdida de fibras nerviosas acompaada de una cicatrizacin glial en la zona lateral de la mdula espinal, regin ocupada por axones nerviosos que son responsables ltimos del control de los movimientos voluntarios. Amiotrfica, seala la atrofia muscular que se produce por inactividad muscular crnica, al haber dejado los msculos de recibir seales nerviosas.

Jason Becker

 Por ello, se le llama esclerosis lateral porque es el

cordn de fibras nerviosas proveniente de reas motoras que desciende a conectar al asta anterior de la mdula por la parte lateral de esta, el que sufre la lesin y la degeneracin.

Anatoma Patolgica
El rasgo distintivo es la muerte de neuronas motoras

inferiores (clulas del asta anterior de la mdula espinal y sus homologas del tallo enceflico que inervan la musculatura bulbar). Y las neuronas motoras superiores o corticoespinales (cuyo cuerpo se encuentra en la quinta capa de la corteza motora y cuyas prolongaciones descienden a travs de la va piramidal para establecer sinapsis con las neuronas motoras inferiores, sea de manera directa o indirecta a travs de interneuronas). Si no hay una clara afeccin de ambos tipos de neuronas motoras, el diagnstico de ALS puede ser cuestionable.

 Las neuronas motoras

afectadas sufren una retraccin, acumulando una excesiva cantidad de lipofucsina. En la ALS, es frecuente la presencia de engrosamientos focales en la porcin proximal de los axones motores. Estos "esferoides estn formados por cmulos de neurofilamentos y otras protenas. Tambin se observa en la proliferacin de la astroglia y la microglia.

La muerte de las neuronas motoras perifricas del tallo enceflico y de la mdula espinal provoca la denervacin y la consiguiente atrofia de las fibras musculares correspondientes.

 La prdida de las neuronas

motoras corticales provoca un adelgazamiento de los fascculos corticoespinales que descienden a travs de la cpsula interna y del tallo enceflico hasta los cordones laterales de la sustancia blanca de la mdula espinal. Los estudios del metabolismo de la glucosa realizados en fases tempranas de la enfermedad indican tambin la presencia de disfuncin neuronal fuera del sistema motor.

Manifestaciones Clnicas
Pueden variar, segn sean las neuronas corticoespinales

o las neuronas motoras inferiores del tallo enceflico y de la mdula espinal las que ms se afecten. Cuando se produce una disfuncin de las neuronas motoras inferiores con denervacin temprana, el primer signo de la enfermedad es una prdida de fuerza asimtrica de desarrollo gradual. Suele comenzar en la zona distal de una de las extremidades. Reciente aparicin de calambres al hacer movimientos voluntarios, sobre todo durante las primeras horas de la maana (p. ej., al estirarse en la cama).

 La prdida de fuerza secundaria a la denervacin se

acompaa de una atrofia progresiva de los msculos y, sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad, a contracciones espontneas de las unidades motoras o fasciculaciones. En las manos, es muy frecuente que la prdida de fuerza sea mayor para la extensin que para la flexin. Cuando la denervacin inicial afecta ms a la musculatura bulbar que a la de las extremidades, los primeros sntomas consisten en dificultad para deglutir, masticar y hacer movimientos con la cara y la lengua.

 La afeccin precoz de la musculatura respiratoria

puede provocar la muerte. Cuando predomina la afeccin corticoespinal, hay hiperreflexia y resistencia espstica a la movilidad pasiva. Hay rigidez muscular que no suele ser proporcional a la prdida de fuerza. La degeneracin de las proyecciones corticobulbares que inervan el tallo enceflico ocasiona disartria y una exageracin de la expresin motora de la emocin. Aparicin involuntaria de llanto o risas exagerados (afeccin seudobulbar,).

 Las funciones sensitiva, intestinal, vesical y cognitiva

se conservan incluso en las fases ms avanzadas del proceso. Incluso en casos de afeccin grave del tallo enceflico, la movilidad ocular est preservada hasta las ltimas fases de la enfermedad. La demencia no suele constituir parte de la forma espordica de la ALS.
Giovanni Nuvoli, de 53 aos, llevaba cuatro postrado en una cama sin poder moverse. Padeca ALS. Peda la eutanasia, y al negrsela, muri en huelga de hambre.

 La enfermedad se clasifica como ALS "definitiva"

cuando hay afeccin de las neuronas motoras en tres de las siguientes cuatro estructuras: bulbo raqudeo, mdula cervical, dorsal y lumbosacra. Cuando estn afectadas dos estructuras, el diagnstico es "probable", y Cuando slo lo est una el diagnstico es "posible".

Aspectos Epidemiolgicos
La enfermedad es inexorablemente progresiva y

conduce a la muerte por parlisis respiratoria. La supervivencia media es de tres a cinco aos. Algunos factores de riesgo para esta enfermedad incluyen la exposicin a plaguicidas e insecticidas, tabaquismo . Entre 5 y 10% de los casos se heredan como rasgo autosmico dominante.

Diagnostico Diferencial
Es imprescindible descartar todos los casos de

disfuncin de la neurona motora potencialmente tratables. Compresin de la mdula espinal cervical o de la unin cervicobulbar por tumores. Espondilosis cervical con osteofitos que protruyen hacia el conducto vertebral. La ausencia de afeccin de los pares craneales facilita el diagnstico diferencial.

 A favor del diagnstico de ALS se

encuentran: 1. La ausencia de dolor y de alteraciones sensitivas. 2. La funcin normal de los esfnteres anal y vesical. 3. Resultados normales de los estudios radiogrficos de la columna 4. Ausencia de alteraciones en el lquido cefalorraqudeo. En caso de duda, debe realizarse una resonancia magntica para ver la mdula espinal cervical.

 La MRI revela una

hiperdensidad de seal anmala en los fascculos corticoespinales (flechas). Esto representa un aumento del contenido de agua en las vas mielinizadas que estn sufriendo una degeneracin secundaria a la prdida de neuronas corticales motoras. Tambin puede observarse en la encefalopata relacionada con el SIDA, el infarto y otros procesos que producen prdida neuronal corticoespinal de forma simtrica.

Patogenia
No se ha identificado la causa de ALS espordica.
Pudiera ser consecuencia de una menor captacin del

glutamato en la sinapsis por parte del transportador astroglial del glutamato.

Aqu la reg

Tratamiento
Ningn tratamiento detiene la

evolucin del cuadro patolgico primario en la ALS. Se ha aprobado el uso de riluzol (100 mg/da) porque prolonga moderadamente la supervivencia. Los pacientes pueden beneficiarse en grado importante de diversos dispositivos de rehabilitacin. Ortesis, frulas, medidas de apoyo respiratorio (cough assist device), sintetizadores de palabras habladas.

Esclerosis Mltiple
Se caracteriza por la trada de inflamacin,

desmielinizacin y gliosis. Su evolucin incluye recidivas-remisiones, o ser progresiva. Las lesiones suelen ocurrir en diferentes instantes y en distintas localizaciones del SNC. Las manifestaciones de la enfermedad varan de un cuadro benigno a otro de afeccin incapacitante y evolucin rpida que obliga a hacer profundos ajustes en el modo de vida.

Patogenia/Anatoma
Las lesiones (placas) varan de 1 o 2 mm a varios

centmetros. Las lesiones agudas se caracterizan por un "manguito" perivenular con mononucleares inflamatorios, predominantemente linfocitos T y macrfagos. Tambin infiltran la sustancia blanca circundante.
En los sitios de la inflamacin queda interrumpida la barrera hematoenceflica pero, a diferencia de lo que ocurre en la vasculitis, se conserva la pared de los vasos.

 Los autoanticuerpos especficos de mielina estimulan la

desmielinizacin y activan a los macrfagos y las clulas de microglia que fagocitan los restos de mielina. Al avanzar las lesiones proliferan los astrocitos (gliosis). Existen precursores de oligodendrocitos en grandes cantidades, pero fracasa la remielinizacin.

Conduccion nerviosa en axones mielinicos y desmielinizados

A. Conduccin saltatoria en

axones mielnicos que ocurre cuando el impulso nervioso"salta"de un nudo de Ranvier al siguiente. Los conductos del sodio (puntos negros en la lnea negra) estn concentrados en los nudos en donde se realiza la despolarizacin axnica. (casi 70 m/s)
B Despus de la desmielinizacin, conductos del sodio

adicionales se redistribuyen en el axn y con ello permiten la propagacin continua del potencial de accin nerviosa en esa zona a pesar de la ausencia de mielina (ms o menos 1 m/s).

Epidemiologa
Tres veces ms frecuente en mujeres que en varones.
La edad de inicio por lo general se encuentra entre 20 y

40 aos de edad. Se puede presentar en cualquier momento de la vida. Casi 10% de los casos inicia antes de los 18 aos de edad. Poblaciones de latitudes altas. Nivel socio econmico alto. Infeccin distante por virus de Epstein-Barr. Grupo tnico (caucascos > africanos/asiticos)

Concepto de Neurodegeneracin
En cada nueva lesin de MS ocurre dao a los axones. La prdida acumulativa de axones parece ser la

principal causa de incapacidad neurolgica progresiva e irreversible en la MS. Hasta 70% de los axones se pierden en los haces corticoespinales laterales. Favorecer la remielinizacin temprana y la conservacin de los oligodendrocitos permanece como el objetivo teraputico ms importante en la MS.

Ejemplos de inicios en EM
Caso 1: Mujer de 26 aos
Disminucion de vision en OD en 9/05 Pierna izquierda adormecida en 1/06 Adormecimiento de hemicara derecha con debilidad en

brazo y pierna derechas en 4/06 Debilidad en pierna izquierda en 8/06

Caso 2: Hombre de 45 aos

Debilidad en brazo izquierdo en 2/93 Adormecimiento de la cintura hacia abajo en 4/07

Manifestaciones Clnicas
La esclerosis mltiple puede comenzar en forma

repentina o insidiosa. Los sntomas pueden ser acentuados o tan insignificantes que la persona tal vez no acuda al mdico durante meses o aos.

 La debilidad de las extremidades se puede manifestar

en la forma de prdida de la potencia o de la destreza, fatiga o trastornos de la marcha. La espasticidad se acompaa a menudo de espasmos musculares espontneos e inducidos por movimiento. La sintomatologa inicial de la neuritis ptica incluye disminucin de la agudeza visual, "penumbra visual" o menor percepcin del color en el campo central de la visin. La visin borrosa en la MS puede ser consecuencia de la neuritis ptica o de la diplopa. La presencia de oftalmoplegia internuclear en ambos ojos sugiere fuertemente esclerosis mltiple.

 Los sntomas sensitivos son diversos e incluyen

parestesias e hipoestesia. La ataxia por lo general se manifiesta como temblores cerebelosos. La disfuncin vesical se presenta en ms de 90% de los pacientes y en ms de 30% de los enfermos se observa estreimiento. Otros: disfuncin cognitiva, depresin, fatiga, disfuncin sexual, debilidad facial.

Sintomas Complementarios
Sntoma de Uhthoff: durante una ducha caliente o con

el ejercicio fsico puede haber visin borrosa total o parcial transitoria en un solo lado. Sntoma de Lhermitte: es una sensacin similar a un choque elctrico (por lo general inducida por flexin u otros movimientos del cuello) que se irradia hacia la regin dorsal y las piernas.

Evolucin de la enfermedad.
Esclerosis mltiple recidivante-remitente

que comprende 85% de los casos de MS al inicio y se caracteriza por ataques discretos con evolucin de das o semanas (rara vez de horas). Esclerosis mltiple progresiva secundaria. Esclerosis mltiple progresiva o primaria : 15% de los casos. Las personas no experimentan ataque sino un deterioro funcional constante desde que inicia la enfermedad. Esclerosis mltiple progresivarecidivante : se sobreaade a PPMS y SPMS y que comprende alrededor de 5% de los casos de MS.

Categoras diagnosticas.

No se dispone de un mtodo definitivo para diagnosticar MS.

Estudios Diagnsticos
La MRI detecta anormalidades en ms de 95% de los

enfermos. Hay un incremento en la permeabilidad vascular por interrupcin de la barrera hematoenceflica. Se identifica por la fuga del gadolinio (Gd) intravenoso al interior del parnquima cerebral.

 Potenciales evocados: su cuantificacin permite

conocer la funcin en las vas aferentes (visual, auditiva y somatosensitiva) o eferentes (motoras). Lquido cefalorraqudeo: Las anormalidades que se identifican incluyen pleocitosis de mononucleares y mayor concentracin de IgG sintetizada de forma intratecal. La cuantificacin de las bandas oligoclonales tambin valora la produccin intrarraqudea de IgG.

Tratamiento
El tratamiento de la esclerosis mltiple se divide en

varias categoras: 1) el tratamiento de los ataques agudos a medida que ocurren, 2) la administracin de frmacos que modifican la enfermedad y que reducen la actividad biolgica de la MS, 3) Medidas sintomticas.

Pronostico
La Calificacin Expandida de Kurtzke del Estado de

Discapacidad es un ndice que refleja las deficiencias neurolgicas en la MS. 15 aos despus del inicio, slo 20% de ellos no tendrn limitaciones funcionales. La mitad habrn avanzado hasta SPMS y necesitarn auxilio en la deambulacin. Se sabe que 25 aos despus del inicio, casi 80% de los pacientes con MS habrn alcanzado este grado de discapacidad.

 La muerte como consecuencia directa de la MS es poco

frecuente. Se ha calculado que la supervivencia a los 25 aos es slo 85% de lo esperado. El sujeto puede fallecer durante un ataque agudo de MS, pero esta situacin es muy rara. Con mayor frecuencia la persona muere por alguna complicacin de la esclerosis (como neumona en una persona debilitada). Tambin se produce la muerte por suicidio.