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ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA

Griselda Nava Ramos

DEFINICIN

Es la enfermedad reumtica ms frecuente, caracterizada por prdida progresiva del cartlago articular seguida de cambios reactivos en los mrgenes articulares y afeccin del hueso subcondral.

Se presenta sobre todo en las articulaciones de carga y de la columna vertebral

Principios de las enfermedades reumticas Klippel, tomo 1,11 ed, 250-255.

FACTORES EPIDEMIOLGICOS

PATOLOGIA

Macroscpico: irregularidad del cartlago, eburneacin o ulceracin de la superficie, franca prdida del cartlago.

Microscpico: fibrilacin o irregularidad de la superficie del cartlago, prdida de la tincin con Safranina O y deplecin de glucosaminoglicanos

Geriatra Brocklehursts,2003,6th ed,887-904.

PATOGENIA

Estrs mecnico.

Alteracin del metabolismo de los condrocitos.

Produccin de enzimas proteolticas como MMP y a la desorganizacin de las propiedades de la matriz.

El desarrollo de mltiples micro fracturas, degradacin y prdida gradual del cartlago, alteracin de la arquitectura de la articulacin y formacin de osteofitos
Principios de las enfermedades reumticas Klippel, tomo 1,11 ed, 250-255.

ARTICULACIONES MS AFECTADAS

MANOS Y HOMBROS.
(Interfalngicas y MCF, con formacin de ndulos de Bouchard y Heberden)

RODILLAS. CADERAS.
(Coxofemoral)

COLUMNA.
(Cervical, Lumbar y Torcica)

Geriatra Brocklehursts,2003,6th ed,887-904.

EPIDEMIOLOGIA

La padece al menos 15 % de la poblacin mundial por arriba de los 60 aos de edad.

En Mxico, la encuesta nacional de salud (ENSA II) la ubica como la segunda causa de morbilidad con 14% en personas mayores de 60 aos de edad

La incidencia de OA de cadera es 88/ 100,000 personas~ ao, la de rodillas 240/100,000 personas ~ ao

CLASIFICACION

Osteoartrosis primaria o idioptica

No aparecen factores que expliquen su aparicin

Factores patgenos reconocidos

Osteoartrosis secundarias

Traumatismos, alteraciones en la distribucin de cargas articulares, trastornos endocrinos, microtraumatismos repetidos, etc

MANIFESTACIONES CLINICAS

Dolor. Rigidez. Tumefaccin sea y crepitacin. Prdida de la movilidad. Inestabilidad.

Vrtebras cervicales y lumbares puede provocar mielopata o radiculopata.

Puede aparecer en pacientes con otras patologas. (gota, seudogota)

DIAGNOSTICO

CLINICO

RADIOLOGICAMENTE

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

Prdida del espacio articular. Osteofitos marginales. Esclerosis subcondral. Prdida de alineamiento.

HALLAZGOS LABORATORIALES

BH

VSG

Protena C

FR

Anlisis de liquido articular


Principios de las enfermedades reumticas Klippel, tomo 1,11 ed, 250-255.

CRITERIOS PARA DX DE OA DE RODILLA

CRITERIOS PARA DX DE OA DE CADERA

CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LA OA

Subgrupo I

Capacidad funcional normal

Subgrupo II

Dolor, limitacin en una articulacin sin limitacin de las actividades de la vida diaria.

Subgrupo III Subgrupo IV

Dolor limitante. Dolor incapacitante para realizar actividades de la vida diaria, laboral, recreativa y de traslado. Limitacin para el autocuidado y la alimentacin.

Subgrupo V

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Inflamatorios como: Artritis reumatoide Polimialgia reumtica Enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato de calcio o hemocromatosis

Principios de las enfermedades reumticas Klippel, tomo 1,11 ed, 250-255.

TRATAMIENTO

Tratamiento no farmacolgico

PRINCIPIO DEL MANEJO:


Aliviar sntomas. Mantener o mejorar la funcin. Limitar la incapacidad fsica. Evitar toxicidad de los frmacos.

Tratamiento farmacolgico

Tratamiento quirrgico
Principios de las enfermedades reumticas Klippel, tomo 1,11 ed, 250-255.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Conozca su enfermedad (evolucin, riesgo de invalidez).

EDUCACIN

Debe enterarse de como consumir los analgsicos (para evitar efectos adversos), la importancia de la fisioterapia

De reducir el peso IMC <25%.

Evitar otros factores de riesgo como tabaquismo alcoholismo y control de patologas agregadas como DM e HTA.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

TERAPIA FISICA

Estadio agudo:
Reposo Postura general Frulas

Estadio subagudo:

Movimientos suaves de la articulacin

Medidas locales

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

TERAPIA FISICA

ESTADIO CRNICO:

Ejercicios. Movilidad incrementada de las articulaciones.

DETALLES DE EJERCICIOS LOCALES

MANOS

MUECA

CODO

Rehabilitacin, Hume Kendall, 2000 479-491.

HOMBRO

Rehabilitacin, Hume Kendall,1970, 479-491.

CUELLO

C O L U M N A

Rehabilitacin, Hume Kendall,1970, 479-491.

CADERA

RODILLA

DEDOS DE LOS PIES

TOBILLO

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

TERAPIA OCUPACIONAL

Adiestramiento en las AVD mediante tcnicas de proteccin articular e introduccin de ayudas tcnicas para facilitar estas actividades y evitar un mayor deterioro por una mala ejecucin de las mismas.

DISPOSITIVOS DE AYUDA PARA AMBULACIN Y AVD.

El bastn debe emplearse en la mano contraria al lado afectado.

Su altura se ajusta al nivel del trocnter mayor con flexin de codo de 20 a 30 grados.

La andadera se ajusta con una flexin de codo de 15 a 20 grados.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Proteccin articular Medidas para el auto cuidado:

Evitar cargar objetos pesados y marchas prolongadas, ascensos y descensos de escaleras en forma repetitiva. Utilizar los msculos y las articulaciones ms grandes y fuertes al levantar, o empujar objetos.

HIGIENE POSTURAL

Ubicar recamara y bao en planta baja.


Disminuir la cantidad de escalones y objetos estorbosos.

Terapia ocupacional en geriatra, Molina, 2 ed, 2004, 89-98.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

a) Analgsicos no opioides por va oral.


b) Analgsicos tpicos. c) Frmacos antiinflamatorios no esteroideos. d) Inyecciones intraarticulares de esteroides. e) Analgsicos opioides.

Principios de las enfermedades reumticas Klippel, tomo 1,11 ed, 250-255.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES)

Los efectos secundarios son de origen GI o renal. Pueden alterar el TS por sus efectos inhibitorios sobre la agregacin plaquetaria, desencadenar reacciones de hipersensibilidad e inducir toxicidad heptica.

PARACETAMOL

Dosis inicial es de 500 a 1gr c/12h hasta 4gr por da (menor toxicidad gstrica y renal en estas dosis )

Contraindicacin relativa en pacientes enfermedad heptica o alcoholismo crnico Incrementa la vida media de la warfarina por lo cual se deben reajustar las dosis de ste segn el tiempo de protrombina y el INR.

NAPROXENO 250 a 500 mg cada 12 horas

DICLOFENACO 100 mg cada 24 horas

PIROXICAM 20 mg cada 24 horas

Es indispensable la gastroproteccin con inhibidores de la bomba de protones (omeprazol o lansoprazol)

Geriatric Medicine, Cassel, 4th ed, 2006 73-590.

Tratamiento farmacolgico
ANTIINFLAMATORIOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2

Celecoxib, tiene < efectos secundarios GI . No se ha demostrado > proteccin renal con estos medicamentos. Debe usarse con cautela en pacientes con HTA, IC, IR por la alteracin en el equilibrio de tromboxano A2 (trombognico) y las prostaciclinas

CELECOXIB: 100 a 200 mg cada 24 horas

Algunos AINES se encuentran disponibles para uso tpico y pueden ofrecer algn beneficio en el control del dolor por OA.

Tratamiento farmacolgico
ANALGSICOS OPIOIDES

Dolor severo, en pacientes que tienen contraindicaciones para el uso de AINES o inhibidores Cox-2.

Analgsicos opioides como :


Dextropropoxifeno Codena Oxicodena Tramadol.

Tener precaucin en pacientes > de 75 aos o con antecedentes de enfermedad renal o heptica.

Evitar en pacientes con antecedentes de epilepsia o que utilicen antidepresivos por la posibilidad de inducir convulsiones.

CAPSAICINA

Su aplicacin tpica es efectiva en el dolor y puede usarse simultneamente con AINES.

Disponible en cremas de 0.025 y 0.075 % de concentracin. Debe aplicarse de 3 4 v. x da.

Afecta la sntesis, depsito, transporte y liberacin de la sustancia P (neurotransmisor del dolor desde la periferia al SNC)

Geriatric Medicine, Cassel, 4th ed, 2006 -590.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

CORTICOSTEROIDES INTRAARTICULARES

Indicados en las exacerbaciones agudas del dolor acompaado de inflamacin derrame articular, debe precederse de artrocentesis con la finalidad de extraer el liquido sinovial, fundamental en el diagnstico.

Reumatol Cln. 2005:1 Supl 2: S8-15.

Frmacos modificadores de la enfermedad o de accin lenta:

Diferentes estudios han concluido que la GLUCOSAMINA y el CONDROITN SULFATO tienen efectos positivos.(1,500mg/ 1,200mg da).

Se ha demostrado una actividad estimuladora sobre los condrocitos, el incremento de la sntesis de colgeno, una accin inhibitoria de las colagenasas y fosfolipasa A2 y una disminucin de los radicales libres de superxidos. Producen efecto analgsico

JAMA, 2008 83: 1469-1475.

VISCOSUPLEMENTACIN

El uso del cido hialurnico intraarticular para el dolor por OA de las rodillas ha sido aprobado por la FDA; una aplicacin semanal durante 3 5 semanas.

La mejora del dolor es mas lenta que con el uso de los esteroides intraarticulares pero mas prolongada, mantenindose ms de 6 meses.

DIACERENA

Efectos antiinflamatorios: bloqueo de la interleucina 1. Efectos anablicos: al aumentar la produccin de factor de crecimiento beta

Mejora el ndice de funcionalidad articular. Menor prdida del espacio articular. Frmaco modificador de la enfermedad.

USO DE TENS
(Estimulador elctrico transcutneo) De mucha utilidad para aliviar el dolor. Magnetoterapia y el ultrasonido teraputico para tratar de detener el proceso degenerativo.

Geriatric Medicine, Cassel, 4th ed, 2006 573-590.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Los pacientes con clase funcional III que no respondan al tratamiento mdico establecido, son candidatos a tratamiento quirrgico.

Lavado articular cerrado.

Debridacin artroscpica y lavado articular.

Osteotoma.

Artroplasta articular total.