DR.

FRANCISCO AYES 2012

EPIDEMIOLOGA
10% de la gente de raza caucsica desarrollar un

clculo antes de los 70 aos

Al formar un clculo de oxalato de calcio

10% formar uno nuevo en el prximo ao 50% formarn otro en los siguientes 10 aos

EPIDEMIOLOGA
El riesgo de formacin de un clculo depende de varios

factores combinados:
FACTORES INTRNSECOS Edad Sexo Gentica
Ms frecuente en caucsicos y asiticos 25% hay historia familiar Acidosis tubular renal Cistinuria Incidencia pico entre los 20 50 aos

3:1
Testosterona produccin oxalato en hgado tienen ms oxalato en orina

EPIDEMIOLOGA
FACTORES EXTRNSECOS (ambientales):

Geogrficos
Climticos Estacionales
incidencia en verano La concentracin urinaria pH sntesis de Vit D

Estilo de vida : Excesos dietticos Pobre ingesta de lquidos Sedentarismo Predisposicin gentica

EPIDEMIOLOGA
FACTORES EXTRNSECOS
Ingesta de agua
Dieta con alto contenido de protena animal ( oxalato urinario, pH, citrato urinario)

Dieta

La sal en dieta produce hipercalciuria Dieta rica en calcio DISMINUYE la formacin de clculos

< 1200 cc / da
dureza del agua excrecin de oxalato

CLASIFICACIN
COMPOSICIN DEL CLCULO

% 85%

Oxalato de Calcio

cido rico
Fosfato + Oxalato de Calcio Fosfato de Calcio Estruvita

510%
10% Raros 220%

Cistina

1%

CLASIFICACIN
Calcio Radiopaco

Radiodensidad
Radiolcido

Relativa radiolucidez

Cistina Estruvita

cido rico

Tamao y forma
Estruvita forma clculos en astas de venado con ms frecuencia

FISIOPATOLOGA
PRODUCTO DE SOLUBILIDAD (Ksp) Es la concentracin normal de una sustancia (Ca u oxalato) en la orina. Al superar el producto de solubilidad, inicialmente los mecanismos de

inhibicin son efectivos y evitan saturacin y la formacin de clculos

PRODUCTO DE PRODUCCIN (Kf) Es el nivel en el cual la concentracin de una sustancia supera el Ksp se satura la orina e inicia la cristalizacin de dicha sustancia y los mecanismos de

inhibicin son inefectivos. (SOBRESATURACIN)

Citrato Magnesio Glicosaminoglicanes Protena de Tamm-Horsfall

FISIOPATOLOGA
[< Ksp ] [> Ksp ] NO hay cristalizacin hay cristalizacin pero actan las sustancias inhibidoras formacin de clculos
NO FORMAN CLCULOS

Kf

En los individuos que NO forman clculos, las concentraciones se encuentran entre Ksp y Kf

SOBRESATURACIN

NUCLEACIN

FALLO DE CITRATO Y MG

AGREGACIN

RETENCIN

FALLO DE CITRATO Y MG

Clculos de calcio
Pueden ser mixtos con predominio de oxalato hasta una

relacin 8:1 de oxalato y fosfato o solo estar formados por uno de estos componentes
Relacin

3:1

50% presentan HIPERCALCIURIA*

* > 7 mmol/da > 6 mmol/da

> 250-300 mg/24h

Clculos de calcio
Tipos de hipercalciuria:

Absortiva 2. Renal 3. Reabsortiva

1.

Absorcin intestinal

Falla en absorcin tubular

Desmineralizacin sea

Hipercalcemia
Asociada mayormente a hiperparatiroidismo

Clculos de calcio
Hiperoxaluria
> 40 mg/24h

Hipocitraturia

1 Alteracin del transporte de membrana a nivel tubular renal 2 produccin heptica (rara) 3 absorcin intestinal

< 300 mg / 24h asociado a anomalas urinarias

El citrato forma un complejo soluble con Ca evitando que se ligue al oxalato

Clculos de fosfato de calcio

Ocurren en pacientes con acidosis tubular renal (ATR)

ART

defecto en la secrecin renal de H impide la acidificacin de la orina

Tipo 1 (distal) 70% Orina alcalina Acidosis metablica Sobresaturacin de calcio y oxalato hipocitraturia

Clculos de cido rico

El cido rico es relativamente insoluble y su otra

forma: urato sdico es 20 veces ms soluble

pH 5 = < 20% es urato sdico pH 5.5 = 50% es urato sdico pH 6.5 = > 90% es urato sdico

cido rico es insoluble en orina cida y muy soluble en orina alcalina

La acidez normal de la orina y la sobresaturacin de cido rico condicionan el desarrollo de estos clculos

Clculos de cido rico

Etiologa

Gota (50%) 2. Enfermedades mieloproliferativas (drogas citotxicas) 3. Idioptico

1.

Clculos de estruvita
Asociados a infecciones prolongadas por grmenes

desdobladores de urea (proteus) que alteran el pH permitiendo el aumento de bicarbonato y de iones de amonio en la orina
Mas frecuente en mujeres

Clculos de cistina
La cistinuria es un desorden autosmico recesivo que

consiste en la disminucin de la absorcin de CISTINA (aminocido azufrado) en los tbulos renales y su poca solubilidad en orina a un pH 7.0
Aproximadamente 1 de cada 10,000 personas padece

cistinuria. Son ms comunes entre adultos jvenes menores de 40 aos

Evaluacin del formador de clculos

El tratamiento y prevencin de la formacin de

clculos depende de la identificacin del tipo y la valoracin metablica del paciente

El anlisis del clculo implica:

1 microscopia polarizante 2 difraccin de RX 3 espectrografa infraroja

Evaluacin del formador de clculos

Factores de riesgo
Dieta Medicamentos Infeccin urinaria Sedentarismo Enfermedades sistmicas Historia familiar Alteraciones anatmicas Reseccin intestinal o enfermedad intestinal inflamatoria

Evaluacin metablica
Alto riesgo
Formacin de clculos Historia familiar + Enteropatas Gota Infeccin urinaria crnica nefrocalcinosis
Ca Oxalato cido rico Cistina Orina 24 Evaluacin por ATR horas

Bajo riesgo

Se valora pH Valoracin por ART Estudio por cistinuria

Test colorimtrico de Nitroprusiato cianuro (+ si > 250 mg / 24 horas)

Hemograma PFR, electrolitos Urocultivo cido rico

Fases
Se considera que el manejo de la litiasis se divide en

dos fases:
FASE AGUDA:

con sntomas obstructivos y/o inflamatorios

FASE METABOLICA:

la base metablica de la formacin de clculos debe ser entendida en orden de instaurar el tratamiento apropiado para evitar la formacin de nuevos clculos.

Presentacin Clnica
Es sntoma mas comn

de clculos reno ureterales es DOLOR

La localizacin del dolor

depende de la localizacin del calculo en tracto urinario

Frecuentemente irradia

al testculo o la vulva

Presentacin Clnica

El dolor resulta de la dilatacin de la pelvis renal, el urter o ambos y los espasmos secundarios del msculos liso para vencer la obstruccin

Presentacin Clnica
Sntomas asociados: Hematuria Nauseas y vmitos Sntomas de irritacin vesical Distensin abdominal
Examen fsico: Agitacin, ansiedad Dolor en Angulo costo vertebral leo

Diagnstico
Examen General de Orina (EGO) Hematuria Cristaluria Sugestividad de infeccin
Rayos X simple de abdomen Presencia de un clculo Signos indirectos

Diagnstico
Urograma Excretor
Usualmente localiza con exactitud un clculo en la va

urinaria En caso de obstruccin se aprecia: pielocaliectasia retraso en la concentracin del MC exclusin renal

Urograma Excretor

Urograma Excretor

Dilatacin pielo caliceal

Exclusin renal izquierda

Diagnstico
Ultrasonido renal

complementa UE operador dependiente difcil realizacin en el paciente agudo difcil valoracin del urter inferior clculos < 3 mm pasan desapercibidos
no invasivo rpido y seguro para el paciente disponible en la sala de emergencias diferenciar clculos de masas de tejido blando

hidronefrosis

Diagnstico
Urograma retrgrado

til en casos de requerirse estudios contrastados en pacientes con alergia al MC hidrosoluble o en casos de rin no funcional
Urograma antergrado (percutneo)

requiere auxilio de flouroscopia o imgenes mdicas

(US o TC)

urografa antergrada por puncin percutnea

Tomografa Computarizada

Muy til Reconstruccin digital y tridimensional Muy caro su uso masivo

HN

HN

Imagen de post proceso de estudios de urografa TC, las reconstrucciones MIP y VR* proporcionan imgenes anatmicas de utilidad para transmitir informacin a los clnicos.
*Reconstrucciones multiplanares (MPR), de mxima intensidad (MIP) y volumtricas (VR) Sociedad Espaola de Radiologa Mdica, 2010.

Radiografa normal. Litiasis ureteral distal izquierda no visible en RX en paciente con dolor lumbar izquierdo
Sociedad Espaola de Radiologa Mdica, 2010.

Renograma con radionclidos

Tratamiento
Objetivos: A) Tratar el dolor.

B) Tratar la litiasis. C) Detectar patologa que la causa. D) Tratamiento de la causa.

Manejo del dolor:

1. Aines + analgsicos son de primera lnea. 2. Derivados de los opioides: Codena ms Paracetamol. Dextropropoxifeno + Dipirona. Morfina, Tramadol CH Hidratacin abundante

Criterios de internamiento
Cundo internar?
Intolerancia oral Si por el tamao del lito sabemos que no podr ser eliminado: Si el lito es menor a 4 mm 90% Si el lito mide de 4 a 6 mm 50% Si el lito es mayor de 6 mm 20%

Recurrencia del cuadro doloroso en las prximas 24 horas Fiebre Hematuria macroscpica

Tratamiento
Los procedimientos invasivos no son necesarios en todos

los pacientes Indicaciones para intervencin: dolor severo infeccin obstruccin severa crecimiento o aumento del nmero de clculos no progresin para la expulsin espontanea alteracin de las actividades habituales del paciente

Nefrostoma percutnea descompresiva

Cuando derivar al especialista?

Si frente al diagnstico de litiasis renal diagnosticamos I.R. o bien encontramos dilatacin del sistema pielocaliceal y de los urteres. Frente a un clculo mayor de 10 mm. Frente a un clculo no eliminado en el transcurso de las dos semanas posteriores a su diagnstico.

Tratamiento
Cualquier procedimiento debe ser decidido en conjunto con el paciente. Se recomienda esperar por la expulsin espontanea pero si altera sus actividades y estilo de vida, la intervencin temprana puede estar indicada

Se prefiere los procedimientos endourolgicos, endoscpicos y los extracorpreos a la ciruga abierta

Indicaciones para procedimientos de extraccin de clculos y litotripsia

Nefrostoma percutnea

Nefrostoma percutnea

Nefroscopio introducido a travs de un amplatz para acceder a la va urinaria nefroscopio y dilatadores de Alken

Extraccin endoscpica retrgrada

Cisto-ureteroscopia Extraccin por canastilla

Fragmentacin y evacuacin espontanea de

fragmentos pequeos Litotripsia intracorprea Litotripsia con lser

Litotripsia extracorprea con ondas de choque (LEOCH)

Consiste en una fuente de energa externa (ondas

ultrasnicas) enfocada para proveer una zona de alta presin que sirva para fragmentar los clculos la energa

Se requiere US o fluoroscopia para ubicar el calculo y dirigir Exitosa en clculos renales y ureterales altos En caso de clculos en astas de venado y > 3 cm se

recomienda abordaje combinado percutneo

Tratamiento clculos de calcio

Es individualizado para cada paciente:
Diurticos tiazdicos

Ortofosfatos

Sal inorgnica del cido fosfrico para fijar calcio

Restriccin diettica de calcio Citrato de potasio Lquidos orales abundantes (4-6 Lt/24 horas)

Clculos de estruvita
El tratamiento requiere erradicar la infeccin y la

remocin del calculo (antibiticos pre y post procedimiento)

Inhibidores de la ureasa (derivados del Isotiazol)

Clculos de cido rico

Allopurinol (inhibidor de xantino-oxidasa) previene la

formacin de acido rico y por ende baja las concentraciones sricas y urinarias
Alcalinizacin de la orina

Clculos de cistina
Abundantes lquidos y alcalinizacin de la orina (7.5)

son las medidas teraputicas ms efectivas

Fijadores de cistina: D-penicilamina y

mercaptopropionilglicina estn indicadas si hay formacin recurrente de clculos