Abordaje al paciente con sepsis

Sepsis: resulta de la respuesta del husped a la infeccion que incluye una respuesta inflamatoria marcada con aumento en la coagulacin y alteracin de la fibrinlisis. Sindrome de respuesta inflamatoria sistemica (SIRS): Fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, leucocitosis, leucopenia y presencia de neutrofilos inmaduros. Sepsis severa: Cuando la sepsis causa el mal funcionamiento de un organo. Shock septico: hipotensin inducida por sepsis que es refractaria a la administracin de lquidos.

Epidemiologa
1-3 casos por cada 1000 habitantes en los estados
unidos. 3-5 semanas de hospitalizacin.

6ta o 7ma dcada de la vida

Hombres mas afectados que mujeres Mas comn en enfermedades crnicas e

inmunocomprometidos.
Mortalidad hospitalaria: 30-40%

 Pronostico malo en edad avanzada, cncer y presentacin de hipotermia.

El mejor predictor para pronostico es la cantidad de rganos a los que la sepsis afecta.
o Cada rgano afectado aumenta en 15-20% el riesgo de muerte partiendo de una base de 10-15%

Niveles elevados de disfuncin renal tambin ayudan para hacer pronostico.

Presentacin y diagnostico
Se diagnostica con la historia clnica y exploracin fsica, se corrobora con estudios de laboratorio como:
o Cuenta de leucocitos o Examinacin de fluidos

La sepsis nosocomial esta asociada a mayor mortalidad. Se presenta taquipnea en mas del 80% Fiebre en 60% Si presenta hipotermia se asocia a 60% de mortalidad

 Hipoxia es comn en 90% Taquicardia es caracterstica. Leucocitos > a 12,000 o < a 4,000 Interleucina 6, citoquinas mediadoras de inflamacin y dimero-D tienen sensibilidad pero poca especificidad. Cultivos de lquidos corporales tienen poca sensibilidad y especificidad, el numero de positivos verdaderos es de 8.1%

Patofisiologa
Inflamacin- coagulacin- fibrinlisis daada Factores exgenos:
o Constituyentes microbiales de protenas lpidos y carbohidratos (Principal: endotoxinas) Otras: toxina del sndrome de shock toxico y toxina de estreptococos del grupo B

Factores endgenos:
o Componentes de la cascada de coagulacin o Huspedes de tejido muerto

 Coagulacin anormal es casi universal en sepsis severa. Tiempos de protrombina y tromboplastina parcial activada normales pero niveles elevados de fibringeno. En estadios tempranos los leucocitos junto con mediadores proinflamatorios estimulan los factores de coagulacin V y VII resultando en la produccin de trombina. Al principio la trombosis es controlada por los anticoagulantes naturales (Protena C, S y antitrombina) hasta que estos se disminuyen.

 El sistema de fibrinlisis tambin se ve afectado por la produccin de trombina ya que se incrementan los niveles de:
o Inhibidor del activador de plasminogeno 1 (PAI-1) o Inhibidor de la fibrinlisis activado por trombina (TAFI)

Juntos afectan la perfusin de los tejidos y contribuyen a las fallas de los rganos.

Fallas orgnica
Pulmonar
o 75% requiere ventilacin mecnica de 7-10 das, 5% crnica y menos de 10% por 30 das o Las demandas ventilatorias incrementan por la hipoxia y la compensacin de la acidosis lctica. o 50% desarrollan sndrome de distrs respiratorio agudo.

Circulatoria
o Presin sistlica menor a 90 mm Hg o cada de mas de 40 mm Hg o Se denomina Shock, se presenta en 50 % de los pacientes al momento de diagnostico y el el 25% en los siguientes das o Dura de 1-2 das o Pacientes con niveles adecuados de volumen que aun requieren dosis bajas de vasopresores tienen un 40% de mortalidad, los que requieren dosis altas 60%

 Renal
o Complica la sepsis o 56% presentan incremento en la creatinina de mas del 50% y oliguria ( <0.5 mL/kg/hora por ms de 6 horas) o Oliguria y elevacin de creatinina son comunes pero solo 15% avanza a falla renal y requieren de remplazo. o Pacientes con falla renal previa son mas afectados.

Acidosis metablica
o Nuveles de lactato serico >3 mmol/L indican la necesidad de optimizacin de la entrega de oxigeno.

 Desordenes de la coagulacin
o Niveles bajos de coagulantes y anticoagulantes o Niveles elevados de dimero-D y 90% presentan niveles bajos de protena C. o Trombocitopenia modesta o Coagulacin intravascular diseminada en 1/3 de los pacientes y esta relacionado a mayor mortalidad.

Gastrointestinales
o Funciones intestinales y hepticas disminuidas. o Motilidad gstrica disminuida. o Hipotensin profunda lleva a lesin hepatocelular (shock heptico), caracterizado por: Incremento de aminotransferasas hepticas (AST y ALT) con incremento total de bilirrubina desproporcionado.

Tratamiento
Control del origen de la infeccin Cultivos Antibiticos empricos de amplio espectro

Apoyo circulatorio
Soporte ventilatorio

Control de infeccin
Drenaje de sitios cerrados de infeccin Remocin de cuerpos extraos en sitios infectados Remocin de tejido necrtico

Antibiticos empricos de amplio espectro hasta que se sepa

con certeza el causante. Cultivos de sangre, orina, esputo (en casos especiales de pleura, liquido cefalorraqudeo)

Soporte respiratorio
Es comn que pacientes en sepsis severa desarrollen lesin pulmonar aguda (ALI)
o Debe mantenerse el volumen corriente en 6-mL/kg mediante ventilacin mecnica para disminuir volumen corriente (normalmente en 12 mL/kg) o PEEP (Positive-end expiratory pressure) se recomienda ya que inhibe atelectasia y atena el desarrollo de ALI. o Concentracin de oxigeno y PEEP deben mantenerse en un rango de 88-95% para evitar intoxicacin.

Soporte cardiovascular
Se recomienda que el paciente sptico promedio reciba
o 4-6 L de cristaloides o una cantidad similar de coloide para aumentar volumen, para mejorar funcin ventricular. o Debe mantenerse la presin arterial mayor a 65 mmHg (la cual casi siempre se logra con cristaloides, sino, deben darse vasopresores) o Debe tomarse en cuenta que la saturacin de oxgeno de la vena cava debe ser mayor a 70%.