Psicofrmacos

Dr Jhuli Keli Angeli

Psicotrpicos
Modificadores seletivos do SNC utilizado no tratamento de distrbio psquicos. Incluem drogas que deprimem ou estimulam seletivamente a atividade mental. Ao contrrio dos hipnticos e sedativosno deprimem centros vitais e no prejudicam a conscincia. Devido a complexidade dos distrbios mentais (desconhecimento do fator causal), os frmacos aqui abordados no so curativos, apenas aliviam os sintomas. Adotando classificao farmacolgico-teraputica, dividimos os psicofrmacos em: antipsicticos, ansiolticos, antidepressivos e estabilizantes do humor.
Korolkovas, 1976.

Psicotrpicos
Psicoses (ex. esquizofrenia)- alucinaes sensoriais Distrbios de ansiedade- neuroses- habilidades de compreender a realidade, porm com alteraes de:
- Humor: ansiedade, pnico, disforia - Pensamentos: obsesso, medo irracional - Comportamento: rituais, compulso, repulso.

Distrbios do humor- depresso e transtorno bipolar

Distrbios psquicos e neurotransmissores

Esquizofrenia e outras Psicoses

Esquizofrenia; Transtorno esquizofreniforme; Transtorno esquizoafetivo; Transtorno delirante (erotomanaco; grandeza; cimes; perseguio e somticos); Transtorno psictico breve Transtorno psictico compartilhado Transtorno do humor (mania, depresso psictica) Transtornos psicticos induzidos por drogas (anfetaminas, cocana, levodopa, apomorfina e bromocriptina); Demncia (mal de Alzheimer); Condies neurolgicas (sndrome de Tourette).

ESQUIZOFRENIA
Trata-se de um transtorno psiquitrico crnico incapacitante, de natureza complexa, caracterizada por conscincia lcida, porm com acentuado distrbio do pensamento. Cerca de 1% da populao desenvolve esquizofrenia ao longo da vida; Incidncia semelhante em homens (15 a 25 anos) e mulheres (25 a 35 anos).

O elemento essencial da chamada loucura a perda do juzo da realidade, ou seja, perda do conjunto de regras de entendimento cuja partilha permite a comunicao entre as pessoas.

PSICOSE

ESQUIZOFRENIA

Principal indicao teraputica dos medicamentos antipsicticos ou neurolpticos.

Esquizofrenia
ESQUIZOFRENIA Caracterizada por iluses, alucinao, desorganizao de pensamentos

Causas: Fatores hereditrios; Fatores ambientais (complicaes no parto, infeco viral, mal-nutrio, incompatibilidade de fator Rh); Hiptese neuroanatmica (volume ventricular aumentado); Hiptese da dopamina.

Esquizofrenia
Trs perspectivas tem sido adotadas para explicar a perda do controle sobre a mente:
1) A mstico-religiosa atribui a loucura possesso por espritos, ou influncia de deuses ou demnios; 2) A passional v nas emoes intensas e descontroladas a raiz da insanidade; 3) A naturalstica busca nos desequilbrios do organismo a causa das psicoses.
Desorganizao da personalidade que envolve variveis culturais, psicolgicas e biolgicas (gentica).

Esquizofrenia
CRISES PSICTICAS
Perda de encadeamento lgico do pensamento; Incapacidade de julgamento; Percepo incorreta da realidade; Alucinaes, iluses, excitao extrema; Comportamento violento.

SURGEM COMO SURTOS AGUDOS!

Esquizofrenia
MANIFESTAES DA FASE ATIVA
ALTERAES DE PENSAMENTO Contedo (delrio): idias delirantes de natureza persecutria ou paranide de referncia, bizarra. Forma (fragmentao): perda das associaes lgicas, discurso fragmentado, incoerente, linguajar vago e abstrato, ou circunstancial e repetitivo, transmitindo pouca informao.

ALTERAES DO AFETO Embotado ou incongruente.

Exploses de raiva (sbitas).

ALTERAES PSICOMOTORAS

ALTERAES DE PERCEPO
Alucinaes:

Estupor:

auditivas (principalmente), tcteis, visuais, olfatrias e gustatria. Iluses (metamorfopsias). Despersonalizao.

imvel, indiferente ao meio. Rigidez: mantm posturas bizarras ou executa movimentos repetitivos e sem propsito. Catatonia = estupor + rigidez. Atitude negativista: contraria instrues de movimento. Agitao psicomotora (surtos agudos).

PRINCIPAIS SINTOMAS NA ESQUIZOFRENIA

SINTOMAS NEGATIVOS E COGNITIVOS

SINTOMAS POSITIVOS Delrios; Alucinaes; Distrbios do pensamento; Agitao ou catatonia; Discurso e comportamento desorganizado; Respostas emocionais incongruentes.

SINTOMAS AGRESSIVOS E HOSTIS Hostilidade declarada (abusos verbais e fsicos); Automutilao; Suicdio; Abusos sexuais.

Afeto embotado; Retraimento social; Desinteresse social Anedonia (ausncia de prazer);

Ateno prejudicada.

Classificao Atual: CID-10 (1992) Critrios operacionais Presena de sintomas de pelo menos um dos subgrupos por >/=1 ms:
(a) Eco, insero, perda ou difuso do pensamento (b) Delrios de controle, passividade; percepo delirante (c) Alucinaes auditivas (d) Delrios bizarros ( polticos, religiosos, grandeza)

Presena de sintomas de pelo menos dois dos subgrupos por >/= 1 ms:
(a) alucinaes, em geral acompanhadas de delrios pouco estruturados (b) incoerncia do pensamento, neologismos (c) comportamento catatnico (d) sintomas negativos Ausncia de sintomas afetivos proeminentes Ausncia de doenas cerebrais, intoxicaes por drogas, ou sndromes de abstinncia

Esquizofrenia
SISTEMA DE NEUROTRANSMISSORES QUE SE POSTULA QUE ESTO
ENVOLVIDOS NA ESQUIZOFRENIA

Dopamina Acetilcolina Noradrenalina Serotonina Glutamato cido y- aminobutrico Neuropeptdeos

Esquizofrenia
HIPTESE DOPAMINRGICA DA ESQUIZOFRENIA
ANFETAMINA

liberao de dopamina impede recaptao de dopamina

EXCESSO DE ATIVIDADE DOPAMINRGICA Doses altas e repetitivas (psicose txica) = sintomas esquizofreniformes esquizofrenia paranide

- agitao psicomotora. - alucinaes auditivas. D. Parkinson: tratamento com L-DOPA formao da dopamina alguns desenvolvem sintomas psicticos.

Antipsicticos : atividade DA no SNC

Esquizofrenia
HIPTESE DOPAMINRGICA DA ESQUIZOFRENIA
HIPERFUNO DOPAMINRGICA

PATOGENIA DA ESQUIZOFRENIA?

HIPTESE DOPAMINRGICA DA ESQUIZOFRENIA

VIAS DOPAMINRGICAS a) Via nigroestriatal: Subst. Negra ao Stiatum Controle motor b) Via mesolmbica: rea tegumentar para nacc vgilia, memria, processamento de estmulos, atividade locomotora, comportamento motivacional. c) Via mesocortical: rea tegumentar para crtex frontal cognio, comunicao, atividade social, aprendizado e memria.

d) Via tuberoinfundibular: do hipotlamo para a hipfise controle da secreo de prolactina.

Patterson et al: Guia de psicofarmacologia para terapeuta

HIPTESE DOPAMINRGICA DA ESQUIZOFRENIA

VIAS DOPAMINRGICAS

Diminuio da via mesocortical, responsvel pelo aparecimento de sintomas negativos, e aumento na via mesolmbica, responsvel pelos sintomas positivos.

HIPTESE DOPAMINRGICA DA ESQUIZOFRENIA

OUTRAS HIPTESES ENVOLVIDAS NA ESQUIZOFRENIA

Aumento da atividade dopaminrgica (D2)

Efeitos alucingenos do LSD (agonista parcial de receptores 5HT2A); Antipsicticos atpicos: bloqueio 5HT2A > D2 .

Aumento da atividade serotoninrgica

Fenciclidina: antagonista NMDA induz psicose semelhante esquizofrenia; Aumento da concentrao de glutamato no LCR de pacientes esquizofrnicos; Estudos pos mortem: diminuio da concentrao de glutamato no crtex frontal e hipocampo; Antagonista NMDA: aumenta DA no crtex pr-frontal e estruturas subcorticais.

Diminuio da atividade glutamatrgica

ESQUIZOFRENIA

Esquizofrenia- Psicopatologia
Os sintomas psicticos, as mais proeminentes e reconhecveis manifestaes da esquizofrenia, no so o nico domnio da doena. De uma perspectiva psicopatolgica, o transtorno muito mais complexo e incapacitante, devidos aos profundos dficits apresentados por esses pacientes nos funcionamentos interpessoal, social e ocupacional. Quatro agrupamentos de sintomas so reconhecidos: sintomas positivos, sintomas negativos, dficits cognitivos e sintomas de humor e suas manifestaes associadas.
Patterson et al: Guia de psicofarmacologia para terapeuta

Tratamento- Abordagem muldisciplinar

ARTETERAPIA PSICOTERAPIA NUTRICIONAL

TREINO DE ABILIDADES

ANTIPSICTICOS

TERAPIA DE FAMLIA

PSICOEDUCAO INTERVENO DE APOIO

GRUPOS DE AUTOAJUDA

Tratamento farmacolgico
1950

Eletroconvulsoterapia Coma insulnico Medicaes sedativas noespecficas Psicocirurgia Uso liberal de contenes fsicas Intervenes psicossociais

Clorpromazina Antipsicticos e terapias associadas. Antpsicticos combinados: antidepresivos, BZP e anticolinrgicos.

Antipsicticos modificaram acentuadamente a evoluo da doena mental grave, propiciando mudanas radicais em seu manejo, que passou ser predominantemente domiciliar

MEDICAMENTOS ANTIPSICTICOS OU NEUROLPTICOS

TPICOS (convencionais)

X
ATPICOS

ANTIPSICTICOS TPICOS
FENOTIAZINAS
Clorpromazina - Amplictil Levomepromazina - Neozine Periciazina Neuleptil Flufenazina - Flufenan Trifluperazine - Stelazine

DIVERSOS ESTUDOS NO INDICAM

BUTIROFENONAS MAIOR EFICCIA ANTIPSICTICA DE

UM EM RELAO AOS DEMAIS.
DIFEREM, POTNCIA, CONTUDO, QUANTO E

Haloperidol - Haldol Droperidol - Droperidol

FARMACOCINTICA

DIFENILBUTILPIPERIDINAS PERFIL DE EFEITOS ADVERSOS. Pimozida - Orap

Penfluridol -Semap

ANTIPSICTICOS TPICOS
MECANISMO DE AO

Patterson et al: Guia de psicofarmacologia para terapeuta

Efeito Teraputico
SINTOMAS POSITIVOS Delrios; Alucinaes; Distrbios do pensamento; Agitao ou catatonia; Discurso e comportamento desorganizado; Respostas emocionais incongruentes.

Efeito Adversos
Nenhum efeito ou piora nos sintomas negativos; Rigidez muscular , caractersticas faciais inexpressivas e tremores (via nigroestrial); Aumento da produo de prolactina podendo gerar ginecomastia e lactao, anovulao, oligomenorreia, diminuio da libido, disfuno orgstica, da densidade ssea (via tuberoinfundibular).

ANTIPSICTICOS TPICOS
EFEITOS COLATERAIS NEUROLGICOS
Parkisonismo farmacolgico (30% pacientes) ~ 1 semana Presena de hipocinesia, rigidez da musculatura esqueltica e tremores de repouso. Reao distnica aguda (24h a < 1 semana) Espasmos musculares: caretas, tores de pescoo, movimentos da mandbula, olhar fixo para cima por minutos ou horas. Acatisia (< 1 semana a 2 semanas) Inquietao, incapazes de permanecerem sentados. Sndrome neurolptica aguda Parkinsonismo intenso, presena de febre e acentuadas flutuaes da presso arterial Risco de morte!

ANTIPSICTICOS TPICOS
EFEITOS COLATERAIS NEUROLGICOS
Discinesia tardia (semanas, meses ou anos); Movimentos laterais da mandbula, de sugar ou beijar; Movimentos da lngua do tipo pega-mosca e tiques; tronco (trs e frente);

ANTIPSICTICOS TPICOS
REAES ADVERSAS
EFEITOS

Anticolinrgicos
Antihistamnicos Antiadrengicos Negativos Endcrinos

Viso borrada, boca seca, constipao, reteno urinria, dficits de memria Ganho de peso e sedao. Hipotenso postural Retraimento social, apatia, afeto embotado.

Galactorria, irregularidade na menstruao, fertilidade, ginecomastia, disfuno sexual.

Aproximadamente 50% dos pacientes com esquizofrenia interrompem as medicaes aps 4 a 6 meses de tratamento, principalmente em razo dos efeitos colaterais.

importante, para o terapeuta, desenvolver alguma familiaridade com essa constelao de efeitos adversos, embora a prevalncia deles tenha diminudo um pouco aps a introduo dos antipsicticos atpicos.

Antipsicticos de alta potncia

HALOPERIDOL (HALDOL) ; FLUFENAZINA (FLUFENAN) TRIFLUOPERAZINA (STELAZIN)
Maior ligao a receptores D2:
Maior eficcia Mais SEP (Sintomas Extrapiramidais) Maior incidncia de discinesia tardia

Menos problemas cognitivos

Menos sedao Menos efeitos anticolinrgicos Menos efeitos cardiovasculares

Antipsicticos de baixa potncia

TIORIDAZINA (MELLERIL ); CLORPROMAZINA (AMPLICTIL)
Menor ligao a receptores D2:
Menor eficcia Menos SEP (Sintomas Extrapiramidais) Menor incidncia de discinesia tardia

Mais problemas cognitivos

Mais sedao Mais efeitos anticolinrgicos

Mais efeitos cardiovasculares

ANTIPSICTICOS TPICOS
nicos disponveis por cerca de 35 anos, ainda so valorizadas no tratamento contemporneo.

VANTAGENS
- Notavelmente eficazes nos sintomas positivos; - Vasta experincia clnica - Custo reduzido - Diferentes formulaes (sublingual, depsito).

DESVANTAGENS
- Eficcia limitada (70%); - Pouco ou nenhum impacto sobre os sintomas negativos e cognitivos; - Recadas e efeitos colaterais problemticas so comuns.

ANTIPSICTICOS ATPICOS
Um salto importante no tratamento da esquizofrenia ocorreu no final da dcada de 80 com a introduo do primeiro de uma srie de medicamentos que ofereceram espectro de ao mais amplo e tolerabilidade relativamente melhor.
Clozapina - Leponex Risperidona - Risperdal Olanzapina - Zyprexa Quetiapina - Seroquel Sulpirida - Sulpan, Dogmatil, Equilid Amilsulpirida - Socian Aripiprazol Abilif (3 gerao)

ANTIPSICTICOS ATPICOS
MECANISMO DE AO
Tem maior especificidade no bloqueio dopaminrgico na via mesolmbica do que nas vias nigroestriatal ou na mesocortical. No apresenta efeito extrapiramidal, exceto discinesia tardia, e so eficazes nos sintomas negativos.

ANTIPSICTICOS ATPICOS
CLOZAPINA (LEPONEX)
Foi aprovada pelo FDA em 1990, mas j era utilizada em outros
pases dede 1970; Seu efeito igual ou superior aos antipsicticos tpicos na melhora dos sintomas positivos e tambm eficaz na melhora dos sintomas negativos, no causa catalepsia; Este medicamento indicado principalmente para os pacientes esquizofrnicos ou com distrbio bipolar refratrios ao tratamento clssico. Vantagem peculiar sobres os demais antipsicticos: parece ter efeito antissuicdio especfico em pacientes com esquizofrenia.

ANTIPSICTICOS ATPICOS
CLOZAPINA (LEPONEX)

D4= 1 > 5- HT2A > D2=D1

Seu mecanismo de ao envolve a capacidade de antagonizar mltiplos receptores: D4, D2, 5-HT2A, muscarnicos, adrenoceptores -1 e H1.

ANTIPSICTICOS ATPICOS
CLOZAPINA (LEPONEX)
REAES ADVERSAS

Agranulocitose (1-2% dos pacientes).

Pode causar convulso, por reduzir o seu limiar. Sedao profunda anticolinrgicos e prolongada, enurese e efeitos

Homem de 50 anos, esquizofrnico, j havia sido tratado com vrios antipsicticos, sem nunca ter desenvolvido nenhum quadro relevante provocado por efeitos colaterais. No entanto, dois meses aps a introduo da clozapina, ele apresentou uma grande reduo do nmero de leuccitos. Aps a interrupo da clozapina, o hemograma voltou ao normal.

AGRANULOCITOSE INDUZIDA POR CLOZAPINA

ANTIPSICTICOS ATPICOS
CLOZAPINA (LEPONEX)
Esquema teraputico:
Primeiros 6 meses de tratamento (exames de sangue semanais) Menor frequncia mas ainda com monitoramento.
REAES ADVERSAS Agranulocitose (1-2% dos pacientes). Pode causar convulso, por reduzir o seu limiar. Sonolncia e sedao Ganho de peso importante, risco de hiperglicemia e hiperlipidemia Hipotenso ortosttica

Tontura e vertigens
Aumento da Frequncia cardaca

ANTIPSICTICOS ATPICOS
RISPERIDONA (RISPERDAL)
Introduzida nos EUA em 1993 (+ prescritos);

Alimentos no afetam sua absoro;

Mecanismo de ao envolve o antagonismo dos receptores D2, 5HT2A, 1 e 2, H1.
REAES ADVERSAS Sonolncia Fadiga Tonteiras ortostticas Taquicardia Nuseas Ganho de peso Distrbios menstruais

ANTIPSICTICOS ATPICOS
ANTIPSICTICOS ATPICOS E ANORMALIDADES METABLICAS

DROGA Clozapina Olanzapina Risperidona Quetiapina Aripiprazol Ziprasidona

GANHO DE PESO +++ +++ ++ ++ +/+/-

RISCO PARA DIABETES + + discrepantes discrepantes -

PIORA DO PERFIL LIPDICO + + discrepantes discrepantes -

ANTIPSICTICOS ATPICOS
So bloqueadores moderados dos receptores dopaminrgicos Menos efeitos extrapiramidais So mais eficazes na diminuio dos sintomas negativos Tm ao nos receptores 5-HT2

Mecanismo de ao dos antipsicticos tpicos

Mecanismo de ao dos antipsicticos Atpicos

Mecanismo de ao dos antipsicticos Atpicos

ANTIPSICTICOS ATPICOS
ARIPIPRAZOL (ABILIFY)
Aprovado em novembro de 2002

Mecanismo de ao singular (agonista parcial dopaminrgico e efeitos nos receptores de serotonina) Atua nas vias dopaminrgicas de forma diferenciada: Reduzem o tnus dopaminrgico onde ele muito alto (mesolmbica) Aumenta o (mesocortical) tnus dopaminrgico onde ele baixo

Demais vias (nigroestrial e tuberoinfundilular) alteraes pequenas ou nenhuma

ANTIPSICTICOS ATPICOS
ARIPIPRAZOL (ABILIFY)
EFEITOS COLATERAIS

Insnia

15 a 30 mg

Ansiedade
Acatisia Tremores

Tonturas e hipotenso ortosttica

Constipao

ANTIPSICTICOS
EFEITOS E DOSE
Frmacos Clorpromazina (Amplictil) Levomepromazina (Neozine) Flufenazina (Flufenan) Trifluoperazina (Stelazine) Haloperidol (Haldol) Clozapina (Leponex) Olanzapina (Zyprexa) Risperidona (Risperdal) Quetiapina (Seroquel) Tioridazina (Melleril)
Sedativa Extrapiramidal Hipotensora Antimuscarnica

+++ +++ + + + +++ + + +++ +++

++ ++ +++ +++ +++ 0 + + 0 +

++ ++ + + + + ++ + ++ ++

++ ++ + + + +++ ++ + +++ +++

Doses manuteno(mg) 50-400 50-400 1-15 4-30 1-15 200-400 5-10 2-8 300-500 50-400

CONSIDERAES GERAIS NO TRATAMENTO ANTIPSICTICOS

Atualmente o tratamento ao mesmo tempo eficaz porm insuficiente; Maioria dos pacientes (20 a 50%) apresenta reduo na gravidade dos sintomas;

Efeitos teraputicos
-Sintomas positivos (poucos dias); -Sintomas negativos (semanas, meses: ~26 semanas)

CONSIDERAES GERAIS NO TRATAMENTO ANTIPSICTICOS

Dados os resultados relativamente modestos atualmente observados com tratamento antipsictico, os mdicos muitas vezes procuram combinaes de medicaes ou aumentos de dose com objetivo de maximizar os benefcios. Monoterapia: substituio de antipsicticos por um antipsictico diferente Aumento da dose alm daquela que tem embasamento em estudos controlados por placebo. Polifarmcia: (associao de antipsictcos) Potencializao: adicionar uma medicao no antipsictica a um antipsictico.

CONSIDERAES GERAIS NO TRATAMENTO ANTIPSICTICOS

ADESO AO TRATAMENTO
VIA Injeo intramuscular EXEMPLOS Haloperidol, Ziprazidona, Olanzapina Olanzapina, Risperidona COMENTRIOS Nveis sanguneos mximos alcanados em curto perodo Absoro mais rpida, fornece uma alternativa a injeo Como acima Via padro Liberao lenta; permite doses a cada 2 a 4 semanas

Comprimidos dissolvveis

Concentrado lquido Comprimidos ou cpsulas Suspenso oleosa de depsito

Haloperidol, Risperidona Todos Flufenazina, Haloperidol, Risperidona

 Esse o estado atual das medicaes antipsicticas: avanos impressionantes desde que os primeiros tratamentos foram introduzidos sendo ainda necessrio muita mudanas.
1950 (clorpromazina)

2002 (aripiprazol)

Equipe multiprofissional

Vdeo Esquizofrenia

Esquizofrenia - Alternativa Sade/GNT