NODULO PULMONAR SOLITARIO

BALBACID Enrique Jos

BLANCO David CLEMENTE Mara

GALLEGO M Pilar
MARTIN Rosa SERRANO Elena Tutores: Prof. JM Belln Prof. H. Durn

INTRODUCCIN
1 NPS por cada 500 Rx. PA de trax.
En Espaa el cncer de pulmn es la causa ms frecuente

de muerte por cncer en los hombres.

En un futuro lo ser tambin de las mujeres. Ca. Broncogenico: Presentacin NPS 20%
Resecabilidad 90% Supervivencia a 5 aos: 35-70%

Benigno-Maligno? Del 30 al 40% son malignos.

EPIDEMIOLOGA-ESPAA HOMBRES

HOMBRES. ESPAA 1998-2002 PULMON CIE: 162. Tasas ajustadas por 100.000

EPIDEMIOLOGA-ESPAA MUJERES

MUJERES. ESPAA 1998-2002 PULMON CIE: 162. Tasas ajustadas por 100.000

CONCEPTO
Un ndulo pulmonar solitario (NPS) es una lesin intrapulmonar esfrica u ovalada, bordes bien delimitados, de naturaleza indeterminada y rodeado de parnquima sano.
De dimetro inferior a 3 cm.

No asociado neumona.

atelectasia,

adenopatias

ETIOLOGA
NEOPLSICA NEOPLSICA

Maligna Ca. broncognico Carcinoide MTS solitarias Sarcoma pulmonar Linfoma primario pulmonar

Benigna Hamartoma Condroma Lipoma Fibroma

ETIOLOGA
INFLAMATORIA

Infecciosas Granuloma (TBC, fngico) Nocardiasis Neumona redonda Quiste hidatdico Absceso No infecciosa Granulomatosis de Wegener Artritis reumatoide

ETIOLOGA
VASCULAR

Malformacin arteriovenosa Infarto pulmonar

CONGNITA

Secuestro pulmonar
OTRAS

Cuerpo extrao Derrame pleural en cisura Placa o masa pleural

ETIOLOGA MS FRECUENTE
1. Granulomas
2. Ca. Broncognico: Adenocarcinoma 3. Hamartoma

GRANULOMATOSIS WEGENER

ADENOCARCINOMA

CARCINOMA ESCAMOSO

HAMARTOMA

INFARTO PULMONAR

SECUESTRO INTRALOBAR

EVALUACIN DIAGNSTICA
Evaluacin inicial: H.Cl y EF.
Pruebas de laboratorio:
Citologa seriada de esputo Prueba de la tuberculina

Rx trax:
Rx previas Calcificaciones

EVALUACION DIAGNSTICA
TAC torcica con contraste:
10-20 veces resolucin Rx S=98%, E=58%

PET: S=82-95%, E = + 85% Tcnicas invasivas:

Fibrobroncoscopia + Biopsia PAAF transtorcica

Toracoscopia: reseccin del ndulo

TOMA DE DECISIONES
Radiografa: indicios de B / M
Anlisis exhaustivo de la placa Comparacin con estudios previos Correlacin con la clnica del paciente

Antecedentes del paciente: factores de

riesgo

FACTORES DE RIESGO PARA MALIGNIDAD

Edad: + 35 aos. Tabaco.

Exposicin a carcingenos.
H de malignidad previa (50-70% son M) Tamao del ndulo
+ 3 cm: 93% M < 2 cm no excluye M

FACTORES QUE SUGIEREN BENIGNIDAD

CRITERIOS CLNICOS
Edad <35 aos No tabaquismo No AP de malignidad. Localizacin geogrfica

CRITERIOS Rx
Sin cambios en + 2 aos Patrn de calcificacin

NPS BENIGNO vs MALIGNO

BENIGNIDAD
Edad Fumador H M Tamao Mrgenes Calcificacin
< 35 aos No

MALIGNIDAD
> 35 aos Si

No
< 3 cm Definidos

Si
> 3 cm No definidos

Laminada Excntrica Micronodulacin difusa Palomitas de maz > 2 aos < 2 aos

Estabilidad

DIAGNSTICO

RADIOGRAFA SIMPLE
MARGEN
Bien delimitado: B Mal delimitado: M

RADIOGRAFA SIMPLE
CALCIFICACIN:
Central, concntrica, regular (TBC, granulomatosis...), en palomitas de maz (hamartoma): B Excntrica, distrfica, irregular o asimtrica: M

RADIOGRAFA SIMPLE
CARACTERSTICAS INTERNAS:
Existe superposicin de las caractersticas internas entre ndulos malignos y benignos. Pseudocavitacin: regiones pequeas, focales de baja atenuacin dentro o alrededor del ndulo. Sugestiva de Ca broncognico. Broncograma areo dentro del ndulo es sugestivo de linfoma.

TAC con CONTRASTE

Las neoplasias malignas se realzan tras la

inyeccin del contraste. Falsos positivos

TAC Helicoidal

PET
Tcnica de Medicina Nuclear
Cuantificacin funcional del metabolismo FDG marcada con 18F Deteccin del ndulo condicionada por:

Tamao Actividad metablica

FDG-18F

PET

PET
Especificidad 89% para neoplasias malignas
Elevado valor predictivo negativo (un estudio

negativo permite afirmar la benignidad del ndulo y evita otras intervenciones)

Se considera ndulo positivo cuando su captacin es mayor que la del fondo vascular que observamos en el mediastino.

PET
Falsos negativos:

pequeo tamao baja actividad metablica situacin de hiperglucemia ( Insulina) Falsos positivos: Tbc Enf granulomatosas (Neumoconiosis, sarcoidosis,...) Ndulos reumatoides Infecciones activas

TAC
BENIGNO INDETERMINADO PET NEGATIVO POSITIVO MALIGNO

OBSERVACION

DCO. HISTOLOGICO

ACTITUD
OBSERVACION

TAC/PET

DCO. HISTOLGICO

PAAF -/?

FIBROBRONCOSCOPIA (BIOPSIA)

VIDEOTORACOSCOPIA

OBSERVACIN
Se adopta tras detectar un NPS con remota posibilidad de ser maligno, como suele ocurrir en: <35 aos, no fumador y sin AP de enf. Maligna.
Es una actitud activa con seguimiento clnico/radiolgico cuidadoso cada 3 meses/1ao y posteriormente cada ao; valorando la tasa de crecimiento.

PAAF
Control radiolgico Alto Rendimiento

NPS perifrico

PAAF
Complicaciones:
Neumotrax (30%) Infeccin Hemoptisis (10%)

Limitaciones:
Ndulos < 2mm Coagulopatas Enfisema, dificultad respiratoria, hipertensin pulmonar,...

FIBROBRONCOSCOPIA
Menor rendimiento que PAAF Detecta posibles alteraciones en laringe,

trquea y bronquios Baja tasa de complicaciones Estadiaje tumoral en Ca. broncognico

VIDEOTORACOSCOPIA DCA
Sensibilidad y especificidad 100%

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO Opciones teraputicas

Ciruga
Videotoracoscopia Toracotoma

TRATAMIENTO Videotoracoscopia
Exenta de mortalidad y escasa morbilidad
Estancia hospitalaria 2-5 das

TRATAMIENTO Toracotoma
Mismo rendimiento que la CVT
Mortalidad similar Mayor morbilidad y estancia hospitalaria Posibilidad de resecciones mayores y

linfadenectoma

TRATAMIENTO Indicaciones de la CVT

Ndulos < 3 cm
En 1/3 perifrico del pulmn En pacientes moderado bajo riesgo de

malignidad
35-50 aos No fumadores Ndulos < 3 cm

TRATAMIENTO Indicaciones de la CVT

Pacientes funcionalmente limitados
No es posible una reseccin mayor

TRATAMIENTO Indicaciones de toracotoma

Neoplasias malignas
Alta probabilidad de presentar metstasis.

TRATAMIENTO Limitaciones de la CVT

Localizacin intraoperatoria del ndulo

Visualizacin del ndulo Palpacin digital Arpn guiado por TC Tincin del ndulo con azul de metileno Ecografa intraoperatoria

TRATAMIENTO Limitaciones de la CVT

Siembra cutnea de tumores malignos

extrados de la cavidad torcica sin proteccin

Proteccin con bolsas de plstico en el momento de su extraccin

TRATAMIENTO Limitaciones de la CVT

Buen uso de la CVT
Correcto aprendizaje

Imposibilidad para intubacin

Problema anestsico Intolerancia del paciente Adherencias pleuropulmonares

TRATAMIENTO Morbilidad de la CTV

Neumotrax > 5 das Infecciones Hemotrax Invasion Tumoral del trayecto

5,1% 1,1% 1,8% 0,5%

JJ.Rivas de Andrs, J. F.Freixinet Gilart, F. Rodrguez de Castro y Grupo espaol del Ciruga Toracospica Videoasistida. ESTUDIO MULTICNTRICO ESPAOL DE CIRUGA TORACOSCPICA: Arch Bronconeumol 2002; 38(2):60-3

TRATAMIENTO
Conversin a toracotoma
Adherencias Pleurales 35,8% Criterios oncolgicos 11,4% Tcnica de intubacin difcil 6,4% Problemas quirrgicos 5,4% Dificultad para localizar 5,4% Intolerancia al colapso 3,6% Otras
JJ.Rivas de Andrs, J. F.Freixinet Gilart, F. Rodrguez de Castro y Grupo espaol de Ciruga Toracospica Videoasistida. ESTUDIO MULTICNTRICO ESPAOL DE CIRUGA TORACOSCPICA: Arch Bronconeumol 2002; 38(2):60-3

ALGORITMO
NPS CRITERIOS BENIGNIDAD SEGUIMIENTO NPS CRITERIOS MALIGNIDAD

TAC/PET
PAAF

ESTABLE CAMBIOS

DCO. HISTOLOGICO

FIB VATS

BENIGNO

MALIGNO

VATS

TORACOTOMIA

GRACIAS