PARTO: conjunto de fenmenos que llevan a la expulsin del feto y los anexos, al cabo de 38 semanas de amenorrea

TRABAJO DE PARTO: Suma de fuerzas ejercidas por las contracciones que promueven la expulsin del producto viable por va vaginal.

El 80%-90% de los nacimientos ocurren por va vaginal, y en el 90% de los casos sucede despus de la semana 37

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIAS APLICADAS; J. Roberto ahueded, 2da edicion; editorial: el manual moderno 2003

Segn su duracin
PARTO A TERMINO PARTO PRETERMINO PARTO POSTERMINO 37-41 Semanas

20-36 semanas

> 42 semanas

Por la su forma de inicio.

ESPONTANEO.- Cuando se desencadena el trabajo de parto en forma normal acorde con los mecanismos fisiolgicos materno-gestacin. INDUCIDO.-Cuando se utiliza alguna tcnica mdica como seria la Maduracin Cervical usando Prostaglandinas PG2alfa, o Induccin con medicamentos oxitcicos

Sistema neuroinmuno-endocrino NIE

Esteroides sexuales Progesterona Estrgenos

Regulado por la unidad materno-fetal (UMF)

Aceptacin inmune del feto como un individuo con fenotipo extrao al sistema inmune

Preparar bioqumica, metablica y funcionalmente a la mujer

Preparar los rganos vinculados con el parto

favorece Sntesis Relaja el musculo uteri no Sus sntesis asociada PgI2

Relaxina

Prostaglandinas miorelajantes Pgs F2 alfa

Receptores B-adrenergico Modulacin del calcio en la placa motora muscular

Inhibicin contrctil

NO Relaxina

favorece Sntesis
Al final de la gestacin

pgE2 Induce la expresin de oxitocina y las pgs

En la semana 26

Se activa el sistema hipotalmico-adrenal fetal Expresin de hormona liberadora de corticotropina en placenta Favorece sntesis de prostaglandinas activadoras de la contraccin Aumentando la expresin de receptores de oxitocina y pgs

Aumento del cortisol fetal

Aparicin del pico de cortisol

Sntesis de DHEA-S fetal

Favorece la produccin de estrgenos E3 y E1.

Modifica sntesis de prostaglandinas miorelajantes, en el amnios y corion Aumentando la activacin de prostaglandin sintetasa Sintetizando pgf2 con actividad contrctil

Respuesta contrctil, modifican la constitucin bioqumica del crvix Borramiento y Dilatacin

El musculo liso del tero tiene despolarizacin autnoma local Las fibras se interconectan por uniones tipo brecha, constituyendo un sincitio Las fibras se distribuyen de manera oblicua, longitudinal y transversal

TIPO A
Presentes desde el inicio de la gestacin De baja intensidad ( 2-4 mmhg) Baja frecuencia ( 1xhora) No se propagan fcilmente No modifican el canal cerviovaginal No son perceptibles

TIPO B de Braxton-Hicks
Aparecen despus de la semana 30 De alta intensidad (10-15 mmhg) Alta frecuencia (1-8 contracciones x hora) Constituyen las contracciones efectivas del parto Son perceptibles con una molestia

1. INTENSIDAD: Aumento contracciones 2. FRECUENCIA: 10 minutos Nmero

de de

presin

en

las en

contracciones

3. ACTIVIDAD UTERINA: Producto de la Intensidad por la Frecuencia

4. TONO: Valor menor de la presin entre las contracciones

5. DURACIN: Al inicio son de 30-35 segs y al final de 60 segs

Resultan de la sumatoria de contracciones tipo B + la armonizacin de la activacin de sntesis de sustancias uterotonicas

 CONTRACCIONES UTERINAS

PUJOS

 DESARROLLO DEL SEGMENTO INFERIOR

Las contracciones aumentan la presin intraamnitica , se estira el miometrio y el segmento es traccionado hacia arriba acortndose.

 EXPULSION DE LOS LIMUS:

durante el embarazo el tapn mucoso ocupa el cervix , con la dilatacin se expulsa.

FORMACIN DE LA BOLSAS DE LAS AGUAS

Las contracciones actua sobre el polo inferior del huevo, lo despega y lo desliza hacia abajo.

CALIFICACIN

0
0 0-30 -3
Dura
Posterior

1
1-2 40-50 -2
Intermedia
Media

2
3-4 60-70 -1/0
Blanda
Anterior

3
>5 > 80 +1/+

PARMETROS Dilatacin cm Borramiento % Altura de presentacin la

Consistencia
Posicin

1. SUPERIOR:
- Por detrs del promontorio y alas del sacro - Lnea innominada - Ramas del pubis y la snfisis pbica
2. MEDIO: - Espinas citicas y borde inferior de la snfisis pbica 3. INFERIOR: - Por la snfisis y ramas descendentes del pubis

PLANOS DE HODGE
til para conocer el grado de descenso del polo inferior del feto.

- Primer plano: se extiende del borde superior del pubis al promontorio.

- Segundo plano: extiende del borde inferior del pubis al cuerpo de segunda vrtebra sacra. - Tercer plano: pasa por las espinas citicas. - Cuarto plano: pasa por el borde del coccix.

PLANOS DE HODGE

ASPECTOS GENERALES
Para que ocurra el parto es preciso un canal de parto adecuado y contraccin uterina y abdominal apropiada Tambin deben considerarse factores tales como: Actitud Situacin Presentacin

1. 2. 3.

4.

Posicin

ACTITUD O POSTURA
Relacin que guardan los distintos segmentos fetales entre si. La actitud normal es la flexin moderada o hiperflexion.

SITUACION
Es la relacin del eje longitudinal fetal con el eje materno Son posibles las siguientes situaciones: Longitudinal Oblicua Transversa

1. 2. 3.

PRESENTACION
Parte del producto que se avoca a la parte superior de la pelvis. Ceflica
De nalga De hombros Compuesta

1.
2. 3. 4.

1. 2.

Actitud Situacin

3. Presentacin
4. Posicin

Parte del producto que se avoca a la parte superior de la pelvis, que lo llena por completo y que tiene un mecanismo de trabajo de parto.
La cabeza se presenta en el estrecho superior Forma de presentacin mas frecuente

1. Ceflica
2. Podlica 3. De hombro 4. Fnica 5. Compuesta

27

1. 2.

Actitud Situacin

Los glteos se presentan en el estrecho superior y el punto de referencia es el sacro.

3. Presentacin
1. Ceflica
4. Posicin

2.Podlica
3. De hombros 4. Fnica 5. Compuesta
28

1. 2.

Actitud Situacin

Postura fetal en la que su eje longitudinal es perpendicular al longitudinal materno formando un ngulo de 90

3. Presentacin
1. Ceflica
4. Posicin

2. Podlica

3.De hombros
4. Fnica 5. Compuesta
29

1. 2.

Actitud Situacin

Prolapso de cordn El cordn umbilical se prolapsa a la vagina.

3. Presentacin
4. Posicin

1. Ceflica
2. Podlica 3. De hombros

4.Fnica
5. Compuesta
30

1. 2.

Actitud Situacin

Alguna extremidad se prolapsa junto con la parte que se presenta.

3. Presentacin
4. Posicin

1. Ceflica 2. Podlica

3. De hombros
4. Fnica

5.Compuesta
31

 Punto seo de sirve de referencia para determinar la variedad de posicin de la presentacin

POSICIN Y VARIEDAD DE POSICIN

POSICIN: Relacin de una porcin de la parte presentadora del feto hacia el lado derecho o izquierdo del canal del parto materno: Puntos determinantes: region occipital, mentn o sacro.
VARIEDAD DE POSICIN: Relacin que guarda una porcin de la parte presentadora hacia la porcin anterior, transversa o posterior de la pelvis materna. De acuerdo con lo anterior se conocen las siguientes variedades de posicin: 3 anteriores 3 posteriores 2 tranversas

DIAGNOSTICO DE LA PRESENTACION Y VARIEDAD DE POSICIONES FETALES

Palpacin abdominal.
Examen Vaginal. Examen Combinado.

Auscultacin.
Estudios por imgenes

MANIOBRAS DE LEOPOLD.

1 era: Infiere Presentacin 2da: Infiere Posicin 3era: Corrobora Presentacin 4ta: Para conocer el grado de extensin o flexin de la cabeza

 1. Musculares.
2. Hormonales.

3. Nerviosas.
4. Placentarias. 5. Fetales.

1. PERIODO DE DILATACIN

PERIODO DE DILATACIN

Encajamiento: mecanismo por el cual el dimetro biparietal atraviesa el estrecho superior de la pelvis

Desde el fin de la dilatacin cervical hasta el nacimiento del producto Duracin nulpara 50min-2 hrs Duracin multparas 20min 1hr

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 Comprende 3 fases: Encajamien to de la cabeza en el estrecho superior de la pelvis

Descenso de la presentacin

expulsivo

 Se define como el tiempo que transcurre desde la expulsin del feto hasta la expulsin de los anejos ovulares(placenta, cordn umbilical y membranas amnitica,corial y parte de la decidua esponjosa o media).

 el tero se reduce de volumen, lo cual produce disminucin del rea de insercin placentaria La contraccin uterina comprime los vasos miometriales y los colapsa

Tipo Schultze
Cuando sale primero la superficie fetal La placenta estuvo inserta en el fondo del tero

Tipo Duncan
Cuando sale la placenta de lado mostrando en la vagina la superficie de insercin Placenta se inserto en los lados del tero

Podemos dividirlo en los siguientes procesos: a) Desprendimiento placentario. b) Separacin del corion y amnios. c) Hemostasia uterina. d) Expulsin de los anejos.

EXTRACCION

DUNCAN

SHULTZE

M.OVULARES

 Tipo Schultze: - 80 % de los casos - Se expulsa la cara fetal - Detrs de la placenta vienen sangre oscura con cogulos

 Tipo Duncan:

- 20 % de los casos
- Se expulsa la cara materna - Insercin en la porcin lateral del cuerpo uterino

SIGNO DE SCHREDER: - Tipo Schultze a.) El tero asciende por encima del ombligo

b.) Se lateraliza a la derecha

- Tipo Duncan a.) El tero no asciende por encima del ombligo

SIGNO DE PERDIDA HEMTICA: - Tipo Duncan: a.) Va desde el comienzo, roja y sin cogulos - Tipo Schultze: a.) Va luego de la expulsin, oscura y con cogulos

 Encajamiento

Descenso
Flexin Rotacin Interna Extensin Rotacin Externa Expulsin

ENCAJAMIENTO
Es cuando el dimetro biparietal del feto esta a nivel del estrecho superior Puede suceder semanas antes del parto. Variedad mas comun Occipito-iliaca-izquierda anterior

 SINCLITISMO: Es la relacin que existe entre el eje de la presentacin y el eje de la pelvis. ASINCLITISMO: Es la perdida de la equidistancia de la sutura sagital. ASINCLITISMO POSTERIOR: La sutura sagital se encuentra ms cerca del promontorio que del pubis.

ASINCLITISMO
Se refiere cuando la sutura sagital no est exactamente en el medio entre la snfisis del pubis y el promontorio del sacro.

Anterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el promontorio sacro

Posterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el pubis y el hueso que se palpa es el parietal posterior

DESCENSO
Se produce en todos los pasos del mecanismo de parto y es la condicin indispensable para que suceda.
Se inicia en la ultima etapa de dilatacin activa, a partir de 7 a 8 cm en nulpara, y se hace mas rpida despus de 8 cm. En las nulpara sucede primero el encajamiento y luego el descenso, en las multparas ambas sucesos son conjuntos.

FLEXION
Se produce una vez que la cabeza, en su descenso, encuentra alguna resistencia, el mentn se pone en contacto con la horquilla esternal Mediante este movimiento el feto sustituye el dimetro occipito-frontal de 11.5 cm por el suboccipito bregmatico de 9.5 cm

Lo anterior disminuye el dimetro fetal que pasa por la pelvis materna

ROTACION INTERNA
El feto al llegar al estrecho medio de la pelvis realiza una rotacin Occipital se mueve gradualmente hacia la snfisis del pubis y de su posicin original, pasa a una posicin occipitopubica, la mas frecuente en la expulsin Con menos frecuencia la rotacin es hacia el promontorio sacro, llamada occipito-sacra, que suele ocasionar una expulsin prolongada El proceso de rotacin es progresivo a medida que la cabeza desciende

Esta rotacin es indispensable para completar el parto normal

EXTENSION

1.

Es producto de 2 fuerzas
La contraccin uterina empuja hacia abajo y afuera El suelo perineal empuja hacia arriba y afuera Debido a la ubicacin de la vulva hacia arriba y adelante, la extensin debe ocurrir antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar

2.

ROTACION EXTERNA
Una vez la cabeza afuera, esta tiende a adoptar la misma posicin que tenia antes de la rotacin interna Se produce por que en estos momentos el dimetro biacromial se encuentra siguiendo los mismos movimientos que hizo la cabeza y se completa cuando la cabeza adopta la posicin transversa por que el biacromial se coloca en el dimetro anteroposterior del estrecho medio De esta forma un hombro har contacto con la snfisis del pubis y otro con la cavidad sacra Si el occipucio se encuentra a la izquierda el movimiento de rotacin ser hacia la tuberosidad isquitica izquierda, de lo contrario hacia la derecha

EXPULSION

La expulsin de la cabeza es seguida por la expulsin de los hombros Primero es la expulsin del hombro anterior en contacto con el pubis y hueso el posterior, que distiende el perine Posteriormente se expulsa el resto del cuerpo

A toda mujer que ingrese para atencin obsttrica se le elaborar, en su caso, el expediente clnico, la historia clnica, as como el partograma

Dx diferncial entre trabajo de parto falso y verdadero se hace con base en las contracciones

Parto verdadero
-Contracciones a intervalos regulares -Intervalos se acortan de modo gradual -Intensidad aumenta de manera gradual -Molestias en el dorso y en el abdomen

Falso trabajo de parto

-Contracciones a intervalos irregulares -Intervalos siguen siendo prolongados -Intensidad se mantiene sin cambios -Molestias ocurren en la porcin inferior del abdomen

-Cuello uterino se dilata -Molestias no se detienen por la sedacin

-Cuello uterino no se dilata -Molestias suelen aliviarse por sedacin

*** Si no puede establecerse un Dx de trabajo de parto

se debe observar a la mujer durante un perodo mas prolongado

Debe 1) Determinarse Estado general de la madre y feto (Interrogatorio, EF:TA, temperatura, pulso) 2) Documentarse Frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones; Tiempo establecido cuando se volvieron molestas por primera vez 3) Determinarse: FC, presentacin y tamao del feto

4) Se establece el estado de las membranas fetales y si ha habido alguna hemorragia vaginal

5) Se interroga si ha escurrido lquido por la vagina (cantidad y cuando empez a detectarse)

4.

TACTO VAGINAL: - Amplitud y elasticidad del perin, vulva, y vagina - Borramiento y dilatacin - Amplitud de la cpula vaginal y segmento inferior

5.
6. 7.

EXISTENCIA O NO DE LA BOLSA
CARACTERES PRESENTACIN DE LA

CARACTERISTICAS DE LA PELVIS Y ARCO PLVICO (En primparas medir el dimetro promontosubpubiano)

8. Signos de Desproporcin o Proporcin Plvico Fetal 9. Presencia de Meconio o Sangre al retirar los dedos finalizado el tacto

CONDUCTA GENERAL: a.) Enema suave y evacuacin natural de la vejiga b.) Higiene corporal c.) No se permitir el pujo a la parturienta mientras el cuello no halla alcanzado una dilatacin completa.

 CONTROLES MATERNOS:

- Hidratacin
- Pulso Radial - Posicin de la Madre *** PRESIN ARTERIAL *** a.) Incremento Leve Y Transitorio b.) Hipotensin Sistmica [Decbito Dorsal]

CONTRACTILIDAD UTERINA: - Tono Uterino *** Frecuencia Contrctil *** a.) Normal = 2-5 contracciones/10 minutos b.) Alerta = 6-7 contracciones/10 minutos

 CONTRACTILIDAD UTERINA: - Duracin = 20 50 segundos - Intensidad a.) Alta b.) Baja - DOLOR: Comienza despus de iniciada la contraccin y se extingue antes que el tero se relaje - Localizacin: Lumbar o Sacro

Se ausculta al mismo tiempo de los controles de la actividad uterina (30 min) entre contracciones y durante las mismas

Tener en cuenta estado de las membranas ovulares Se hace ms continua a medida que el parto progresa

Se Evala:

A.) Dilatacin

B.) Descenso Presentacin

de

la
la

C.) Rotacin de Presentacin

 Trabajo de Parto Detenido Necesidad de acortar el periodo de dilatacin por patologa materna o fetal Sospecha de Sufrimiento Fetal Agudo Feto Muerto Hemorragia por Placenta Previa Desprendimiento Prematuro de Placenta Polihidramnios

INICIO:
- Necesidad de pujar - Tacto con dilatacin completa del cuello

- Duracin 15 minutos
- Amniotoma: avanzado retrasado - Vigilar contracciones y latidos fetales

La tcnica para la ligadura es la siguiente: 1. 2. 3. 4. Cesados los latidos del cordn, se coloca una pinza de Kocher 2-3 cm de su insercin umbilical Una segunda pinza al igual de distancia de la primera en direccin a la placenta Luego se secciona entre ambas con la tijera Se retira la pinza colocada junto al ombligo luego de realizar la ligadura definitiva

Para sta se utiliza: A.) Hilo de Seda B.) Algodn Grueso o Lino

C.) Clamp de Plstico Estril

 ACTITUD EXPECTANTE (Manejo Pasivo) [Al Terminar La Extraccin Del Nio] - Esperar Desprendimiento de la Placenta - Determinar Altura del Fondo Uterino y su Consistencia - Esperar Separacin de Placenta [Si no hay ningn sangrado inusual] - No Masajear, Solamente Dejar Descansar La Mano Con Frecuencia Sobre El Fondo

 REVISAR PLACENTA Y MEMBRANAS

- PLACENTA: a.) Se Coloca La Placenta Sobre La Mesa Instrumental Sobre la Cara Fetal b.) Se Observa Con Cuidado La Cara Materna y Se Limpia Con Gasa c.) Se Debe Comprobar Que No Hayan Quedado Cotiledones Retenidos

- MEMBRANAS:
a.) Se levanta la placenta, sujetndola por el cordn y dejando que aquellas pendan a los lados

b.) Se observa si hay irregularidades o vascularizacin anmala [cotiledones aberrantes]

MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO: a.) Administracin profilctica de oxitcicos despus del parto b.) Pinzar y seccionar precozmente el cordn

c.) Traccion Controlada del cordn umbilical [Maniobra de Brand-Andrews]

Se pueden considerar 4 signos:

1. 2. 3. 4.

El tero se torna globuloso, y como regla, ms firme A menudo existe un derrame sbito de sangre Elevacin del tero en el Abdomen Mayor Protrusin del Cordn Umbilical Hacia Afuera De La Vagina

Al comprobar el desprendimiento de la placenta, se le pide a la paciente:

a.) Que Haga Esfuerzos Para Contraer La Prensa Abdominal

b.) Colocando adems la mano sobre el fondo haciendo una ligera presin c.) Se debe retirar suavemente la placenta del introito a medida que sta vaya emergiendo d.) Si comienza a haber ruptura de membranas, se deben tomar con una pinza y extraerlas suavamente