ASMA BRONQUIAL

DEFINICION EPIDEMIOLOGIA PATOLOGIA CLASIFICACION DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

Dr. SEGUNDO GARCIA GARCIA Medico Internista

HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRION Marzo 2012

ASMA BRONQUIAL
(GINA)

Es un desorden inflamatorio crnico de las vas areas, asociada a muchas clulas y sus componentes celulares:
mastocitos, Linfocitos Th2, B eosinfilos, neutrofilos, clulas epiteliales.
Global Strategy For Asthma Management and Prevention 2002

DEFINICIN
A S M A
B R O N Q U I A L

La inflamacin crnica causa una hiperreactividad bronquial: sintomas recurrentes: sibilancias, tos, disnea espiratoria opresin torcica particularmente de noche o en la maana.

DEFINICIN
A S M A
B R O N Q U I A L

Los episodios son usualmente asociados con obstruccin de la va respiratoria que con frecuencia son reversible espontneamente o con tratamiento.

EPIDEMIOLOGIA
100-150 millones sufren de Asma en el mundo. La mortalidad: 180,000 A nivel mundial los costos del Rp. AB son > Tuberculosis y VIH/SIDA1 Los mayores factores de su morbilidad y mortalidad, son:
los subdiagnsticos tratamiento inapropiado.
1. WHO Bronchial Asthma Fact Sheet 2000 2. GINA Guidelines 1998

EPIDEMIOLOGA
PREVALENCIA Estudios epidemiolgicos en diversos pases: Nios : 1.5 a 28 % Adultos : 2 a 12 % La tendencia es creciente en los ltimos aos, en promedio 50% por dcada.

EPIDEMIOLOGA
Los nios >> que las nias. Adultos jvenes: mujeres >> hombres Ancianos: la misma frecuencia en ambos sexos.

Factores genticos y ambientales explican la diferencia de prevalencia en distintas regiones y comunidades del mundo.

ANTECEDENTES de AB

ANTECEDENTES PERSONALES y/o FAMILIARES DE: ASMA, RINO-CONJUNTIVITIS, ECZEMAS BRONQUITIS RECURRENTE. ANTECEDENTE OCUPACIONAL. HISTORIA DE MADRE FUMADORA DURANTE GESTACION.

Rinitis alrgica Asma Bronquial Alrededor del 80% de los asmticos tienen rinitis alrgica

Rinitis alrgica

Rinitis alrgica + Asma

Asma

Adaptado de The Workshop Expert Panel. Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses. 2001; Bousquet J, the ARIA Workshop Group. J Allergy Clin Immunol 2001;108(5):S147-S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895-901; Leynaert B y cols. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1391-1396.

La Rinitis Alrgica factor de riesgo de Asma

La rinitis alrgica aumenta el riesgo de asma en ~3 veces

12 10 p<0.002

% de pacientes que desarrollaron asma

8 6 4 2 0 Sin rinitis alrgica en el inicio (n=528) Rinitis alrgica en el inicio (n=162)

Seguimiento durante 23 aos de estudiantes de primer ao sometidos a pruebas de alergia. Datos basados en 738 individuos (69% varones) con una media de edad de 40 aos. Adaptado de Settipane RJ y cols. Allergy Proc 1994;15:21-25.

Patognesis comn Asma y Rinitis Alrgica

ASMA es la inflamacin de la vas respiratorias inferiores RA es la inflamacin de la vas respiratorias superiores

ASMA y RA tienen fisiopatologas similares: Histopatologa del tejido Eventos inmunolgicos Mediadores inflamatorios

FACTORES DESENCADENANTES o PRECIPITANTES, ambientales

POLVO: cortinas de tela, colchones, alfombras, acond. de aire CAMBIOS DE TEMPERATURA AMBIENTAL CONTAMINACION AMBIENTAL HUMO DE CIGARRILLOS ESTRS EMOCIONAL OLORES FUERTES O IRRITANTES: perfumes, cloro, detergentes ANIMALES DOMESTICOS: pelo, plumas, saliva
ACAROS: sabanas y colchones.

INFECCIONES VIRALES RESPIRATORIAS: rinitis FLORES Y PLANTAS: polen EJERCICIOS FARMACOS: aspirina / AINES, betabloqueadores, IECAS REFLUJO GASTROESOFAGICO

El AB se clasifica de acuerdo a diversos aspectos: 1. Etiologa:

Extrnseca o Atpica Intrnseca o idiosincrtica

2. GINA: Segn Severidad: Nmero de ataques, intensidd, frecuencia, duracin con que se presentan: Grados:
1.- Intermitente 2.- Persistente Leve, Moderado, Grave:

3. GINA: Segn niveles de Control: Sintomas y funcin pulmonar

Controlado Parcialmente controlado No controlado

CLASIFICACION POR SEVERIDAD DEL ASMA BRONQUIAL: GINA

GRADO SINTOMAS FUNCION PULMONAR
PEF o VEF1 >80% Variabilidad <20%

INTERMITENTE

Intermitentes, leves <1/mes Asintomtico entre episod

PERSISTENTE LEVE
PERSISTENTE MODERADA

Persistentes, leves >1/mes, <1/sem Asma nocturna <1/mes Asintomtico entre episod
>1/sem, <1/da Asma nocturna >3/mes Afectan actividad y sueo Uso de beta-agonistas casi diario Exacerbaciones frecuentes Sntomas diarios Asma nocturna frecuente Actividad fsica limitada

PEF o VEF1 >80% Variabilidad 20-30%

PEF o VEF1 60-80% Variabilidad >30%

PERSISTENTE GRAVE

PEF o VEF1 <60% Variabilidad >30%

3. Clasificacin del Asma segn NIVELES DE CONTROL GINA (2006),

segn los sntomas, y de su funcin pulmonar. el enfermo con asma debe ser catalogado: controlado, parcialmente controlado no controlado.

CLASIFICACION DEL ASMA POR NIVELES DE CONTROL

(GINA 2006)

NIVELES CLINICOS
SINTOMAS DIURNOS LIMITACION A ACTIVIDADES SINTOMAS NOCTURNOS
QUE DESPIERTAN AL PACIENTE

CONTROLADO
NO (2 o menos / semana) NO

PARCIALMENTE CONTROLADO
Mas de 2 veces / semana Alguna

NO CONTROLADO

NO

Alguna

Tres o mas caractersticas del Asma

NECESIDAD DE MEDICAMENTOS DE RESCATE FUNCION PULMONAR (PEF / FEV1) EXACERBACIONES

Parcialmente Controlada ,
presentes en cualquier semana

NO (2 o menos / semana) NORMAL NO

Mas de 2 veces / semana < 80 % valor predictivo o mejor valor personal Una o mas / ao *

Una vez / semana +

* Posterior a cualquier exacerbacin se debe de revisar bien el tratamiento para asegurarse que sea adecuado. + Por definicin, cualquier exacerbacin que se presente durante una semana hace que durante esa semana el paciente se clasifique como no controlado.

PATOGENIA:
Mecanismos Fisiopatolgicos del Asma Bronquial

3 vas caractersticas de la enfermedad.

Inflamacin crnica
Obstruccin bronquial reversible Hiperreactividad bronquial

constituyen la base del asma crnica.

PATOGENIA
INFLAMACIN EN AB

Fases de la inflamacin: Aguda: reclutamiento temprano de clulas hacia vas areas. Subaguda: clulas reclutadas y residentes, se activan causando inflamacin ms persistente Crnica: dao celular persistente y proceso de reparacin: remodelacin de vas areas
(cambios estructurales o dao a la mucosa bronquial)

PATOGENIA
3.- HIPERTROFIA DE GLANDULAS MUCOSAS

INFLAMACIN EN AB: infiltracin de vas areas

2.- DENUDACION O DESCAMACION DEL EPITELIO 3.- AUMENTO DE CELULAS CALICIFORMES Y AUMENTO DE MOCUS

5.- DEPOSITO SUBEPITELIAL DEL COLAGENO

4.- EDEMA O EXTRAVASACION MICROVASCULAR 5.- NEOFORMACION DE VASOS

1.- HIPERTROFIA Y CONTRACCION DEL MUSCULO LISO

2.- INFILTRACION DE EOSINOFILOS, MASTOCITOS MONONUCLEARES Y NEUTROFILOS

5 .- Remodelacin: Caractersticas

Engrosamiento de la membrana basal del epitelio bronquial. Edema + infiltrados inflamatorios en paredes bronquiales: Eosinfilos (5-50%). Aumento de Glndulas Submucosas Hipertrofia e Hiperplasia de musculatura lisa Deposito de colgeno sub-epitelial Angiogenesis

PATOGENIA
3.- HIPERTROFIA DE GLANDULAS MUCOSAS

INFLAMACIN EN AB: infiltracin de vas areas

2.- DENUDACION O DESCAMACION DEL EPITELIO 3.- AUMENTO DE CELULAS CALICIFORMES Y AUMENTO DE MOCUS

5.- DEPOSITO SUBEPITELIAL DEL COLAGENO

4.- EDEMA O EXTRAVASACION MICROVASCULAR 5.- NEOFORMACION DE VASOS

1.- HIPERTROFIA Y CONTRACCION DEL MUSCULO LISO

2.- INFILTRACION DE EOSINOFILOS, MASTOCITOS MONONUCLEARES Y NEUTROFILOS

VISION MODERNA DEL ASTHMA

Alergeno
- Aumento de cc. Caliciformes - Hiperplasia glandular: = Hipersecrecin de moco Macrofago/ celula dendritica Celula plasmatica

Cel Th2
Eosinofilo Tapn mucus Activac nerviosa

Neutrofilo

- Denudacin epitelial

- Dposito subepitelial colageno Fibrosis Edema Extravasacin microvascular Vasodilatacion - Vasos nuevos Actividad sensorial nerviosa Reflejo Colinergico

Barnes PJ

- Hipertrofia/Hiperplasia del musculo liso Broncoconstriccin

PATOGENIA
INTERRELACIN DE LOS DIVERSOS ELEMENTOS DE LA INFLAMACIN ALRGICA EN EL AB:
ANTIGENOS Inhalados Clulas dendriticas actividad sensorial nerviosa

Estimula e inducen a Plasmocitos

Linfocito TH2
liberan

IL-4

IL-5

IL-3, GM-CSF EOSINOFILOS

crecimiento y activacin

MASTOCITOS
proliferacin

Cel B IgE
produccin

PATOGENIA
Eosinfilos
activados producen

PROTEINAS
protena bsica mayor, protena catinica del eosinfilo, neurotoxina derivada del eosinfilo peroxidasa
son txicas para las clulas epiteliales de las vas areas.

LEUCOTRIENOS

FACTOR ACTIVADOR DE PLAQUETAS (PAF)

PATOGENIA
producen Mediadores-Citocinas-FNT

Mastocitos

Histamina
Leucotrienos

Neuropptidos
Kalikrena

provocan en las VA:

contraccin del msculo liso, secrecin glandular, estimulacin del sistema no adrenrgico, no colinrgico hiperreactividad bronquial.

PATOGENIA
Estos mediadores producen la diferenciacin de los plasmocitos en linfocitos TH2 en Linfocitos B ( IgE ) Se forma el complejo Ag-IgE mastocitos, eosinofilos que liberan mediadores y citoquinas IL-4 y IL-5. estas promueven: formacin de ms mastocitos,
diferenciacin de linfocitos TH2 y diferenciacin y quimiotaxis de eosinfilos.

Antigeno

Antigeno
Celula presentado al Antgeno

Antigeno
IgE

Mediadores liberados

Antigeno presentado
LINFOCITO

Produccin de Ig E IgE

Activacin Mastocito

Recpetor

T (Th2)

IL-4, IL-3 IFN

LINFOCITO

Efectos Clnico y Farmacolgico IL-4, IL-3

IL-4 IL-5 IL-6

Activacion de celulas Inflamatorias GM-CSF, TNFa, IL-8, IL9

SINTOMAS
DEL ASMA BRONQUIAL

TOS
SILBIDO DE PECHO

DIFICULTAD RESPIRATORIA
SENSACIN DE TORAX OPRIMIDO

EXMEN CLINICO en AB

NORMAL ENTRE CRISIS. SIBILANCIAS. ESPIRACION PROLONGADA RONCANTES ESPIRATORIOS

(DIFUSOS).

HIPERINFLACIN DEL TORAX.

Pruebas de funcin pulmonar

Las pruebas de funcin pulmonar nos da informacin sobre la severidad, reversibilidad y variabilidad de la limitacin al flujo del aire. Espirometra es el mtodo para medir la limitacin al flujo de aire y su reversibilidad para establecer el diagnstico del asma.
Un aumento de ms 12% en el FEV1 (o 200ml) luego de la administracin de un broncodilatador indica reversibilidad a la limitacin al flujo del aire = asma.

TIPICO TRAZADO ESPIROMETRICO (VEF1)

VOLUMEN VEF1 Sujeto Normal Asmatico (Despus de Broncodilator) Asmatico (Antes de Broncodilator)

TiEMPO (seg)

Nota: Cada curva de VEF1 representa el mayor de 3 mediciones repetidas

Mediciones del Peak flow

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. tos crnica: afecciones sinusales, rge., 2. Afecciones via area superior. 3. obstruccin va area central. 4. cuerpos extraos endobronquiales 5. tumores via area inferior 6. Epoc 7. bronquiectasias. 8. insuficiencia cardiaca izquierda 9. Tep 10. trastornos psiquitricos 11. medicamentos

Tratamiento y Monitoreo del Control en el asma La meta: lograr y mantener un adecuado control, Con un crculo continuo de acciones:

Control de Asma: Clasificacin del Nivel Tratamiento para lograr el Control del Asma:
Medicamentos: Rescate / Controladora

Monitoreo Mdico para mantener el Control

MEDICACION ANTIASMATICA
MEDICACION DE RESCATE MEDICACION CONTROLADORA Alivio rpido Preventivo a largo plazo
BETA 2 -AGONISTAS DE ACCION CORTA Inhalados: Salbutamol GLUCOCORTICOIDES INHALADOS: Beclometasona, Budesonide, Fluticasona

BETA 2- AGONISTAS DE ACCION ANTICOLINERGICOS Inhalados PROLONGADA Inhalados: Bromuro de Ipratropio Formoterol, Salmeterol.
TEOFILINA DE ACCION CORTA ADRENALINA sc CROMOGLICATO SODICO TEOFILINA Liberacin prolongada ANTILEUCOTRIENOS: montelukast INMUNOMODULADORES Omalizumab Anti-IgE

Tratamiento y Monitoreo del Control en el asma

El Tratamiento de Rescate (B2A-AC) para tratar de manera aguda los sntomas, (sibilancias, opresin torcica y la tos). Los Medicamentos Controladores (C, B2A-AP) uso diario, para prevenir sntomas, mejorar la funcin pulmonar y prevenir las exacerbaciones.

NIVELES DE CONTROL GINA (2006),

REDUCIR

NIVEL DE CONTROL CONTROLADA Controlada PARCIALMENTE CONTROLADA Parcialmente Controlada

ACCION DE TRATAMIENTO Mantener y encontrar el Nivel mas bajo de Control Considerar el incremento para lograr el control Incrementar hasta controlar Tratar como Exacerbacin

EXACERBACION Exacerbacin

INCREMENTAR

NO CONTROLADA No Controlada

REDUCIR

PASOS DEL TRATAMIENTO

PASO 2 PASO 3 PASO 4

INCREMENTAR

PASO 1

PASO 5

Educacin sobre el Asma . Control ambiental

AGONISTAS B2

Agonistas B2 de accin rpida, segn se requiera

Seleccionar uno Corticoides Inhalado
de Baja dosis

Seleccionar uno
C. Inhalado de Baja dosis + Agonista B2 de accin

Agregar uno o ms
C.I. Media o Alta dosis + Agonista B2 de accin prolongada Anti-Leucotrienos Teofilina de liberacin sostenida

Agregar uno o ms
Corticoides oral (Dosis Baja) Anti-Ig.E

prolongada

OPCIONES DE CONTROL

Anti- Leucotrienos Teofilinas

C.I. de Media o Alta dosis C.I. de Baja dosis + Anti- Leucotrienos C.I. de Baja dosis + Teofilina de liberacin sostenida

A.- MEDICAMENTOS DE ALIVIO RAPIDO: RESCATE

BETA-2- AGONISTAS DE ACCION CORTA Broncodilatadores
(Agonistas simpaticomimeticos)

FENOTEROL: Berotec SALBUTAMOL: Ventolin

TERBUTALINA: Bricanyl CLENBUTEROL: Spiropent

ORCIPRENALINA : Alupent

ANTICOLINERGICOS Broncodilatadores
(Parasimpaticolitico)

BROMURO DE IPRATROPIO: Atrovent BROMURO DE OXITROPIO

TEOFILINA de accin corta

AMINOFILINA

B.- MEDICAMENTOS PREVENTIVOS A LARGO PLAZO: CONTROLADORA

BETA 2 AGONISTAS DE ACCION PROLONGADA Broncodilatador

Inhalados:

SALMETEROL: Serevent FORMOTEROL: Foradil, Oxis

TEOFILINAS de liberacin sostenida Broncodilatador ANTILEUCOTRIENOS

Aminofilina Teofilinas : Theolair

MONTELUKAST: Singulair, Plenair ZAFIRLUKAST : Accolate

B.- MEDICAMENTOS PREVENTIVOS A LARGO PLAZO: CONTROLADORA

CORTICOESTEROIDES
Antiinflamatorio

Inhalatorios: BECLOMETASONA: Becotide BUDESONIDE: Inflamide, Pulmicort, FLUTICASONA: Flixonase MOMETASONA TRIAMCINOLONA Tabletas o Jarabes: Prednisolona: Medrol Prednisona: Meticorten Dexametasona: Dexacort Deflazacort : Calcort Betametasona: Celestone Triamcinolona: Kenacort

CROMO GLICATO SODICO: Antiinflamatorio.

Asociacion de medicamentos:
Corticoides + B-2-adrenergico

SERETIDE: Fluticasona + Salmeterol SIMBICORT: Budesonide + Formoterol VENTIDE : Beclometasona + Salbutamol COMBIVENT: Br. Ipratropio + Salbutamol

MDI

MANEJO AMBULATORIO ESCALONADO DEL ASMA

INTERMITENTE PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE SEVERA

PASO 2
PASO 1

PASO 3

PASO 4

CORTICOIDES AEROSOL Dosis baja

CORTICOIDES AEROSOL Dosis alta B 2 - AGONISTA: 2 Inhalaciones condicional

CORTICOIDES AEROSOL Dosis alta B 2 - AGONISTA: 2 Inhalaciones c/4-6 horas

B 2 - AGONISTA: 2 inhalaciones B2-AGONISTA 1 2 inhalaciones condicional condicional Otra terapia broncodilatadora

Otra terapia broncodilatadora

Otra terapia broncodilatadora

Corticoides oral: de 7 a 10 das

SUBA UN NIVEL en la escala si no logra el control. 1 mes. REVISE el tratamiento cada 3 a 6 meses

BAJE UN NIVEL en la escala si se mantiene el control durante unos 3 meses.

Tratamiento
Objetivos: Ausencia de sntomas. Mantener funcin pulmonar dentro de limites normales. Permitir una actividad diaria y ejercicio fsico normal. Evitar que se produzcan efectos adversos por los medicamentos. Prevencin de exacerbaciones y hospitalizaciones. Prevenir la mortalidad.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

ENFOQUE ESCALONADO ::para controlar el asma. El nmero de medicamentos, las dosis y la frecuencia de administracin, se incrementan segn sea necesario, y se disminuyen cuando sea posible. SIENDO EL ASMA UNA ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRNICA CON EXACERBACIONES RECURRENTES, EN LA TERAPIA DEL ASMA ES FUNDAMENTAL LA SUPRESIN DE LA INFLAMACIN A LARGO PLAZO, PARA PREVENIR LAS EXACERBACIONES. La educacin del paciente es esencial en todos los escalones del tratamiento

HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION GARCIA Lima Callao Per

Eso es todo .

Muchas Gracias