PATOLOGIAS ANORECTALES

.APL

Introduccin
La patologa anorectal es parte de la prctica mdica diaria.

En general son pacientes que se muestran preocupados, avergonzados y con mucho dolor.

Anatoma
Esfnter Interno (musc. liso e involuntario) Continuacin de musc. circular del recto. Esfnter Externo (3 capas musc. estriada, voluntario) Continuacin musc. puborectal.

Anatoma

Inspeccin
Lesiones piel, cambios coloracin, masas.

Palpacin masas para evaluar induracin y dolor.

Tacto rectal
Evaluar integridad del piso plvico, peredes y contenido rectal. Areas de induracin, prstata, etc

Hemorroides
Existen desde la existencia del hombre. Personajes como Napolen, tenan hemorroides.

Hemorroides
Es la patologa rectal ms frecuente.
Presente en el 4.4% de la poblacin en EEUU (10 millones) Igual en ambos sexos. Aumenta con la edad (45-65 aos).

Plexo hemorroidal interno drena al sist portal

Plexo hemorroidal externo drena a vena cava inferior.

Hemorroides
INTERNOS Suprapectneos Plexo submucoso Drenaje venoso portal Inervacin escasa

Hemorroides
EXTERNOS Infrapectneos Plexo subcutneo Drenaje venoso a la cava Ricamente inervado

Hemorroides Internos
Se clasifican en 4 segn el grado de prolapso. H. Internos no son palpables!, a no ser que estn prolapsados. Si hay descarga mucosa sanguinolenta sospechar prolapso.

Hemorroides
Embarazo (compresin directa v.hemorroidales) y constipacin crnica son predisponentes.
Hipertensin portal no aumenta la frecuencia de hemorroides, pero si de vrices anorrectales en el recto medio.

GRADO
Grado I

CARACTERSTICAS
Hemorroides sobresalen en la luz del canal anal, no prolapsan, pueden producir sangrado Hemorroides con sangrado que se proyectan hacia fuera durante una evacuacin, pero se reducen espontneamente Hemorroides con sangrado, que protruyen espontneamente en la evacuacin y requieren reduccin manual Hemorroides con sangrado, que se prolapsan permanentemente y son irreductibles manualmente

Grado II

Grado III

Grado IV

Hemorroides Internos Trombosis hemorroidal

Hemorroides grado 4 Prolapso rojo, oscuro y doloroso. Gran hipertona del esfnter interno que impide la reduccin del prolapso. Muy sensible a la palpacin.

Hemorroides
Los hemorroides no son varices! Sangrado directamente del hemorroide (tej arteriolar) o de vrices rectales (comunicaciones vasculares entre venas H. superiores e inferiores). Sangre arterial generalmente. Otros sntomas: Prurito, dolor, masas, descarga mucosa, edema.

SINTOMAS
Sangrado, dolor, prurito, secrecin y aumento de volumen perianal. Dolor:
Duracin, intensidad, tipo de dolor, a qu se asocia.

Histora previa
Antecedentes de cncer, radiacin plvica. Enfermedad inflamatoria intestinal Plipos Inmunocompromiso, Diabetes. Alteraciones en la coagulacin. Prcticas sexuales anales.

SINTOMAS
Sangrado rectal indoloro
Hemorroides internos Cncer o lesiones precancerosas.

Dolor y sangrado brillante o sangre en el papel

Fisura o hemorroides externos

Mucosidad sanguinolenta
Cncer, EII o proctitis.

SINTOMAS
Proctalgia fugaz:
Episodios de dolor rectal lancinante, severos, que generalmente ocurren en las noches. Asintomticos entre los ataques. Examen rectal normal.
Etiologa desconocida, se deben a espasmos de musculatura rectal o contracciones del piso plvico. Manejo es con baos de asiento, y diazepam.

Examen Fsico
Procurar privacidad y comodidad para el paciente Decbito lateral. Idealmente utilizar sedacin en pacientes con grandes abscesos o mucho dolor, para hacer un examen adecuado. Anoscopa: Mejor visualizacin de sitio de sangrado, localizacin y tamao de hemorroides, fisuras y masas.

Hemorroides Externos
Manejo mdico
Baos asiento (calor relaja el esfnter), o toalla hmeda en decbito lateral. Analgsicos. Ablandador deposiciones.

Dolor slo si estn trombosados

Hemorroides Internos
Manejo
Poco dolor, reductible:
Baos asiento breves, ablandadores, fibra, higiene anal y esteroides tpicos. Reduccin manual.

Hemorroides Externos
Trombosis hemorroidal
La inspeccin anal confirma el diagnstico. Tumefaccin subcutnea azulada, firme y dolorosa a la presin. Puede existir, edema severo ocultando el cogulo.

Hemorroides Internos Trombosis hemorroidal

Se puede necrosar la mucosa. Riesgo de infeccin, ulceracin, sangrado y retencin urinaria. Para la reduccin manual requieren anestesia local y sedacin. Tienen indicacin de hemorroidectoma de urgencia si estn necrticos.

Hemorroides Internos
Manejo
Sangrado: manejo no quirrgico
Responden a lubricante de deposiciones y ablandadores, reduccin de alimento poco digerible en la dieta (nueces, popcorn)

Hemorroides Internos
Manejo Quirrgico
Hemorroidectoma: a) Falla manejo mdico y endoscpico. b) Otra patologa benigna rectal concomitante (fstula, fisura). c) Preferencia del paciente. d) Hemorroides grado 3 o 4 con sintomatologa severa.

Hemorroides Internos
Manejo Endoscpico
Manejo Endoscpico Ligadura con bandas elsticas. Escleroterapia. Fotocoagulacin infraroja. Ablacin con lser. Dixido de carbono.

Hemorroides Externos
Trombosis hemorroidal
Trombo o cogulo dentro del lumen venoso.
Inicio brusco, y dolor intenso permanente. Dolor aumenta con las maniobras de Valsalva o al sentarse.

No hay relacin con la defecacin.

Hemorroides Externos
Trombosis hemorroidal
No hay relacin entre el tamao de la tumefaccin y la intensidad del dolor. La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y tambin se asocia a esfuerzos fsicos exagerados. Existe relacin con la ingesta de alios, condimentos y alcohol.

Trombosis hemorroidal
Tratamiento Mdico
Trombosis relativamente indolora de tamao moderado. Trombosis acompaadas de edema.
Reposo Calor local hmedo (baos de asiento) Analgsicos Ablandador las deposiciones

Hemorroides Externos
Trombosis hemorroidal
El saco cutneo del hemorroide puede sufrir una necrosis evacuacin espontnea del cogulo alivio inmediato.

La evacuacin espontnea es usualmente incompleta.

Trombosis Hemorroidal
Manejo
Paciente muy sintomtico:
Dolor intenso u obstruccin anal. Drenaje, que puede ser hecho en el Servicio de Urgencia por un medico.

Trombosis hemorroidal
Tratamiento Mdico
Evolucin favorable, desaparece el dolor en 2 a 7 das. La tumefaccin disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas). Nunca hemorroidectoma quirrgica en agudo.

Trombosis hemorroidal
Drenaje
Trombo doloroso y visible.
Infiltrar la base del hemorroide con lidocaina (puede usarse adrenalina y bicarbonato). Elevar la piel y realizar incisin elptica alrededor del cogulo sin sobrepasar la lmina cutnea o el margen anal. Presionar el hemorroide para sacar el trombo. Remover la piel que rodea el cogulo Presin local por 30 minutos a 1 hora. Aseo local al defecar por 4 a 5 das.

Plicoma
Regresin del trombo pliegue de piel plicoma anal. A veces es considerado errneamente como un hemorroide externo. Es asintomtico.

Fisura

Fisura Anal Aguda

Solucin decontinuidad en el anodermo, distal a la lnea Pectnea, hasta el margen anal. Mayora son idiopticas. Otras etiologas:
Trauma (paso deposiciones duras o diarrea severa) Infecciones Aumento de la presin del esfnter anal.

Fisura Anal Aguda

Se ubican en la lnea media, que es el punto estructural ms dbil (90% posteriores, 10% anteriores)

Fisuras laterales
Crohn, tuberculosis, cncer, sfilis, prurito anal crnico, linfogranuloma venreo, SIDA, etc.

Fisura Anal Aguda

Gran dolor rectal al defecar, puede provocar lipotimia. Dolor no es proporcional al tamao de la fisura. Dolor de inicio sbito, que persiste varias horas despus de la defecacin. Puede acompaarse de sangrado escaso.

Fisura Anal Aguda

Difcil visualizacin por dolor. Tono esfnter anal muy aumentado. Idealmente observar con anoscopio. Utilizar lidocaina en gel para examinar.

Retraccin lateral alrededor del ano para observarla.

Fisura Anal Aguda

Esfnter Interno Hipertnico
Traumatismo canal anal por paso de heces duras

Proctalgia

Isquemia local

No hay relajacin del esfnter

Dificultad en cicatrizacin

Dificultad en defecacin

Fisura Anal Aguda

En la lnea media 90% Posteriores 10% Anteriores 1 % ambas

Fisura Anal Aguda

Incidencia igual en ambos sexos, Mujeresanterior Mayor incidencia a los 30-50 aos El diagnstico es simple, basta la inspeccin anal, en ocasiones existe un plicoma anal y bajo ste se encuentra la fisura. El tacto rectal y la endoscopa estn contraindicados por el dolor.

Fisura Anal Aguda

Tratamiento mdico calor local hmedo Analgsicos ablandador las deposiciones
Dolor al defecar-temor - estrenimiento-fisura-dolor.

Si a los 10 das no hay una respuesta adecuada o en fisuras crnicas ciruga.

Fisura Anal Aguda

Supositorios de corticoides+anestsicos. Cremas de nitroglicerina (disminuye el tono esfnter interno)*, mejorando el dolor y la cicatrizacin. Botox (toxina botulnica ) inyectada en esfinter interno (denervacin quimica x 3 meses)

Esfinterotoma lateral
Seccin del esfnter interno en porcin distal.

Ocasional incontinencia.

Abscesos Anorectales

ABSCESOS ANORECTALES
ESPECIFICAS
TRAUMATICO CUERPO EXTRAO NEOPLASICO RADIOTERAPIA
ENF. DE CROHN ACTINOMICOSIS INMUNOSUPRESION TUBERCULOSIS

INESPECIFICAS

CRIPTO
GLANDULAR

Absceso Anorrectal
Se origina en una cripta anal que se traumatiza e infecta por canales anales espacio interesfinteriano espacios perirrectales absceso.
Perianal (40-45%) Isquiorectal (20-25%) Submucoso o interesfintrico (20-25%) Supraelevador (<5%)

Absceso Anorrectal
Frecuente entre los 20-40 aos Hombre:Mujer = 3:1

Predisponentes
Crohn, Cncer, TBC, fisuras, cuerpos extraos, trauma rectal, inmunosupresin.

Absceso Anorrectal
Zona de tumefaccin con dolor local intenso, constante y progresivo, y signos de inflamacin. De carcter pulstil que se acenta al sentarse, toser, estornudar y defecar. En algunos pacientes se agrega calofro, fiebre y cierto grado de retencin urinaria.

Absceso Anorrectal
Tacto rectal hipotona esfinteriana y palpacin de una prominencia dolorosa en el canal anal.

til palpacin bidigital en abscesos pequeos, retroanales e interesfinterianos.

Absceso Anorrectal
Tratamiento Es siempre una urgencia. Vaciamiento y drenaje precoz (en cuanto se hace el diagnstico). Drenaje quirurgico, con anestesia general o raqudea.

Absceso Anorrectal
Incisiones amplias, en cruz con reseccin de la piel, que permitan un buen drenaje y debridamiento digital de la cavidad del absceso.

Antibiticos en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato.

Abscesos Anorectales

Abscesos
Perianal 40-45% Superficial Masa palapable dolorosa cercana al margen anal Ms fcil de diagnosticar Compromiso sistmico muy raro.

Abscesos Anorectales

Abscesos
Isquiorectal 20-25% Fuera de los musculos del esfinter Se logra palpar por TR Profundo Sobre la lnea dentada Pueden tener fiebre y leucocitosis

Abscesos Anorectales

Abscesos
Interesfinterianos 20-25% En el espacio entre ambos esfnteres. Progresa a ceflico, puede ser una masa en el recto. Dolor es de ubicacin ms alta. No se ve, se logra tocar al TR.

Abscesos Anorectales

Abscesos
Supralevator o supraesfinteriano < 5% Fiebre 20% son postparto, de ubicacin posterior al recto, dolor coccigeo. Herradura Largo y comunicante, se forma en cualquiera de los espacios (menos perianal) Difcil diagnstico.

Abscesos
Antibiticos: Tratamiento primario es DRENAJE Inmunosupresin,diabetes, enf valvular Pacientes febriles 34% de todos los pacientes con SIDA, debutan con abscesos+ fstulas.

Absceso Anorrectal
Frente a la sospecha de un absceso en formacin (flegmn)
indicar reposo calor local Analgsicos y control muy estricto de la evolucin.

Drenaje en +

Fstulas Perianales
Fstula: Conexin entre dos superficies epitelizadas como el canal anal y la piel. Fstula es la manifestacin crnica de un absceso.

Fstulas Perianales
Son el resultado de abscesos perirectales que drenaron (espontnea o quirrgicamente).

Fistulas Perianales
>50% de los abscesos isquirectales se fistulizarn. 4 tipos Interesfintrica (70%) Transesfintrica (25%) Supraesfintrica (5%) Extraesfintrica (1%)

Fistulas Perianales
Interesfinteriana Transesfinteriana

Fistulas Perianales
Supraesfinteriana Extraesfinteriana

Fistulas Perianales
Se ven tambin en Crohn, TBC, trauma, fisuras, cncer, radiacin, clamydia y cuerpos extraos. Clnica:
Secrecion perianal Ano hmedo Dolor

TR: cordn o tracto fistuloso, absceso parcialmete drenado.

SINTOMAS
DOLOR CALOR LOCAL F TUMEFACCION SECRESION PURULENTA PERINE BLANCO I E B R E

Fistulas Perianales
til Endosonografia anal Tratamiento
Quirrgico Crohn:
NPT, Metronidazol e Infliximab (Inhib TNF)

Sepsis Perineal
Pacientes con abscesos, pueden desarrollar infeccin perianal necrotizante. Sepsis perineal: aumento del dolor, fiebre, dificultad para defecar. Drenaje quirrgico urgente, antibiticos y cuidados intensivos.

Fecaloma
Acumulacin de deposiciones duras en la ampolla rectal Pacientes que han estado en reposo y con ingesta pobre en fibras.

Fecaloma
Clnica
Pujo, dolor y tenesmo rectal. Puede haber incontinencia, o deposiciones de pequea cantidad.

Examen rectal: relajacin espontnea del esfnter interno (canal entreabierto), y se palpa una masa dura, ptrea.

Fecaloma
Tratamiento
Proctoclisis (sonda rectal, en lo posible impactada en el fecaloma e instilar una solucin de agua tibia con vaselina y bicarbonato de sodio)+ Fleet enema. Si esto falla vaciamiento manual en pabelln y bajo anestesia

Fecaloma complicado Hartmann.

Prurito Anal
Causa ms comn salida de deposiciones y mucosidad por el ano. Dermatolgicas:
dermatitis de contacto, psoriasis, eczema y liquen plano.

Infecciones
Herpes simplex, sarna, gonorrea, sifilis, cndida, virus papiloma humano y abscesos locales. Parasitos en nios.

Enfermedades sistmicaas
diabetes, leucemia, anemia aplastic, enf tiroideas e hiperbilirrubinemia.

Hemorroides (raro) y cncer anal.

Prurito Anal
Tratamiento
Depende del agente causal. Aseo diario y despus de cada deposicin con agua. Evitar aseo excesivo aumenta irritacin. No rascarse ni usar papel confort.

Prolapso Rectal
Protrusion del recto a travs del canal anal. > 60 aos. Mujeres 3-10 veces ms frecuente. Historia de constipacin crnica y mala calidad de la musculatura del piso plvico. A pesar de poder reducirla, vuelve a prolapsar. Tto definitivo es quirrgico.

Proctopexia
Pexia del Recto al sacro.

Cuerpos Extraos
Deglutidos: huesos de pollo, molda dientes, espinas de pescado; clculos biliares; o fecalitos. Clculos urinarios, dispositivos vaginales, instrumentos quirrgicos pueden erosionar hacia el recto.

Cuerpos Extraos
Se pueden introducir intencionalmente en relacin a juegos sexuales o a conductas bizarras.

Cuerpos Extraos
Dolor intenso durante la defecacin. Frecuente ubicacin en unin anorectal. Las manifestaciones dependen del tamao y forma del objeto, su tiempo dentro del recto y la presencia de infeccin o perforacin. Se palpan en el TR Examen abdominal y radiografas para excluir perforacin.

Cuerpos Extraos
Si es palpable anestesia local subcutnea y submucosa Dilatacin anal remocin del objeto.

Cuerpos Extraos
Si no es palpable hospitalizar.
Observar y esperar su expulsin espontnea Remover con sigmoido o proctoscopio Anestesia general y laparotoma.

Cuerpos Extraos
Despus de la extraccin realizar una sigmoidoscopa para evaluar trauma o perforacin.

CANCER ANORECTAL

Cancer de recto
Cancer colorectal tiene alta incidencia Union rectosigmoidea 50 % - 70 % Su ubicacin tiene el inconveniente de la preservacion del complejo esfinteriano Factores geneticos-alimentarios son importantes en su aparicion POLIPO..CANCER

GRUPO DE RIESGO
Edad mayor a 50 aos Historia personal o familiar de : POLIPOS ADENOMATOSOS(FAP) CANCER COLORECTAL(HNPCC o Sx LYNCH) RECTOCOLITIS ULCERATIVA ENF . de CROHN

Cncer do Reto
Localizao ( N = 1066 )

362 ( 35,8% )
395 ( 37,1% ) 289 ( 27,1% )

AHG 1974-1997

ANATOMIA PATOLOGICA
Adenocarcinoma Carcinoma mucinoso o coloide Carcinoma con celulas en anillo de sello Carcinoma adenoescamoso Carcinoma Indiferenciado de celulas pequeas Carcinoma Basaloide o Cloacogenico

SINTOMAS
ASINTOMATICO RECTORRAGIA TENESMO MUCOSIDAD ALTERACION DEL RITMO INTESTINAL DOLOR ANAL SINTOMAS DE OBSTRUCCION INTESTINAL PERITONITIS FISTULAS A ORGANOS VECINOS

DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA TACTO RECTAL ANOSCOPIA-RECTOSIGMOIDOSCOPIA COLONOSCOPIA ECO ENDORECTAL ESTADIFICAR TAC

TRATAMIENTO
MULTIDISCIPLINARIO

CIRUGIA RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA INMUNOTERAPIA

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO

EVITAR LA RECIDIVA LOCAL EVITAR TRANSTORNOS URINARIOS Y SEXUALES EXTIRPAR TODO EL TUMOR MARGEN DISTAL Y PROXIMAL MARGEN LATERAL(MESORRECTO) LIGADURA ALTA DE PEDICULOS DISECCION DE GANGLIOS PELVICOS RESTABLECIMIENTO DEL TRANSITO PRESERVACION DEL ESFINTER ANAL

NEOPLASIAS ANALES
2% DE LOS CANCERES COLORECTALES CA. EPIDERMOIDE MELANOMAS ADENOCARCINOMAS SARCOMAS ENF. DE BOWEN ENF. DE PAGET CARCINOMA ESCAMOSO CARCINOMA BASOCELULAR CARCINOMA VERRUCOSO OTROSLINFOMAS NO HODGKIN KAPOSI CANAL ANAL

MARGEN ANAL

CANCER EPIDERMOIDE
TRATAMIENTO: QUIMIORADIOTERAPIA CIRUGIA: AMPUTACION ABDOMINOPERINEAL.solo para tumores residuales o recidivas

la duda es el incio de la sabiduria

Ren Descartes 1596-1650