DIABETES Y EMBARAZO

DIABETES GESTACIONAL

Diabetes gestacional
Se manifiesta en el 2 o 3 trimestre. Es metablicamente estable y de mejor pronstico perinatal. Dx por PTGO alterado o 2 glicemias en ayunas elevadas.

DM tipo 2 que no ha sido diagnosticada previo al embarazo

Se manifiesta precozmente (1ra mitad del embarazo). Metablicamente inestable y de mayor riesgo perinatal.

DM tipo 1 que se inicia durante el embarazo ( poco frecuente )

DM tipo 1 o 2 con diagnstico previo y que inicia un embarazo

DIABETES GESTACIONAL
HISTORIA

ERA PREINSULINICA
mortalidad materna cercana al 30 % y perinatal 60 - 90%.

ERA INSULINICA
Actualmente mortalidad materna (por diabetes) es excepcional y la mortalidad perinatal: 3 a 6%.

DIABETES GESTACIONAL
FRECUENCIA
2 - 5 % pudiendo oscilar entre 1-16%
a

En Orden de frecuencia: Diabetes Gestacional DM2 DM1 Diabtica conocida que se embaraza : 1x1000partos

c
d

Diabetes Gestacional: 2 - 3% partos

En general es variable dependiendo de los mtodos de screening y criterios diagnsticos utilizados

DIABETES GESTACIONAL
Prevalencia
Percent

(en porcentajes de embarazos)

16 14 12 10 8 6 4 2 0

15 14,3 11,9 7,2

6 4,7 4 3,5 3,1 2,3 0,6

Au Au M Ir Pa Ja Am Au Am Ita an ex pa ki str str ly str er e i s n ric ca ,T ta ali ali ica ali , H n e n an hr a,I a yo a,A n, ,al an Zu go nd s l ian ian ni In ai dn

Ta ip ei

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Epidemiology of glucose intolerance and GDM in women of child bearing age, Diabetes Care, 21, 1998

DIABETES GESTACIONAL
EFECTOS DIABETOGENOS DEL EMBARAZO

RESISTENCIA A LA INSULINA

Produccin de Lactgeno placentario Aumento Cortisol, Estriol y progesterona Aumento de destruccin de insulina

DIABETES GESTACIONAL
Fisiopatologa

El embarazo es un estado diabetognico manifestado por resistencia a la insulina e hiperinsulinismo.

Este estado de resistencia es producto de:
1. 2. secrecin placentaria de Hs diabetognicas aumento de consumo de energa necesario para los cambios tanto maternos como fetales.

Una apropiada adaptacin metablica permite suplementar en forma adecuada al feto en todo momento. DG se manifiesta cuando el pncreas es insuficiente para compensar este estado de insulino - resistencia.

DIABETES GESTACIONAL
FACTORES HIPERGLICEMIANTES EN EL EMBARAZO

Factores Hiperglicemiantes 2do y 3er trimestre

destruccin insulina por rin y placenta produccin de somatotrofina produccin de cortisol produccin de glucagn produccin de prolactina produccin de estriol efectos antiinsulnicos hormonales

2
3 4

5
6 7

DIABETES GESTACIONAL
FACTORES HIPOGLICEMIANTES DEL EMBARAZO NORMAL GLICEMIAS BAJAN EN 15-18%
1 2 3 4 5 6 7

PRIMER TRIMESTRE Aumento de los estrgenos y progesterona. Hiperplasia de clulas beta. Aumento de la secrecin de insulina. >Utilizacin de glucosa perifrica: materna, fetal, ovular. Hemodilucin. Frenacin de glucogenolsis heptica. Aumento de la glucogenognesis y depsito tisular central y periferico (heptico-muscular) Hiperemesis y/o disminucin de la ingesta

El reconocimiento de la DG es importante ya que la teraputica adecuada puede reducir la morbi-mortalidad fetal y materna

DIABETES GESTACIONAL

Factores de riesgo

Antecedentes de DM en familiares de 1 grado. Edad materna igual o superior a 30 aos. Obesidad. MONILIASIS DG en embarazos anteriores. RECIDIVANTE Mortalidad perinatal inexplicada. DISLIPIDEMICAS Macrosoma fetal (peso 4000 gr). Malformaciones congnitas. Glucosa positiva en la 1 orina de la maana. Polihidramnios en embarazo actual.

DIABETES GESTACIONAL

DIAGNSTICO

LO FUNDAMENTAL ES LA PESQUISA Y DERIVACIN OPORTUNA AL ESPECIALISTA

DIABETES GESTACIONAL Criterios Diagnsticos.

2 glicemias ayunas 105 mg/dl glicemia 140 mg/dl a las 2 hs en PTGO

PTGO Dieta sin restriccin de HC 3 das antes A primera hora de la maana, despus ayuno 10-14hrs. Durante examen : reposo, sin fumar ni beber Administracin 75 gr glucosa disuelta 250-300 ml agua. Ingerir en 5 min. 2 muestra a las 2 hs.

Diagnstico
1. Screening Universal realizar Test diagnstico a TODAS las embarazadas 2. Screening Selectivo segn los Factores de Riesgo

Clinics in laboratory medicine, 21.1 March 2001, 173-192 Diabetes Care 23.1, ADA clinical practice recommendation 2000

Importancia del screening

Sin screening se pierde 1 de cada 3 diabetes gestacionales Con screening se diagnstica 20 veces ms. ( De 0,35% a 6,6%)

El

screening debe ser Universal

Glicemia en ayunas 1 toma a las 2 horas

(Post ingestin de 75gr. de glucosa)

DIABETES GESTACIONAL

Asociacin de Factores de Riesgo y DG

Factores de riesgo
-Obesidad -Hist.

Fliar. DM -Edad 25 -Historia de metabolismo alterado de glucosa

14%

86%

Con uno o ms factores de riesgo Sin ningn factor de riesgo

Iranian Journal of Endocrinology and Metabolism, 1999, Vol 1, No 2, 125-133 Journal of Endocrinology, Abstract Supplement, 19th Joint Meeting of the British Endocrine Societies, with the European Federation of Endocrine Societies, 13-16 March 2000, p.124

Distribucin por edad

Factores de riesgo para Diabetes Gestacional

Embarazo Normal

Pacientes con DMGest

Edad < 25

Edad <25 Edad 25

23.5% Edad >25

54%

46%

76.5%
76.5% de pacientes DG tienen ms de 25 aos 46% de embarazos normales tienen ms de 25 aos

Obesidad
Sect Factores de Riesgo para Diabetes Gestacional
Embarazo Normal
Obese

or 4 3 Pacientes 0% DM gest
Obese

10%

Normal

35 %

65%
Normal

90 %

Obesity : BMI>27

Familiar con Diabetes

Factores Sect de Riesgo para Diabetes Gestacional

or 4 3 Embarazo Normal 0%
Familial Diabetes

Pacientes DM gest

Familial Diabetes

14%
Normal

33% 86%
Normal

67%

Aborto Espontneo
Factores de Riesgo para Diabetes Gestacional

Embarazo Normal
Abortion

Pacientes DM gest

12 %
Normal

Abortion

Normal

19%

81%

88 %

Historia de Macrosomia
Factores de Riesgo para Diabetes Gestacional Sect

Embarazo Normal
Macrosomia 3%

or 4 3 Pacientes DM gest 0%

Macrosomia

25%
Normal

75%
Normal

97%

Factores de riesgo paraDiabetes Mellitus Gestacional

Factores de Riesgo Edad 25 aos Obesidad Diabetes en fliares. Macrosomia Aborto espontneo Pre-Eclampsia

GDM

76.5% 35% 33% 25% 19% 7%

Normal 46%
10% 14% 3% 12% 1.5%

P .Value 0.032
0.011 0.014 0.001 0.045 0.01

Incidencia de Diabetes Gestacional en Paraguay

Estudio Multicentrico

Centros de Investigacin: Hospital de Clnicas - UNA Hospital Nacional - MSP y BS Hospital de la Cruz Roja Paraguaya Hospital San Pablo - MSP y BS Periodo de Estudio: Enero de 1992 a Diciembre de 1992 Total Consultas Prenatales: 10.632

Incidencia de Diabetes Gestacional en Paraguay

Estudio Multicentrico

Caractersticas del Estudio: Poblacin estudiada: 10% del total de consultas.

Rango de Edad: 19 a 42 aos

Estudios Realizados:

Test de Osullivan (50 gr) = 1062 embarazadas Test de TTOG (75gr) = 146 embarazadas

Incidencia de Diabetes Gestacional en Paraguay

Estudio Multicentrico

Resultados: Incidencia:

11 DG / 1000 embarazadas
Prevalencia: Embarazadas con Riesgo: 23,7 % Embarazadas sin Riesgo: 2,3 %

IMPORTANCIA DE PESQUISA

Preeclampsia Polihidroamnios Macrosoma Fetal Parto Traumtico Alteraciones metablicas neonatales Mortalidad perinatal Desarrollo de obesidad y DM en la infancia Desarrollo en el tiempo de DM en la madre

CRITERIOS PARA Dx DE DIABETES GESTACIONAL

GLICEMIA EN AYUNAS A LAS 2 HORAS

105 mg/dl 140 mg/dl

DIABETES GESTACIONAL MACROSOMIA FETAL Causas

La insulina feto potente hormona anablica

(favorece el crecimiento del tejido muscular y graso) determina organomegalia especialmente heptica, esplnica y cardaca, con una desproporcin relativa del tamao del cerebro (rgano no insulinodependiente).

La macrosoma del feto, que comienza en la segunda mitad del embarazo, ha sido reconocida como una de las caractersticas ms constantes del embarazo asociado a DG y DPG.

MECANISMOS FISIOPATOLGICOS
Hiperglucemia Materna Hiperglucemia Fetal

Hiperinsulinemia Fetal

Macrosoma Fetal
Muerte Fetal

DIABETES Y EMBARAZO: Efectos sobre la Diabetes

Control ms difcil( necesidad insulina)

Nuseas,vmitos(cetosis) Resistencia a la Insulina Accin lipolitica de la hPL Trabajo de parto tendencia a la acidosis metablica

Secuelas diabetes (nefropatia, retinopata ) pueden

DIABETES Y EMBARAZO

Morbilidad Obsttrica
Preeclampsia

Eclampsia
Polihidramnios

Parto Prematuro

DIABETES Y EMBARAZO Morbilidad del hijo de madre con DG

Macrosoma Anomalas congnitas Hiperbilirrubinemia Poliglobulia Muerte de feto intra tero Trastornos respiratorios Hipoglucemia

DIABETES y EMBARAZO
Malformaciones Congnitas ms frecuentes vistas en nios de madre DM:
Regresin o Disgenesia Caudal

Situs Inversus
Duplicacin Ureteral Agenesia Renal Anomalias Cardiacas

DIABETES Y EMBARAZO Seguimiento

Primer y segundo trimestre Tercer trimestre Primera Consulta: Anamnesis Examen clnico completo Laboratorio de rutina En cada consulta evaluar Control metablico Peso P.A. cada mes cada 15 das

DIABETES Y EMBARAZO

Seguimiento
Al inicio y final de cada trimestre: Hemograma, urea, creatinina, Orina simple y cultivo Cada 2 meses:

Glucemia, HbA1c y/o Fructosamina

DIABETES Y EMBARAZO

Autocontrol
Autocontrol glucmico: 2 o ms veces al da post prandiales Cetonuria: En ayunas y pre cena o al acostarse

DIABETES Y EMBARAZO

Criterios de Internacin
Cuando se inicia Insulinoterapia

Cuando se presentan complicaciones o interrupciones

A las 38 semanas si utiliza insulina A las 40 semanas si el tratamiento es solo higinico diettico.

DIABETES Y EMBARAZO
Manejo Teraputico
DM pre Gestacional Objetivos de un Embarazo Programado

Prevenir las complicaciones materno-feto-neonatales,

fundamentalmente malformaciones congnitas y abortos. Evitar la Progresin de las complicaciones de la madre.

DIABETES Y EMBARAZO
Tratamiento

a-) Educacin b-) Plan de Alimentacin c-) Actividad Fsica d-) Insulinoterapia (si fuese necesario)

DIABETES Y EMBARAZO Tratamiento

a-) Educar sobre: Conceptos bsicos de la Diabetes. Importancia del control metablico. Alimentacin.

Insulinoterapia.
Valor del seguimiento a largo plazo.

DIABETES Y EMBARAZO

Tratamiento
b-) Plan de Alimentacin:

Consumir como mnimo 1.500 cal/da.

Suprimir los hidratos de carbono simples. Ritmo de alimentacin: desayuno - media maana almuerzo-merienda - cena - antes de dormir. La ganancia de peso recomendada es igual que para las mujeres no diabticas.

DIABETES Y EMBARAZO
Tratamiento
c-) Actividad Fsica: Evaluacin Individual Actividad fsica moderada Contraindicaciones Embarazos mltiples Durante hipoglucemias e hiperglucemias con cetosis Mujeres con antecedentes de infartos o arritmias Preeclampsia

DIABETES Y EMBARAZO Tratamiento

d-) Insulinoterapia: Indicada cuando no se alcanzan los objetivos metablicos con el tratamiento diettico.

Preferentemente administrar :
Insulina Humana Iniciar con Insulina Intermedia, pero combinar rpidamente Insulina Cristalina si no se consigue un buen control metablico. Autocontrol de glucemia y cetonuria.

DIABETES Y EMBARAZO
INSULINOTERAPIA

ESQUEMAS DE ADMINISTRACION
Pre-D
NPH

Pre-A

Pre-C
NPH

AD

NPH/R

NPH/R

NPH/R

NPH/R

NPH

DIABETES Y EMBARAZO
Manejo Teraputico durante el parto
Objetivo: Mantener el control metablico durante el parto entre 70 - 120 mg/dl Parto Normal: Internar el da anterior al parto, control pre prandial de glucemia,correccin con insulina cristalina y suspender NPH la noche anterior. En pacientes con dieta: dextrosa al 5% y monitoreo glucmico cada 2 - 4 horas. En pacientes con insulina: infusin de glucosa + insulina, se suspende cuando nace el nio, monitoreo horario de la glucemia.

DIABETES Y EMBARAZO
Manejo Teraputico durante el parto
Cesarea: Pacientes con dieta: si es en las primeras horas de la maana, no necesita tratamiento especial. Pacientes con insulina: programar a 1ra hora de la maana, optar por anestesia peridural, si no hay contraindicaciones, mantener valores de glucemia entre 80 - 120 mgr/dl, infusin de glucosa-insulina (suspender luego del nacimiento), control horario de glucemia.

DIABETES Y EMBARAZO

Para un correcto control de la embarazada

con Diabetes es imprescindible la labor conjunta de un equipo multidisciplinario:

diabetlogo o internista capacitado,

obstetra y neonatlogo.

GRACIAS