Electrocardiografa Bsica

La clula miocrdica en situacin de reposo es elctricamente positiva a nivel extracelular y negativa a nivel intracelular. Cualquier estmulo produce un aumento de permeabilidad de los canales de sodio, que conlleva a que se cambie la polaridad, siendo positiva intracelularmente y negativa extracelularmente. (Despolarizacin). Posteriormentevuelve a su polaridad inicial. (Repolarizacin)

Sistema especializado de conduccin (S.E.C.)

La actividad cardaca se inscribe como lneas con deflexiones que corresponden al paso del impulso elctrico a travs del sistema especializado de conduccin (S.E.C.) desde el nodulo sinusal (donde comienza habitualmente) hasta los ventrculos.

Este S.E.C. est formado por el ndulo sinusal, vas preferenciales de conduccin intranodales e interauriculares, ndulo aurculo-ventricular, haz de His, la rama derecha del haz, la rama izquierda(que se subdivide en un fascculo anterior y otro posterior) y la red de Purkinje .

Electrocardiograma
Registro grfico de las diferencias de potencial existentes entre puntos diversos del campo elctrico del corazn o entre un punto del mismo otro cuyo potencial permanece igual a cero (central terminal del electrocardigrafo). Equipo de Registro : Consiste en unos cables o electrodos y un aparato de registro. Los electrodos se colocan el la piel del enfermo, en localizaciones predeterminadas de manera universal, de modo que nos permite obtener registros comparables entre si.

Derivaciones
Las derivaciones del plano frontal pueden ser bipolares o unipolares, mientras que las del plano horizontal siempre son unipolares.

Derivaciones del plano frontal bipolares: D1: diferencia de potencial entre el brazo izquierdo (+) y el derecho (-) D2: diferencia de potencial entre la pierna izquierda (+) y el brazo derecho (-) D3: diferencia de potencial entre la pierna izquierda (+) y el brazo izquierdo (-)

Derivaciones del plano frontal unipolares:

AVR: Potencial neto existente en el brazo derecho. AVL: Potencial neto existente en el brazo izquierdo. AVF: Potencial neto existente en la pierna izquierda .

Derivaciones precordiales clsicas (V1-V6): V1: 4 espacio intercostal, lnea paraesternal derecha. V2: 4 espacio intercostal, lnea paraesternal izquierda. V3: mitad de distancia entre V2 y V4 V4: 5 espacio intercostal, lnea medioclavicular. V5: 5 espacio intercostal, lnea axilar anterior V6: 5 espacio intercostal, lnea axilar media.

El papel del Ekg y su registro.

El registro electrocardiogrfico se realiza sobre papel milimetrado, formado por cuadrados de 1mm de lado, con lnea de doble grosor cada 5 cuadrados (5mm). En lo que respecta a la velocidad, la estndar es de 25 mm/sg, de manera que 1 mm equivale a 0.04 sg y 5 mm a 0.2 sg. Si el registro se realiza de 50 mm/sg 1 mm equivaldra a 0.02 sg. Con respecto al voltaje, ste se mide en sentido vertical, de forma estndar se programa demodo que 1 mV sea igual a 10 mm, por lo que una onda R de 5 mm corresponde a 0.5 mV. Sus modificaciones repercuten directamente en los valores absolutos registrados.

Electrocardiograma Normal
El ECG se compone de un conjunto de ondas o deflexiones separadas por intervalos.

Onda P
Es el registro de la despolarizacin auricular que precede y se corresponde con la contraccin simultnea de ambas aurculas. Su morfologa normal es generalmente redondeada y monofsica aunque es frecuente el difasismo en V1, DIII , AVL y a veces en AVF.

Duracin = entre 0,08 a 0,10 seg. Voltaje = hasta 2,5 mm.

Positiva en DI ,DII, AVF, V2-V6 y Negativa en AVR.

En D3, aVL y V1 puede ser de polaridad variable dependiendo de pequeas rotaciones de la posicin del corazn

Intervalo PR
Expresa el tiempo que transcurre desde el comienzo de despolarizacin auricular hasta el comienzo de despolarizacin ventricular. la la

Por lo tanto representa fundamentalmente el retraso fisiolgico de la conduccin que se lleva a cavo en el nodo AV.
Lo forman la onda P y el segmento PR.

Normalmente dura de 0,12 a 0,20 segundos (algo menos en nios y hasta 0,21 segundos en ancianos sin ser anormal).

Se mide desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS (se prefiere la derivacion D2) pero si existe un PR mas largo en otra derivacion se tomara ste).

Se prolonga en distintos tipos de bloqueos aurculo ventriculares Se acorta en la pre-excitacin ventricular, ritmo de la unin y en la sobre estimulacin simptica.

Complejo QRS
Corresponde a la despolarizacin de ambos ventrculos. La onda Q es la primera deflexin negativa que sigue a la onda P. La onda R es la primera deflexin positiva que sigue a las ondas P o Q. La onda S es la deflexin negativa que sigue a la onda R.

En sentido general en condiciones normales,el complejo ser predominantemente positivo en D1, D2, V5 y V6, predominantemente negativo en V1, V2 y aVR y difsico en V3 y V4. Es variable su polaridad en D3, aVL y aVF dependiendo de rotaciones del corazn. La duracin normal en el adulto es de 0,08 - 0,10 seg y no debe exceder de los 0,08 seg. en el nio.

Voltaje:

Difcil establecer su normalidad superior aisladamente debido a las grandes variaciones relacionadas con la constitucin fsica y la edad.
Voltaje Alto: Causas de Alto Voltaje En las derivaciones precordiales Vagotonicos / astenicos La R mas alta supera los 30 Hipertrofias ventriculares mms o Miocardiopatia hipertrofica La S mas profunda supera los Bloqueos de rama 30 mms o WPW La suma de la R mas alta y la S Mala calibracion del papel mas profunda supera los 40 mms.

Causas de Bajo Voltaje Mala calibracion del papel Ancianos Enfisema Mixedema Derrame pericardico o pleural IAM Las ondas Q se considerarn normales siempre que no excedan de 0,04 seg. de duracin ni sean mayores que el 25 % de la R a la cual preceden, pero en precordiales no debern exceder el 15 % de la R a la cual preceden.

R: toda onda positiva. Si existe una segunda onda positiva la llamamos R.

Una duracin de 0,11 seg en el adulto es siempre anormal y sugiere hipertofia ventricular o trastorno de la conduccion ventricular. La anchura del QRS se mide desde el inicio de la Q o de la R hasta el final del R o de la S .

Segmento ST
Se extiende desde el final de la onda S (o de la deflexin R, cuando S no existe) hasta el principio de la onda T. Corresponde al perodo de contraccin sostenida de los ventrculos.

En los casos normales:

. . esta a nivel de la linea de base. . no incluye ondas . . su morfologia es una linea recta horizontal .
. isoelectrico

Su medicin se basa en su posicin por encima o por debajo de la lnea isoelctrica. Se consideran normales desplazamientos hasta 1 mm en ambas direcciones (supradesnivel o infradesnivel). Su valor estar dado por el lugar que ocupe a los 0,08 seg. (dos cuadritos pequeos) despus del punto J (punto de unin entre el complejo QRS y el segmento ST) .

Adems los infradesniveles con ascenso lento , rectos o descendentes siempre son anormales Forma
Concavo Convexo Rectificado otras

Onda T
Indica la repolarizacin ventricular . Normalmente positiva en D1, D2 y de V3 a V6. En D3, aVF y aVL generalmente es positiva pero puede ser plana o an negativa dependiendo de rotaciones del corazn. Siempre es negativa en aVR. En V1 es habitualmente plana o negativa, slo raramente ser francamente positiva en esta derivacin, de serlo sospchese isquemia posterior . La forma normal de esta onda es de ascenso lento con rpida cada , aunque se han descrito ondas T simtricas sin existir cardiopatas (vagotona, repolarizacin precoz, hiperpotasemia).

La altura de la Onda T no suele exceder los 6 mm en las derivaciones del plano frontal (DI, DII, DIII, AVR, AVL y AVF) y los 10 mm en las precordiales.

Ms importante es saber que la onda T puede tener normalmente hasta la tercera parte de la altura de la R correspondiente. Una onda T anormalmente alta puede ser una variante de la normalidad , pero obliga descartar la hiperpotasemia , isquemia subendocrdica ,algunos tipos de crecimiento ventricular izquiedo , alcholismno etc.
T negativa son un signo de relativa alarma ya que pueden observarse en la cardiopata isquemica aguda. Para discriminar si efectivamente son de carcter agudo , debemos observar su evolucin en el tiempo .

Intervalo QT
Se extiende desde el inicio de la onda Q al final de la onda T.
Varia con la frecuencia cardiaca . Es un ndice de la duracin total del proceso de repolarizacin del corazn, aunque dado que en su medicin se incluye el complejo QRS, se ve influido tambin por la duracin de la activacin ventricular. Su duracin se alarga en los infartos, las isquemias, las hipocalcemias, el hipoparatiroidismo, la tetania, el raquitismo, etc. Se acorta en la hipercalcemia y con el uso de digital.

Su valor normal es de 0,28 a 0,42 seg

Punto J
Es el punto de unin entre el QRS y el segmento ST.

Ahora veremos un ECG normal :

Ritmo Sinusal
Para considerar que un registro se encuentra en ritmo sinusal, lo que quiere decir que el estmulo parte del nodo sinusal y es ste el que hace de marcapasos se deben de cumplir una serie de criterios: 1) Onda P positiva en II (cara inferior) y negativa en aVR, que nos indica una despolarizacin auricular en sentido descendente. 2) Frecuencia entre 60 y 100 lpm. (que es la frecuencia normal del nodo sinusal). 3) Toda onda P debe ir seguida de un complejo QRS. 4) Espacios RR equidistantes. 5) Intervalo PR o PQ normal.

Ejemplo de EKG en Ritmo Sinusal

Ritmo Cardiaco y Frecuencia:

Rimo sinusal normal .
1-Ondas P positivas en D1, D2,aVF y V2-V6 y negativas en aVR. En D3, V1 y aVL pueden ser de polaridad variable. 2-Todas las ondas P van seguidas de complejo QRS. 3-Intervalos PR constantes, con 0,12-0,20 segundos de duracion en el adulto. 4-Intervalos RR regulares (excluidas situaciones de ansiedad y cambios respiratorios fisiolgicos.) 5-Frecuencia entre 60 y 100 latidos por minuto.

Determinacin de la frecuencia cardiaca

El mtodo clsico para hallar la frecuencia es dividir 1 500 entre el nmero de cuadritos de 1 mm que separan dos ondas R en una derivacin. Ejemplo: si hay veinte cuadritos entre dos R, 1 500/20 = 75 latidos/min.

En Frecuencias Regulares es decir, con intervalos R-R iguales:

El clculo ms rpido y prctico a nuestro criterio es dividir 300 entre el nmero de cuadros grandes que separan dos ondas R en una derivacin. De manera que si dos R estn separadas por 1 cuadro grande, la frecuencia es de 300 latidos/min; 2 cuadros grandes, 150; 3 cuadros, 100; 4 cuadros, 75; 5 cuadros, 60; y 6 cuadros grandes, 50/min.

Si el paciente est muy bradicrdico o arrtmico la mejor forma de calcular la frecuencia se basa en el siguiente mtodo: Contamos el nmero de complejos que se encuentran en 30 cuadrados de 5mm ( 6 sg) y lo multiplicamos por 10 obtendremos los latidos que se producen 60 sg (un minuto), obteniendo as fcilmente la frecuencia del paciente. Tambin se puede contar el numero de complejos QRS de toda la tira de ritmo multiplicarlos por seis .

Determinacin del Eje Elctrico del corazn

La actividad elctrica del corazn no puede ser medida directamente sin embargo pero si se trasmite a distancia a travs de los lquidos orgnicos y por tanto, es detectable en las zonas superficiales del cuerpo. Se acostumbra utilizar los electrodos en los brazos derecho e izquierdo y en la pierna izquierda en relacin con el electrodo explorador basado en la concepcin original de Einthoven de que el tronco humano tiene forma triangular en cuyo centro est el corazn, y a cuyos ngulos se proyecta la actividad elctrica de ste.

En realidad se colocan cuatro electrodos, pero el correspondiente a la pierna derecha es un cable a tierra, independiente de los otros tres, y su objetivo es evitar interferencias que produzcan artefactos en el trazado electrocardiogrfico.

La suma de todos los vectores de despolarizacin ventricular da un vector nico, que en condiciones normales se de la masa dirige: . De derecha a izquierda ,de arriba hacia abajo y de atrs hacia adelante.

Representa en su totalidad la marcha de la activacin ventricular y constituye una lnea de fuerza elctrica instantnea llamada eje elctrico medio del corazn

Procedimiento
1.

Desplazar los lados del tringulo de Einthoven que conforman las tres derivaciones estndares o bipolares hacia el centro geomtrico

2. Marcar divisiones en milmetros en cada una de las lneas de las derivaciones y enmarcarlas en una circunferencia graduada en 360.

3. Efectuar la suma algebraica del valor de las deflexiones R y S en las derivaciones DI y DIII y llevar los valores resultantes a las lneas graduadas en milmetros de las derivaciones donde se tomaron las medidas empleando su lado positivo o negativo de acuerdo con el resultado de la suma algebraica. Trazar entonces perpendiculares sobre el punto marcado en las lneas de las derivaciones, hasta que se intercepten. Luego se traza una recta que partiendo del centro de la circunferencia pase por el punto de la intercepcin y se prolongue hasta la circunferencia, con esto se obtiene el vector que representa el eje elctrico en grados de la circunferencia. A manera de ilustracin:

En DI: R = + 25 mm y S = -3 mm. Por tanto: DI = R (+25) + S(-3)= +22 mm En DIII, R = +13 mm y S = -2 mm .Por tanto: DIII= R(+13)+ S (-2) = +11 mm

Se llevan entonces los valores obtenidos en DI y DIII al lado correspondiente de la derivacin y se observa que el eje elctrico en este caso est aproximadamente en +50, lo cual es normal, pues la normalidad oscila entre 30 y +100 .

Cuando el eje elctrico se desva ms all de 30 hacia la parte ms negativa de la circunferencia, se dice que est a la izquierda y cuando se orienta a ms de +100 por la parte positiva, se dice que est a la derecha. Lo normal es que el eje elctrico se encuentre entre 30 y 90, considerndose como desviado a la izquierda si est entre 30 y 90 y desviado a la derecha si est entre 90 y 180. Se considerar como indeterminado si est entre 90 y 180. Regla Prctica: 1. Cuando las derivaciones DI y DIII son positivas, el eje elctrico es normal . 2. Cuando la derivacin DI es positiva y DIII negativa, el eje elctrico est a la izquierda. 3. Cuando la derivacin DI es negativa y DIII positiva, el eje elctrico est a la derecha.

Otra forma de calcular el eje elctrico de forma imprecisa pero rpida consiste en valorar dos derivaciones perpendiculares entre s, tales como DI y aVF, y considerar la positividad o negatividad del QRS en cada una de ellas, de manera que a modo de eje cartesiano permitir calcular en qu cuadrante se encuentra el eje elctrico.

Que aspectos debemos mirar en un EKG?

1)
2) 3) 4) 5) 6)

Frecuencia (en tira de ritmo). Rimo sinusal o no (en tira de ritmo ). Observar los PR , anchura y morfologa de QRS, y QT. Eje elctrico (en DI y AVF). Hipertrofias . Alteraciones de la repolarizacin (ondas T , ondas Q, ST).

En esto consiste la Sistemtica a llevar a cabo cuando analicen un electrocardiograma realizandola de manera rpida y precisa sobre todo si se encuentra en un Servicio de Emergencias Medicas.