PERITONITIS K.

85

PERITONITIS

La Peritonitis que conlleva a Sepsis Intrabdominal es uno de los Captulos ms importantes en Ciruga de Urgencia y una de las patologas ms frecuentes a nivel mundial . La Peritonitis y los Abscesos Intrabdominales fueron descritos hace ms de un milienio pero la insuficiencia progresiva de rganos que se asocia a Sepsis Intra-abdominal recin se conoce desde el siglo pasado.

PERITONITIS

Esta patologa ha evolucionado histricamente en relacin con el Dx y TTO con consecuente repercusin en los resultados. Patologa con gran repercusin clnica y elevada morbi-mortalidad (50-80% en PD).

PERITONITIS K85
Hitos: 1,847 aplicacin de la anestesia; 1867 introduccin de medidas antispticas, Asepsia en 1885 . Dcadas de los aos 1920 se agregan los principios de Kirschner: 1. Eliminar la fuente de infeccin, 2. Remover la pus y 3. Remover detritus (disminuy mortalidad 50%).

PERITONITIS

Luego la era antibitica mejora el problema pero no lo erradica El tratamiento en UCIS en la dcada de los 70 la mejora tambin pero no la elimina el problema. Y an hoy en pleno siglo XXI seguimos batallando contra esta patologa. Tratamiento Debe basarse en el conocimiento preciso de su etiopatologa y fisiopatologa Manejo Multidisciplinario.

PERITONEO

Serosa que recubre las visceras y paredes abdominales sin solucin de continuidad en el hombre y en la mujer a travs de las Trompas de Falopio. Se divide en: P. Visceral recubre organos y mesenterios y P. Pariental reviste las paredes laterales, posterior, anterior, diafragma y pelvis. Se divide en: Cavidad Peritoneal Mayor y Transcavidad de los Epiplones (Hiato de Winslow).

PERITONEO

La cavidad peritoneal es un rgano altamente evolucionado pero sin embargo su actividad Antimicrobiana es Mnima mediada por el sistema de complemento. Peritoneo;

(1.7m 2) . Menbrana dializadora

Capa Superficial lisa de clulas Mesoteliales Capa profunda de tejido conectivo laxo con clulas colgenas, grasas, reticulares, macrfagos, eosinofilos, clulas cebadas.

PERITONEO

Normalmente contiene 50 cc de lquido estril amarillo claro con las siguientes caractersticas: Densidad <1016 Contenido <3gr de prot/dl (albmina) no contiene fibrinogeno sin capacidad para coagular. Clularidad: alrededor de 3000 por ml ( 50% macrfagos y 40 % linfocitos, eosinfilos, mastocitos y clulas mesoteliales). Inervacin: P. Parietal aferentes somticos 6 ltimos N. IC da dolor agudo localizado (rebote). P. Visceral : insensible (inerv. Esplcnica).

CAVIDAD PERITONEAL

Fisiologa del Peritoneo

Se comporta como una barrera pasiva semipermeable al paso de agua y sustancias de bajo peso molecular. Toda la superficie peritoneal participa en el intercambio de lquidos y solutos de bajo peso molecular. Son reabsorbidas a travs de los estomas linfticos diafragmticos localizados cara inferior del diafragma. La relajacin pasiva del diafragma durante la espiracin provoca rpido flujo del lquido peritoneal hacia los linfticos. Su contraccin provoca el vaciamiento de ellos hacia los canales eferentes situacin que se ve favorecida por la P intratorcica durante la inspiracin.

Fisiologa del Peritoneo

El flujo retrgrado se ve impedido por la existencia en estos vasos por vlvulas unidireccionales. El tamao de los estomas son de 8 a 12 micras (bacterias 0.5 a 2 micras). Luego de contaminacin a los 6 minutos canal torcico y a los 12 en sangre. La salida de lquido peritoneal determina una creacin de P (-) relativa dentro del abdomen superior lo que da lugar al flujo del lquido en direccin ceflica. La P intrabdominal es de 10 mmHg salvo en los subfrnicos donde la P es negativa. Esta gradiente es responsable de la circulacin de fluidos. Lquidos supramesoclicos Subfrnicos. Lquidos inframesoclicos van hacia la pelvis. Circulacin Intraperitoneal (Ahrenholz).

CLASIFICACION DE LA INFECCIONES INTRABDOMINALES

. PERITONITIS PRIMARIA A. Espontnea de la infancia. B. Espontnea del adulto. C. En dilisis peritoneal continua ambulatoria D. Peritonitis tuberculosa. II. PERITONITIS SECUNDARIA A. Peritonitis por perforacin 1. Perforacin del tracto gastrointestinal. 2. Necrosis isqumica de pared intestinal. 3. Pelviperitonitis 4. Translocacin bacteriana. B. Peritonitis postoperatoria 1. Dehiscencia de sutura 2. Perforacin yatrognica C. Peritonitis postraumtica 1. Traumatismo abdominal cerrado 2. Traumatismo abdominal penetrante III. PERITONITIS TERCIARIA A. Peritonitis sin agentes patgenos B. Peritonitis fngicas C. Peritonitis por bacterias de baja patogenicidad IV. ABSCESO INTRABDOMINAL

*Modificada de T. Hau. World J Surg 14:145-7, 1990.

DEFINICIONES
CONTAMINACION INTRABDOMINAL Presencia de microorganismos en cavidad abdominal No invasin tisular Escasa respuesta inflamatoria INFECCION INTRABDOMINAL Respuesta inflamatoria local a la invasin de tejido peritoneal por microorganismos y a sus toxinas

PERITONITIS
DEFINICION: Respuesta inflamatoria general o localizado de la menbrana peritoneal . Cualquiera sea la causa, extensin o intensidad y que producen exudacin peritoneal y depsitos de fibrina. SRIL Y que cuando fallan los mecanismos de defensa conlleva a sepsis abdominal.

DEFINICIONES

SEPSIS Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) con infeccin comprobada (American College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine 1,992)

SEPSIS ABDOMINAL Respuesta inflamatoria Sistmica (SIRS) con infeccin comprobada en el peritoneo primero localizada y que se ha generalizado (Causado por Bacterias).

DEFINICIONES

SISTEMA DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SRIS): Presencia de ms de una de las siguientes caractersticas: Temperatura > de 38 o < de 36C Frecuencia cardiaca > de 90/minuto Frecuencia Respiratoria >20/minuto o PaCo2 < de 32 mmHg Leucocitos >12,000/mm3 o <4,000/mm3 o ms del 10% de neutrfilos inmaduros o bandas. (FIEBRE, LEUCOCITOSIS, HIPERMETABOLISMO, HIPOPERFUSION, HIPOTENSION E HIPOXIA CELULAR)

DEFINICIONES

SEPSIS SEVERA: Sepsis asociada a disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin. Puede incluir oliguria, acidosis lctica o una alteracin del estado mental, etc. CHOQUE SEPTICO: Hipotensin por proceso sptico. FOM: FALLA ORGANICA MULTIPLE SDOM SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE: Alteraciones en la funcin orgnica en paciente aguda o crticamente enfermo cuya homeostasis no puede mantenerse sin una intervencin.

ETIOLOGIA DE LA PERITONITIS
La inflamacin del peritoneo puede producirse por: Llegada de grmenes a la cavidad abdominal por infecciones agudas o perforaciones o traumatismos o estrangulacin o infarto intestinal. Presencia de sustancias. qumicas irritantes ej. Pancreatitis. Presencia de cuerpos extraos Presencia de sustancias raras (endgenas o exgenas): escape anastomtico ,sangre orina. etc.

PERITONITIS VAS DE INFECCIN

a) b) c)

Va Directa o Local contaminacin por: Ruptura de vscera hueca Ruptura de proceso sptico en cualq. Visc. Invasin a la serosa Va sangunea Va Linftica Contaminacin continua Translocacin Bacteriana (hipoxia de la pared intestinal y NPT P. Terciarias). Circulacin del Peritoneo

CLASIFICACION PERITONITIS

POR SU LOCALIZACIN o EXTENSIN: Localizadas-Focalizadas y Generalizadas o Difusas (+ 3 espacios). POR EL AGENTE CAUSAL: Spticas Aspticas - Mixtas POR EL INICIO DE ACCION DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN: Primarias - Secundarias - Terciarias POR SU CURSO O EVOLUCIN: Agudas y Crnicas

PERITONITIS PRIMARIA

La peritonitis primaria es poco frecuente (1-2%) y se presenta tanto en adultos como en nios y sus cultivos son generalmente MONOBACTERIANOS es decir a un solo microorganismos. Adultos peritonitis bacteriana espontnea (PBE); en pacientes con cirrosis heptica y que presentan ascitis y mas raramente se han descrito casos en pacientes con insuficiencia cardiaca, linfedema, ascitis metastsica, nefropata lpica o sin ninguna enfermedad de base. En los cirrticos son causadas por enterobacterias particularmente E. coli. Otras menos frecuentes son: K. pneumonaie, S. pneumoaie y los enterococos. Menos del 5% se deben a anaerobios.

PERITONITIS PRIMARIA

Debidas a dilisis peritoneal ambulatoria ocasionada por los grmenes Gram Positivos o microorganismos de la piel tipo S. epidermidis, corinebacterias, S. aureus y ms raramente enterobacterias, P. aeruginosa u hongos. Otras son por tuberculosis, o en mujeres por gonococo o chlamydias.

PERITONITIS PRIMARIA

Peritonitis espontnea de la infancia ha disminuido en los ltimos aos por el uso generalizado de antibiticos pero tenemos una generalmente ocasionada por el estreptococo hemoltico y el neumococo cuyo foco primario puede ser una otitis; tambin por S. pneumonaie, estreptococo del grupo A y ms raramente enterobacterias y estafilococos. Se ha descrito en infantes con sndrome nefrtico y lupus

Peritonitis Secundaria

Aproximadamente el 80% de los casos se originan en una gran variedad de procesos necrticos del tracto gastrointestinal y de otros rganos intraabdominales y de estos el 10 al 20 % se derivan de cirugas abdominales o Peritonitis post-operatorias. Su etiologa pueden ser:

PERITONITIS SECUNDARIA

a) Inflamatorias: Apendicitis, salpingitis, colecistitis, etc. b) Mecnicas: Hernias internas o externas con estrangulacin c) Vasculares: Isquemia Mesentrica, etc. d) Neoplsica: Con Obstruccin y Perforacin e) Traumticas: Tanto Abiertos como Cerrados. e) Postoperatoria: Por Dehiscencias, Fstulas, Abscesos, etc. Tambin por la presencia de cuerpos extraos, qumicos irritantes sustancias extraas (endgenas u exgenos) como talco, bilis, orina, escape anastmotico, etc.

Peritonitis Secundaria

En relacin a su Bacteriologa desde el trabajo realizado en ratas por el Doctor Barren y publicado en 1982 se acepta el componente bimodal de la infeccin intraabdominal POLIMICROBIANA BIFASICA; existe un sinergismo de la flora mixta del tracto intestinal o de los anexos, como son los organismos gram negativos Aerbicos como

Escherichia coli, Klebsiella y Proteus y otros como Strepcococos fecalis, Pseudomona aureoginosa, Estafilococo y con ellos grmenes anaerobios especialmente Bacteroides fragilis, Clostridium y Estreptococus.

Peritonitis Terciarias

Sndrome clnico que se desarrolla cuando el equilibrio entre la intervencin teraputica y la respuesta inmune del paciente se rompe. Estos pacientes empeoran y estn caracterizadas por un cuadro clnico sin un foco infeccioso evidente en ninguno de los estudios que se les solicita y presentan manifestaciones generales de fiebre, leucocitosis elevada, estado cardiovascular hiperdinmico, estado hipermetablico y desarrollo de progresiva disfuncin de rganos lo que determina una muy alta mortalidad.

Peritonitis Terciaria

Estos pacientes generalmente estn crticamente enfermos y por lo tanto en unidades de cuidados intensivos y han sido sometidos a una o varias laparotomas que reciben antibiticos de forma prolongada lo que altera su flora indgena, sufren una prolongada ausencia de alimentacin enteral, con sus consecuencias digestivas metablicas y sistmicas. Los cultivos a menudo son negativos o se aslan patgenos con poca capacidad invasiva Estafilococo coagulasa negativo, enterococos, Candida sp (hongos), menos frecuentes Pseudomona Aeruginosa y enterobacterias Gram negativas, Klebsiella.

P. POR SU ORIGEN

Fisiopatologa de la Peritonitis
La respuesta a la agresin peritoneal tomando como base la PERITONITIS SECUNDARIA se genera con base a tres mecanismos: a) Absorcin de las bacterias que por va linftica son canalizadas hacia el sistema reticuloendotelial (SER) por la excursin diafragmtica b) Activacin del sistema inmunolgico tanto en su componente Celular (PMN, macrfagos) como Humoral (ANTICUERPO Y COMPLEMENTO) c) Limitacin y focalizacin de la infeccin.

Papel de las clulas Mesioteliales

PAPEL DE LOS GRANULOCITOS Y MACROFAGOS

A) La lesin de las clulas mesoteliales activa el complemento inicindose de esta manera un efecto de quimiotaxis y liberacin de opsoninas; esto determina gracias al aumento de la permeabilidad del endotelio vascular la llegada de granulocitos y el inicio de la fagocitosis bacteriana. B) La interaccin de los fagocitos y las defensas del husped actuando contra la proliferacin bacteriana puede tomar tres vas: 1.- DIFUSION DEL CUADRO DE PERITONITIS Y

ESTABLECIMIENTO DEL CUADRO DE SEPSIS ABDOMINAL 2.- RESOLUCION DE LA PERITONITIS 3.- LIMITACION Y FOCALIZACION DE LA INFECCION

DIAGRAMA RESPUESTA PERITONEAL Infecc.

PERITONITIS
La intensidad y curso clnico dependen de: 1)Magnitud de la agresin, determinada por: tamao y localizacin de la brecha visceral, tiempo de permanencia abierta y grado de contaminacin de material extravasado. 2) Eficacia de la respuesta agresiva del organismo (Competencia inmunolgica) Presentando diferentes posibilidades evolutivas: A) Resolucin B) Focalizacin (flemn-plastrn) C) Difusin PD

PERITONITIS
La diseminacin intraperitoneal depende de factores fsicos: a) Lugar de origen y velocidad con que ocurre la contaminacin b) Barrera mesentricas y recesos peritoneales c) Gravedad d) Presin abdominal e) Posicin del cuerpo Circulacin Intraperitoneal : CAVIDAD VIRTUAL INTERCONECTADA

RESPUESTA PRIMARIA
Respuesta a nivel de la menbrana peritoneal Respuesta IntestinalIli o Paraltico Aumento de la PIA >20 mmHg Sind Compartament Hipovolemia Trasudado y Secuestro (68lt/ 24 HS) Prdida Na Sec. HAD y aldosterona Quemadura Interna

PATRON DE RPTA. SEC. (Fallas a dif. Niveles del organismo)

RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA Resp. EndocrinaPlido,sudoroso y taquicrdico.

Resp. Cardica Dism. Retorno Venoso y PVC(Secuestro de liquid.)Dism. Gasto CardicoDism. Nutrientes y Oxgeno (Toxemia) Dao en el Miocardio y alteracin en la contraccin cardiaca.

PATRON DE REPTA. SECUNDARIA

Respta. RespiratoriaHiperventilacin con disminucin de la oxigenacin Hipoxemia- Pulmn de Shock- IRA Respta. Renal Disminuye la filtracin Glomerular y se produce Acidosis. Respta. Metablica Alt. metabolismo de H. de C, grasas y protenas Metabolismo Aerbico Anaerbico Aumento de Ac. Lctico. SEPSIS SIRS DMO- SHOCK MUERTE.

DIAGNOSTICO DE PERITONITIS
El DX debe ser precoz .Debe contar con tres elementos fundamentales: 1)El dolor abdominal que se acenta al movimiento. 2)Contractura muscular: Signos Peritoneales 3)Sntomas y signos de repercusin Txica Infecciosa. Otros sntomas : Nuseas, vmitos, anorexia, fiebre, etc. Aumento de la sensibilidad o distensin abdominal. Lquido intra-abdominal La H.C. exhaustiva, Explorac. Clnic. minuciosa, completa y REPETIDA. Exs. complementarios y proced. diagnsticos los ms indicados y necesarios.

Sintomatologa DOS SITUACIONES DX

PACIENTE NO INTERVENIDO Reconocer causa de ab.agudo quirrgico Sintomatolga de acuerdo al diagnstico etiologico. PACIENTE INTERVENIDO QX.

Tener en cuenta la enf. que motivo la 1ra. Intervencin Signos clnicos de alarma:
fiebre persistente, taquicardia, leo paraltico prolongado, ictericia, hipotensin inexplicable, transtorno del sensorio.

SIGNOS FISICOS

A) Apariencia General y Funciones Vitales B) Signos de Shock-Sepsis Intrabdominal C) Examen del Abdomen lo ms importante para el diagnstico (inspeccin- auscultacin- palpacin y percusin)SENSIBILIDAD Contractura abdominal o defensa muscular involuntaria Vientre en Tablarigidez. Distensin abdominal / Ausencia de peristaltismo Signo de Blumberg o de Rebote POSITIVO Abdomen vencido OTROS signos: Fiebre, Ictericia,etc.

SIGNOS PERITONEALES

Intensidad depender del tipo de la sustancia que irrite (> a <): Lquido pancreatco Lquido intestinal Sangre Bilis Orina

Estudios de Apoyo Diagnstico

Radiologa: Ileo adnamico Colecciones Edema de las asas Prdida de la sombra del psoas o preperitoneales Neumoperitoneo

Estudios de Apoyo Diagnsticco

Ecografa Tomografa sensb. 96% RMN Colecciones Abscesos intraperitoneales

Mtodos de Apoyo Diagnstico

Puncin Abdominal: DX de SIA Mas de 10,000 leucocitos/ml Mas de 1 g/dl de protenas Glucosa <50 mg/dl LDL > a la srica Cultivos positivos Monitoreo de la PIA (O 12 mmHg)

TRATAMIENTO PERITONITIS
Multidisciplinario P. PRIMARIA Y TERCIARIAS: T. MDICO P. SECUNDARIAS : T. QUIRURGICO 1) Correccin quirrgica de la patologa desencadenante - Ciruga depurada Ciruga temprana No inmediata 2 ) Tratamiento de Soporte: Corregir Inestabilidad Hemod. Y Trans. Metablicos. 3) Antibioticoterapia La clave del tratamiento PREVENCION

ANTIBIOTICOTERAPIA

PROPOSITOS: Controlar la bacteremia y los focos residuales metastsicos de infeccin, controlar complicaciones despus de la contaminacin bacteriana y prevenir diseminacin local de la infeccin. SELECCIN DEL ANTIBIOTICO: Debe iniciarse apenas se tenga la sospecha de infeccin intrabdominal. Nunca reemplazar a la ciruga adecuada.

TTO ANTIB P.PRIMARIA

Tipo
PBE del cirrtico Infancia Tuberculosa

Primera eleccin
Cefotaxima o Ceftriaxona Cefotaxima o Ceftriaxona Isoniacida + Rifampicina + Pirazinamida Ceftriaxona Doxiciclina Vancomicina o Teicoplanina +/Ceftazidima

Alternativas
Amoxicilina/ac. clavulnico Ciprofloxacina Penicilina Vancomicina

Gonoccica Chlamydias Asociada a la dilisis peritoneal Etiologas menos frecuentes: - Candida sp - Enterococo - P. aeruginosa - S.aureus

Ciprofloxacina Ciprofloxacina Tratamiento por va intraperitoneal

Fluconazol Ampicilina +/- gentamicina Ceftazidima o cefepime +/- aminoglucsido Cloxacilina +/- Gentamicina

Anfotericina B Piperacilina Carbapenem +/aminoglucxido Vancomicina

ANTIBIOTICOTERAPIA PERITONITIS 2 Y 3
ANTIMICROBIANOS RECOMENDADOS:

TERAPIA COMBINADA:Anaereobicidad (Cloramfenicol-Clindamicina-Metronidazol) + Aminoglicsido(Gentamicina-Amikacina) Anaereobicidad +Cefalosporina 3er. Gen. Metronidazol + (Cipro-Plefox) Fluoro Quinolonas Clindamicina + Aztreonan

ANTIBIOTICOTERAPIA P 2DA. Y 3RIA.

MONOTERAPIA: Cefoxitina Ampicilina Sulbactam (Unasyn) Cefoperazona Sulbactam (Sulperazon) Imipinen /Cilastatina - Meropenem (Carbapenems) P. TERCIARIA Piperacilina/Tazobactam. P. TERCIAR.

TTO ANTIB P. SEC. Y TERCIARIAS

Tipo
Secundaria Extrahospitalaria

Antibitico de primera eleccin (Graves)

Cefotaxima o Ceftriaxona + Metronidazol Aztreonam + Cefalosporina 3era y/o Clindamicina

Alternativas
Clindamicina + Gentamicina o Amikacina Cefoxitina +/- Gentamicina o Ciprofloxacina + Metronidazol o clindamicina Ampicilina Sulbactam Cefoperazona- Sulbactam Imipenem o Meropenem

Secundaria Intrahospitalaria (1) Terciaria (2)

Piperazilina-tazobactam Ticarcilina - Clavulanato Imipenem o Meropenem + Vancomicina o Teicoplanina +/Fluconazol( (3)

Ceftazidima + Metronidazol + Vancomicina +/(5) Anfotericina B

(4)

REGIMENES ANTIBIOTICOS

Fuentes: Cochrane (CENTRAL, SR-COLOCA), MEDLINE, EMBASE- Enero 2005 Estudios clnicos randomizados y quasirandomizados, controlados 40 estudios con 5094 pacientes. 16 antibiticos

No se pueden realizar recomendaciones especficas para el tratamiento antibitico de primera lnea de la peritonitis secundaria de origen gastrointestinal en adultos, dado que todos los regmenes mostraron eficacia equvoca. Otros factores, tales como guas y preferencias locales, facilidad de administracin, costos y disponibilidad deben, por tanto, ser tomados en consideracin al decidir el rgimen antibitico de eleccin. Futuros estudios deben apuntar a estratificar los pacientes y realizar anlisis de intencin-de-tratar para permitir una mejor validacin externa. A pesar del potencial alto perfil de toxicidad de los regmenes que usan aminoglucsidos, esto no fue

MEDIDAS QUIRURGICAS ESPECIFICAS

CX Convencional y Laparscopica: Control y Eliminacin del foco sptico o fuente de infeccin por reparacin, suturas, reseccin, derivacin, exteriorizacin, ostomas o drenajes . Evacuar el inoculo bacteriano, pus y sust. Adyuvantes : debridamiento, lavado peritoneal intraoperatorio y drenajes . Tratar el Sindrome Compartamental abdominal. Prevenir y/o tratar la infeccin persistente o recurrente evitando la reacumulacin.

MODALIDADES QUIRURGICAS

Desbridamientos quirrgicos radicales de tejido necrtico (1905 Price y Torek en 1906) no agresivo por el sangrado Limpieza mecnica en las Localizadas y Lavados intraoperatorios (solucin salina No < 5 lt. Aspiracin) en las Difusas. Lavados peritoneales continuo postoperatorios (48 hs) Laparostoma o Abdomen Abierto (AA) Re-Laparatomia a Demanda (LD) Relaparatoma programada (RLP - abdomen abierto)

LAVADOS POST-OP

ABDOMEN ABIERTO

Abdomen abierto (AA) 1984 Borrez en Colombia Bolsa de Bogot de viaflex de los sueros: Tcnica utilizada en pacientes con sepsis Severa Intrabdominal as como Trauma abdominal que requieran de laparatoma abreviada (o de salvamento).

ABDOMEN ABIERTO

Schmith 1967 malla de marlex, Velcro, Zipper. Pancreatitis Necrotizantes, Complic. Post Quirrugicas Dehiscencias, fstulas, peritonitis terciarias, fascitis necrotizante, etc

Herida abierta

CRITERIOS DE REINTERVECION

Criterios de reintervencin abdominal Criterios mayores: Observacin de lquido intestinal bilioduodenal por drenajes o heridas Constatacin de pus abundante, lquido fibrino-fecaloideo, por drenajes o heridas. Evisceracin evidente. Criterios menores: Alteraciones del sensorio y/o conducta: somnolencia, obnubilacin, agitacin o intranquilidad. Fiebre > 38 C ms de una vez por da. Rubicundez a las 48 horas de operado, vasodilatacin sin fiebre, ctero y/o coluria. Polipnea 30 resp/min. Frecuencia cardiaca > 120 lat/min sin razones que la justifiquen como son la ansiedad, drogas inotrpicas y otras. leo paraltico prolongado (> 96 horas). Dolor espontneo y peritonismo. Presin intravesical > 25 mm Hg, seriada.

CRITERIOS DE REINTERVENCION

Otros criterios Criterios humorales Hemogasomtricos: Alcalosis respiratoria o mixta mantenida Hipoxemia, hipercapnia mantenida con relacin PO2/FiO2 > 200 Hematolgicos Anemia progresiva sin sangrado. Leucocitosis > 15 000, leucopenia o indicios de Coagulopata de consumo. Hemoqumicos Signos de hiperglicemia o de insulinoresistencia. Hipernatremia. hipercloremia o hiperosmolaridad. Elevacin de los azoados, enzimas hepticas, reduccin de la albmina srica, o uno de ellos Criterios imagenolgicos Rx de trax: neumoperitoneo persistente (despus de siete das). Elevacin de uno de los hemidiafragmas, derrame pleural persistente y/o signos de edema pulmonar de causa no cardiognica. Rx de abdomen: borramiento de la lnea del psoas, leo paraltico persistente o leo mecnico por posible coleccin. Ultrasonografa y TAC de abdomen: coleccin localizada, lquido libre en cavidad abdominal, denso, celular; signos inflamatorios viscerales, (colecistitis alitisica, pancreatitis, entre otros). Criterios de DMO o FMO Presencia de signos de disfuncin o falla mantenida de dos o ms rganos o sistemas no relacionados con el foco inicial

DECISIN DE CRITERIOS DE UNA NUEVA INTERVENCIN

Decisin de criterios de nueva reintervencin

Relaparotoma inmediata

Con un criterio mayor. Con cuatro criterios clnicos menores.

Revaloracin a las 24 horas

Con dos criterios clnicos menores y dos criterios humorales o imagenolgicos. Con dos criterios clnicos menores y un criterio humoral o imagenolgico. Con un criterio clnico menor y dos criterios humorales o imagenolgicos. Relaparotoma programada. Tcnica de abdomen abierto con o sin ziper o malla tipo Marlex. Tcnica endoscpica (toillette peritoneal por la va endoscpica).

Con tres criterios clnicos menores y uno humoral o imagenolgico.

Procedimientos relaparotomizadores

Criterios de traslado de la Unidad Signos persistentes de impregnacin sptica de rganos y sistemas, o uno de ellos. Cuando no existan criterios de relaparotoma programada. Cuando hayan signos evidentes de estabilidad hemodinmica y adecuada distribucin clnica, imagenolgica y humoral.

Errores mas frecuentes del Tto. quirrgico

Retardo de la intervencin o de las reintervenciones quirrgicas Mala seleccin o realizacin de la tcnica quirrgica y ocurrencia de lesiones iatrognicas advertidas y/o inadvertidas Intentar re-suturar y no exteriorizar el intestino o planificar una 2da. Exploracin. Mltiples intervenciones sin apoyo nutricional adecuado. Dejar foco sptico abandonado a su evolucin natural que puedo haber sido extirpado.

COLOCACIN DE DRENAJES
Cundo hay un absc. localizado o se trata de patologa perforada con coleccin circundante (Absc. Apendicular,Heptico, Subfrnico,etc). Cundo no se pueda extirpar una viscera necrtica completamente En sutura y cierre no parezca ser seguro En lecho friable o seminecrtico luego de extirpacin de viscera inflamada. Siempre en sitios de declive y fondos de saco

DREN PENROSE Y KHER

DREN TUBULAR

PERITONITIS MEDIDAS DE SOSTEN

Intubacin nasogstrica y vesical Aspiracin contenido abdominal (aire-liqs) Restitucin de Volmenes del Liqs. Extracelular secuestrado con Va C. y PVC Correccin deficiencias. Electrolitos sricos Transfusiones anomalas sangunea Alimentacin con sustancias asimilables (vitC, NPT,enteral, alta absorcin,etc. ) Enteral precoz Mantener adecuado aporte de oxgeno

MEDIDAS POSTQUIRURGICAS

Bsico mantenerEstado Nutricional y Equilibrio Hidroelectroltico

Posicin Semisentada (Fowler) Evitar Abscesos Subfrnicos Movilizacin y Deambulacin Temprana Tratamiento Ilio-postoperatorio Continuar Tratamiento Antibiotico Enrgico AlertaDxTemprano de Complicaciones Manejo Multidisciplinario (S. Sptico) UCI

COMPLICACIONES PERITONITIS
AGUDAS: Insuficiencia Respiratoria, Renal, Heptica, Pilefleblitis, Shock Sptico, DMO, infeccin de H.O. (+FREC.), Abscesos de Pared, Fasceitis Necrotizante, Seromas, Hematomas, Evisceraciones. TARDIAS: Formacin de Abscesos Intrabdominales Subfrnico o Subdiafragmticos (25%) Subhepticos , Espacio de Morrison (25%) Fondo de saco de Douglas o Rectovesical o Pelviano (9%) Inframesoclicos Interasas (3%) En parietoclicos derecho e izquierdo (8%) En fosas ilacas derecha o izquierda Obstrucciones Intestinales Mecnica Bridas (estrangulacin) Adherencias (obst. Mecnica simple) Primera causa de Obstruccin Intestinal

INDICES PRONOSTICOS

Edad mayor de 70 aos Puntuacin APACHE II mayor de 17 DMO (> 3) Hipoalbuminemia Peritonitis de origen colnico Indice de Mannheim (max. 47) >26 severa > 29 50%mortalidad

Causa de peritonitis Edad y condiciones especiales (comorbilidades), microorg. responsable Estado Inmunolgico y resistencia del huesped Prontitud de establecimiento TTO Efectividad del Tratamiento y Complicaciones

MORTALIDAD PERITONITIS

P. PRIMARIAS: Cirrticos menos del 30 %, pero con recurrencia 70% en el primer ao. P. SECUNDARIAS :Mortalidad ms altaPost-Quirrgicas (50-60%). Peritonitis Colnicas (20-35%) Peritonitis por Perforacin Duodenal (10%) Peritonitis Apendicitis Aguda Perforadas(15%). Peritonitis Biliares (Colangitis 30-50%) Peritonitis por Pncreas: 40%

PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE

PREVENCION:

FISTULAS DMO POR PERSISTENCIA DE SIA DMO SIN SIA Sangramiento digestivo alto o intrabdominal
PROFILAXIS QUIRURGICA EN CIRUGIA POTENCIALEMEN CONTAMINADA, SUCIA O CONTAMINADA HAN REDUCIDO LAS TASAS DE INFECCION POSTOPERATORIA CEFAZOLINA CX GASTRODUODENAL Y BILIAR CEFOXITINA O CEFAZOLINA + METRONIDAZOL CX COLORECTAL

FISTULAS - DEHISCENCIAS

GRACIAS